KUESIONER

Hari/Tanggal

A. Data Responden
1. Nama
:
2. Umur
: .....................................................................tahun
3. Pendidikan terakhir

:
a. SD
b. SMP
c. SMA ke atas

3. Pekerjaan

a.
b.
c.
d.

4.Penghasilan

a. < Rp. 1.000.000,b. < Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,c. > Rp. 2.000.000,-

B.

Ibu rumah tangga

Petani
Karyawan swasta
Lain-lain (sebutkan)

Data Balita
1.
2.
3.
4.

Umur balita
Jenis Kelamin
Berat badan balita
Tinggi badan balita

:.................................tahun
:
:.................................kg
:.................................cm

C.Data Pengetahuan Ibu

1. Apakah ibu mengetahui gizi seimbang?
a. Ya
b. Tidak
2. Yang dimaksud gizi seimbang adalah makanan yang mengandung zat tenaga,
pembangun, dan pengatur
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
3. Menurut ibu, makanan apa yang tepat diberikan oleh balita usia 1-5 tahun?
a. ASI
b. Nasi tim/ bubur
c. Makanan ringan
d. Lainnya (sebutkan)
4. Anak balita perlu diberikan makanan beraneka ragam sesuai pedoman gizi seimbang
agar tercukupi kebutuhan gizinya
a. Benar
b. Salah

c. Tidak tahu
5. Disamping makan 3 kali sehari, anak balita diatas 9 bulan perlu diberikan makanan
selingan/ snack
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
6. Manfaat KMS adalah untuk mengetahui pertumbuhan balita
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
7. Cara memperbaiki nafsu makan anak balita adalah dengan mengganti-ganti hidangan
anak balita
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
8. Tujuan pemberian makanan pada anak balita adalah agar kenyang dan dapat tidur
nyenyak
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
9. Bila anak balita diberikan telur akan menyebabkan bisul
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
10. Telur dan tempe merupakan makanan sumber zat pembangun
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
11. Buah-buahan tidak baik untuk anak balita karena dapat menyebabkan diare
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
12. Dalam pengolahan makanan anak balita perlu memakai garam beryodium
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
13. Cara memasak sayur yang baik untuk balita adalah merebus makanan sampai lembek
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
14. Buah-buahan dapat juga diberikan pada anak balita sebagai makanan selingan/snack
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

15. Makanan yang bervariasi baik untuk pertumbuhan anak balita

a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
16. Manfaat KMS adalah untuk mengetahui pertumbuhan balita
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
17. Balita gizi buruk bila berat badannya pada KMS dibawah garis merah
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
18. Sebaiknya anak balita ditimbang sebulan sekali di posyandu untuk mengetahui
pertumbuhannya
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
19. Bila berat badan anak berada dibawah garis merah artinya anak balita gizinya baik
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
20. Jika berat badan anak balita bulan ini naik dibandingkan bulan lalu berarti
pertumbuhan anak balita baik
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
21. Pertumbuhan anak balita terhambat karena faktor keturunan
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
22. Penyebab anak balita kekurangan gizi adalah karena kurang minum susu formula /
susu buatan
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
D. Data Sikap Ibu
1. Saya akan memberikan ASI saja pada balita saya sejak baru lahir sampai umur 6
bulan
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
2. Saya perlu mengetahui jenis sumber makanan yang diperlukan anak balita
a. Setuju sekali

b.
c.
d.
e.

Setuju
Ragu-ragu
Tidak setuju
Sangat tidak setuju

3. Seorang ibu berkewajiban mengetahui kebutuhan makanan anak sesuai umur dan
perkembangannya
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
4. Menurut pendapat saya, anak balita perlu diberi aneka ragam makanan agar gizinya
tercukupi
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
5. Sebelum menyuapi anak balita, saya akan selalu mencuci tangan dengan sabun
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju

6. Saya akan selalu mengontrol makanan anak balita walaupun yang memberikan orang
lain/ pengasuh
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
7. Menurut saya, dalam memberikan makanan kepada anak balita adalah yang penting
anak kenyang
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
8. Saya harus menimbang anak balita ke posyandu setiap bulan agar bisa mengetahui
pertumbuhannya
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju

e. Sangat tidak setuju

9. Saya akan konsultasikan kepada petugas kesehatan jika berat badan balita turun
dibandingkan bulan lalu dan berada pada pita merah
a. Setuju sekali
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
E. Data Perilaku ibu
1. Apakah ibu menyiapkan sendiri makanan untuk anak balitanya?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
2. Apakah ibu mengetahui komposisi zt gizi dalam makanan anak balitanya?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
3. Sebelum menyuapi anak / memberikan ASI kepada anak apakah ibu mencuci tangan
dengan sabun?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
4. Apakah ibu mempraktekan makanan yang sesuai selera anaknya?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika iya, berapa frekuensi waktu ibu mempraktekan makanan yang sesuai selera
balitanya?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
6. Dalam memberikan makanan pokok balita, apakah ibu yang menyuapi sendiri?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika iya, berapa frekuensi waktu ibu menyuapi balita sendiri?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
8. Apakah makanan balita bervariasi dari pagi hingga sore?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah

9. Apakah ibu memberikan makanan supermi / nasi dan kerupuk tanpa lauk seperti
tempe atau telur dan sayuran untuk makanan pokok balitanya?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
10. Selain diberikan makanan pokok apakah anak balita juga diberi makanan tambahan
lain, misalnya kacang hijau, kue, dan sebagainya?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
11. Apakah setiap hari anak diberi buah?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
12. Apakah setiap hari anak diberi susu (ASI / PASI) ?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
13. Makanan yang diberikan untuk balita apakah mengandung bumbu yang merangsang
dan digoreng?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
14. Bila mencuci beras, apakah ibu mencuci beras sampai jernih?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
15. Apakah ibu sering memasak dengan cara sayuran dipotong-potong dahulu baru
dimasak sampai lembek?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
16. Berapa bulan sekali ibu menimbang balitanya ke posyandu?
a. Selalu (bila setiap bulan)
b. Sering (bila lebih dari 3 kali dalam sebulan)
c. Kadang-kadang ( bila kurang dari 2 kali dalam sebulan)
d. Tidak pernah
17. Ibu berkonsultasi dengan bidan desa atau dokter atau ke puskesmas bila berat badan
balita turun dibandingkan bulan lalu?
a. Sering

b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
18. Apakah ibu berkonsultasi ke puskesmas atau bidan desa bila anaknya sakit?
a. Sering
b. Selalu
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah