Definisi Leukemia

Istilah leukemia pertama kali dijelaskan oleh Virchow sebagai darah putih
pada tahun 1874, adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi
dan
proliferasi sel induk hematopoetik.
18
Leukemia adalah suatu keganasan yang berasal dari perubahan genetik pada
satu atau banyak sel di sumsum tulang. Pertumbuhan dari sel yang normal akan
tertekan

pada

waktu

sel

leukemia

bertambah

banyak

sehingga

akan

menimbulkan
gejala klinis.
19
Keganasan hematologik ini adalah akibat dari proses neoplastik yang
disertai gangguan diferensiasi pada berbagai tingkatan sel induk hematopoetik
sehingga terjadi ekspansi progresif kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum
tulang, kemudian sel leukemia beredar secara sistemik.
20
Leukemia adalah proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai
bentuk leukosit yang lain daripada normal dengan jumlah yang berlebihan,
21
dapat
menyebabkan kegagalan sumsum tulang dan sel darah putih sirkulasinya
meninggi

Leukemia Limfositik Akut

Gejala klinis LLA sangat bervariasi. Umumnya menggambarkan kegagalan
sumsum tulang. Gejala klinis berhubungan dengan anemia (mudah lelah, letargi,

pusing, sesak, nyeri dada), infeksi dan perdarahan. Selain itu juga ditemukan
Universitas Sumatera Utara

Page 18
anoreksi, nyeri tulang dan sendi, hipermetabolisme.
21
Nyeri tulang bisa dijumpai
terutama pada sternum, tibia dan femur.
3

Apakah Leukemia Limfositik Kronis?

Leukemia Limfositik Kronis adalah kanker darah yang ditandai dengan kanker
dari limfosit yang menyebabkan tingginya kadar limfosit abnormal di dalam
darah akibat produksi yang berlebihan oleh sumsum tulang. Terdapat tiga jenis
limfosit: Limfosit B, limfosit T dan sel Natural Killer. Ketiga tipe ini merupakan
bagian dari sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi dan melindungi
tubuh. Ketika terdapat terlalu banyak ketiga macam sel ini di dalam darah,
mereka melebihi sel-sel darah lain dan dapat terakumulasi di dalam sumsum
tulang, limpa dan kelenjar getah bening. Limfosit abnormal ini, dikenal juga
sebagai sel leukemik, tidak dapat melawan infeksi dengan baik. CLL adalah tipe
leukemia nomor dua tersering dan terjadi lebih sering pada orang-orang yang
berusia lebih dari 65 tahun. Kondisi ini memburuk secara perlahan setelah
beberapa tahun dan penderita CLL dapat tidak bergejala pada awalnya. Seiring
dengan perburukan kanker, gejala, seperti rasa lemah, demam, keringat di
malam hari, kehilangan berat badan yang tidak diharapkan dan pelebaran
kelenjar getah bening, terjadi secara bertahap setela melalui kurun waktu
tertentu. Pada penderita CLL juga dapat terjadi infeksi berulang, terutama pada
saluran

pernafasan,

akibatnya

melemahnya

sistem

kekebalan

tubuh.

Penanganan CLL tergantung dari stadium kanker. Pada stadium dini tidak
memerlukan penanganan apapun kecuali pengawasan secara baik oleh dokter.
Seiring dengan perburukan kanker ke stadium pertengahan, penanganan, seperti

kemoterapi atau transplantasi sumsum tulang, dapat membantu mengendalikan

kondisi ini.

Etiologi

Penyebab

LLK

abnormalitas

belum

diketahui.

kromosom,

onkogen,

Kemungkinan
dan

yang

retrovirus

berperan

(RNA

tumour

adalah
virus).

Penelitian awal menunjukkan keterlibatan gen bcl-1 dan bcl-2 pada 5-15%
pasien, sedangkan gen bcl-3 hanya kadang-kadang terlibat. Protoonkogen lcr
dan c-fgr, yang menkode protein kinase tirosin diekspresikan pada limfosit yang
terkena LLK tetapi tidak pada sel B murni yang normal. Saat ini pada pasien LLK
didapatkan delesi homozigot dan region genom telomerik gen retinoblastoma
tipe-1 d13s25. Hal ini menunjukkan bahwa adanya gen suppressor tumor baru
terlibat dalam LLK.
Patogenesis

Sel B darah tepi normal adalah subpopulasi limfosit B CD5+ matur (sama dengan
sel B-1a) yang terdapat pada zona mantel limfonodi dan dalam jumlah kecil di
darah. Sel B LLK mengekpresikan immunoglobulin membrane permukaan yang
umumnya rendah kadarnya, kebanyakan IgM, IgD dibandingkan sel B darah tepi
normal, dan single light chain (kappa dan lambda). Juga mengekspresi antigen T
CD5, antigen HLA-DR dan antigen B (CD19 dan CD20) mempunyai reseptor
untuk

sel

darah

tikus,

dan

menghasilkan

autoantibodi

polireaktif.

Ekpresi gen VH dan VL terbatas pada sel-sel tersebut. Berdasarkan karakteristik

tersebut, LLK kemungkinan merupakan suatu proses bertahap, dimulai dengan
ekspansi poliklonal yang ditimbulkan oleh antigen terhadap limfosit B CD5+ yang
dibawah pengaruh agen mutasi pada akhirnya ditransformasi menjadi proliferasi
monoklonal. Limfosit B CD5+ neoplastik mengumpul akibat hambatan apoptosis
(kematian

sel

terprogram).

Meskipun gen bcl-2 jarang mengalami translokasi , tetapi terus menerus

diekspresikan secara berlebihan, yang mengakibatkan bertambah panjangnya
kelangsungan hidup sel LLK. Selain itu sitokin terlibat dalam pengaturan
pertumbuhan dan sel-sel tersebut. Pada LLK, TNF alfa dan IL-10 berperan
sebagai growth factor. Dalam perjalanan penyakit, ekspresi berlebihan CD38,
onko gen c-myc, delesi gen RB-1, dan mutasi gen supresor tumor p53 juga
terjadi.

Sekitar 55% pasien LLK mempunyai abnormalitas sitogenik, khususnya trisomi

12, kelainan kromosom 13 pada lajur q14 (lokasi gen supresor RB-1), 14q+,
delesi kromosom 6 dan kromosom 11. Hal ini baik dideteksi melalui fluoresensi in
situ, hibridisasi dibandingkan analisis sitogenik konvensional. Belum jelas makna
kelainan

tersebut

pada

tingkat

molekuler.

Kelainan kariotipik bertambah pada LLK stadium lanjut dan menunjukkan

abnormalitas yang didapat. Evolusi kariotipik umumnya berhubungan dengan
perjalanan penyakit, terjadi pada 15-40% pasien LLK

ETIOLOGI
Penyebab penyakit tidak diketahui secara pasti. Sama seperti tipe leukemia yang
lainnya, leukemia berasal dari mutasi yang terjadi pada spesifik protein yang
disebut juga dengan gen yang mengkontrol perkembangan dan pertumbuhan
dari sel darah. Akibatnya sel berkembang dan bertumbuh tidak terkontrol.

LEUKEMIA

LIMFOBLASTIK

KRONIK

Leukemia limfoblastik leukemia (LLK) adalah gangguan pada monoklonal yang

dikarakteristikkan dengan adanya proliferasi limfosit B meskipun proliferasi dari
limfosit T terjadi tetapi sangat jarang. Pada leukemia ini limfosit diproduksi tetapi
tidak berfungsi, dan berakumulasi di dalam darah, sumsum tulang dan jaringan
limfa. Setiap individu berbeda dalam jumlah akumulasi. Biasanya leukemia ini
banyak terjadi di negara-negara eropa. Jenis lainnya yang dapat dimasukkan ke
dalam kategori LLK adalah sindroma sezary (merupakan fusi leukemia dari

mikosis fungoides) dan leukemia sel berambut (menghasilkan sejumlah besar sel
darah putih yang memiliki tonjolan khas seperti rambut bila dilihat dibawah
mikroskop).
GAMBARAN

KLINIS

Leukemia limfoblastik kronik mempunyai bermacam-macam jenis. Banyak pasien

yang tidak menunjukkan gejala menderita LLK. Gambaran klinis diantaranya letih
lesu, infeksi, hilangnya berat badan, keringat malam, limfadenopati dan
hepatosplenomegali. Gambaran klinis yang lain diantaranya adalah Infeksi,
fatigue, limfadenopati (80%), hepatomegali/splenomegali (50%). LLK biasanya
dimulai dengan limfositosis diikuti dengan limfadenopati dan kegagalan pada
sumsum tulang, 10% adanya Coomb test. Adanya limfositosis adalah merupakan
ciri khas dari LLK. Biasanya 75% hingga 98% sel yang beredar didalam darah
adalah limfosit. Jumlah limfosit lebih dari 5000/mm3. Bentuk dari limfosit
biasanya kecil dan sudah dewasa. Jumlah sel darah putih meningkat lebih dari
20.000/mm3. Sedangkan jumlah hematokrit dan trombosit biasanya normal.
Lebih dari 30% limfosit menginfiltrasi sumsum tulang.

LEUKIMIA LIMFOSIT KRONIS

PEMBAHASAN
A.

Pengertian

Leukimia limfosit kronik merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50

70 tahun. Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala. Penyakit baru
terdiagnosa saat pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit. . Leukemia
tergolong kronis bila ditemukan ekspansi dan akumulasi dari sel tua dan sel
muda (Tejawinata, 1996).
Leukemia Limfositik Kronik (LLK) ditandai dengan adanya sejumlah besar limfosit
(salah satu jenis sel darah putih) matang yang bersifat ganas dan pembesaran
kelenjar getah bening.
Leukemia limfositik kronis (LLK) adalah jenis kanker darah dan sumsum tulang
jaringan kenyal di dalam tulang tempat sel darah dibuat. Pengertian Kronis

dalam leukemia limfositik kronis berasal dari kenyataan bahwa biasanya

berkembang lebih lambat dibandingkan dengan jenis leukemia lainnya . Istilah
limfositik pada leukemia limfositik kronis berasal dari sel-sel yang terkena
penyakit sekelompok sel darah putih yang disebut limfosit, yang membantu
memerangi infeksi tubuh Anda.

B.

Etiologi

Penyebab LLA sampai sekarang belum jelas, namun kemungkinan besar karena
virus (virus onkogenik).
Faktor lain yang berperan antara lain:
1.

Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol,

arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri).

2.

Faktor endogen seperti ras

3.

Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang

dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur).

Faktor predisposisi:
1.

Faktor genetik: virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur

gen (T cell leukimia-lymphoma virus/HTLV)

2.

Radiasi ionisasi: lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker sebelumnya

3.

Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon,

dan agen anti neoplastik.

4.

Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol

5.

Faktor herediter misalnya pada kembar satu telur

6.

Kelainan kromosom

Jika penyebab leukimia disebabkan oleh virus, virus tersebut akan mudah masuk
ke dalam tubuh manusia jika struktur antigen virus tersebut sesuai dengan
struktur antigen manusia. Struktur antigen manusia terbentuk oleh struktur
antigen dari berbagai alat tubuh terutama kulit dan selaput lendir yang terletak
di permukaan tubuh(antigen jaringan). Oleh WHO, antigen jaringan ditetapkan

dengan istilah HL-A (human leucocyte locus A). Sistem HL-A individu ini
diturunkan menurut hukum genetika sehingga peranan faktor ras dan keluarga
sebagai penyebab leukemia tidak dapat diabaikan.
C.

Patofisiologi

Leukemia merupakan proliferasi dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik
dan

biasanya

berakhir

fatal.

Leukemia

dikatakan

penyakit

darah

yang

disebabkan karena terjadinya kerusakan pada pabrik pembuat sel darah yaitu
sumsum tulang. Penyakit ini sering disebut kanker darah. Keadaan yang
sebenarnya sumsum tulang bekerja aktif membuat sel-sel darah tetapi yang
dihasilkan

adalah

sel

darah

yang

tidak

normal

dan

sel

ini

mendesak

pertumbuhan sel darah normal.

Terdapat dua mis-konsepsi yang harus diluruskan mengenai leukemia, yaitu:
1.

Leukemia merupakan overproduksi dari sel darah putih, tetapi sering

ditemukan pada leukemia akut bahwa jumlah leukosit rendah. Hal ini diakibatkan
karena produksi yang dihasilkan adalah sel yang immatur.
2.

Sel immatur tersebut tidak menyerang dan menghancurkan sel darah

normal atau jaringan vaskuler. Destruksi seluler diakibatkan proses infiltrasi dan
sebagai bagian dari konsekuensi kompetisi untuk mendapatkan elemen makanan
metabolik.
Ketika leukemia mempengaruhi limfosit atau sel limfoid, maka disebut leukemia
limfositik. Pada awalnya penambahan jumlah limfosit matang yang ganas terjadi
di kelenjar getah bening. Kemudian menyebar ke hati dan limpa, dan keduanya
mulai membesar.Masuknya limfosit ini ke dalam sumsum tulang akan menggeser
sel-sel yang normal, sehingga terjadi anemia dan penurunan jumlah sel darah
putih dan trombosit di dalam darah. Kadar dan aktivitas antibodi (protein untuk
melawan infeksi) juga berkurang. Sistem kekebalan yang biasanya melindungi
tubuh

terhadap

serangan

dari

luar,

seringkali

menghancurkan jaringan tubuh yang normal.

Page 1
1
Gangguan Ginjala Akut (GnGA)*
Dedi Rachmadi

menjadi

salah

arah

dan

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
/ RS Dr. Hasan Sadikin Bandung
Pendahuluan
Gangguan ginjal akut/ GnGA (Acute kidney injury/AKI) merupakan istilah
pengganti dari gagal
ginjal akut, didefinisikan sebagai penurunan mendadak dari fungsi ginjal (laju
filtrasi glomerulus/
LFG) yang bersifat sementara, ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin
serum dan hasil
metabolisme nitrogen serum lainnya, serta adanya ketidakmampuan ginjal untuk
mengatur
homeostasis cairan dan elektrolit.
1
Istilah gangguan ginjal akut merupakan akibat adanya
perubahan paradigma yang dikaitkan dengan klasifikasi dan ketidakmampuan
dalam mengenal
gejala dini serta prognosis.1,2
Terdapat

beberapa

penyebab

dari

GnGA

seperti rapidly

progressive

glomerulonephritis
(RPGN)

yang

dapat

menimbulkan

GnGA

dan

dengan

cepat

berubah

menjadi chronic kidney

disease (CKD).

Beberapa

penyakit

ginjal

lainnya

seperti hemolytic-uremic

syndrome (HUS),
Henoch Schonlein Purpura, dan uropati obstruktif berhubungan dengan displasia
ginjal dengan
gejala seperti GnGA dimana fungsi ginjal masih normal atau sedikit berkurang
fungsinya, tetapi

fungsi ginjal dikemudian hari dapat memburuk, dihubungkan dengan terjadinya

CKD dalam
beberapa bulan sampai beberapa tahun kemudian.
1
Permasalahan penting dalam GnGA adalah mengenai keterlibatan ginjal sebagai
organ
target dalam sepsis. Pada ginjal yang mengalami injury, pada awalnya memiliki
toleransi yang
cukup terhadap sepsis, namun pada akhirnya dengan semakin progresifnya
sepsis, maka timbul
respon inflamasi yang menimbulkan pengaruh yang membahayakan pada ginjal.
Penyelesaian
dalam masalah sepsis ini adalah (1) Strategi perlindungan atau pencegahan
terhadap ginjal
terutama pada pasien yang berisiko. (2) pengenalan dini dari kerusakan ginjal (3)
dukungan terapi
farmakologi terhadap pencegahan munculnya GnGA (4) terapi efisien dalam
purifikasi ekstra
korporeal darah (5) Strategi tepat yang dapat meningkatkan perbaikan fungsi
ginjal. 2
_____________________________________________________________________________
*Dipresentasikan pada Seminar/ Workshop Nefrologi IDAI cabang Kaltim, Hotel
Aston
Balikpapan 17 September 2011

Page 2
2
GnGA pada anak dihubungkan dengan terjadinya hipoksia/iskemia seperti pada
HUS,

glomerulonefritis akut dan penyebab lainnya yang menimbulkan gejala oliguria

atau anuria
(produksi urin < 500 ml/24 jam pada anak yang lebih besar atau produksi urin <
1 ml/24 jam pada
anak balita dan bayi). Anak dengan acute interstitial nephritis, nephrotoxic
renal termasuk
aminoglycoside nephrotoxicity, dan contrast nephropathy mempunyai gejala
seperti GnGA dengan
produksi urin yang normal. Angka morbiditas dan mortalitas dari non oliguric
GnGA lebih sedikit
daripada oliguric renal failure.
1,2
Epidemiologi
Angka kejadian yang tepat berdasarkan kriteria GnGA belum diketahui, ahir-ahir
ini terjadi
peningkatan kejadian GnGA pada anak yang dirawat di rumah sakit. Penyebab
penting
peningkatan GnGA pada anak yang dirawat di rumah sakit dikaitkan dengan
tindakan operasi dan
perawatan di ruang intensif anak ataupun bayi. Gangguan ginjal akut pada anak
tersebut
penyebabnya

sering

multifaktor,

seperti ischemia/hypoxic

injury dan nephrotoxic dan memiliki

peran penting dalam terjadinya GnGA. Sampai dengan saat ini, tidak ada
penelitian epidemiologi
tentang acute

kidney

injury yang

berhubungan

dengan

penanganan

dan

prognosis. Pada pre-renal

GnGA secara anatomi ginjal normal, dan fungsi ginjal dengan segera kembali
normal dengan

pemulihan dari perfusi ginjal, dapat dibedakan dengan nekrosis tubular akut
dimana ginjal
mengalami kerusakan yang membutuhkan perbaikan segera sebelum akhirnya
fungsi ginjal
menurun.
1-3
Pada suatu penelitian pasien dewasa, insidensi dari GnGA sekitar 209/1.000.000
populasi,
dan penyebab utama dari GnGA yaitu pre-renal sekitar 21% dari pasien dan
nekrosis tubular akut
sekitar 45%. Pada penelitian di pusat kesehatan tersier, 227 anak mendapat
dialisis selama interval
8 tahun dengan insidensi sekitar 0.8/100.000 total populasi.
1,2
Berdasarkan penelitian, pada neonatus, insidensi dari GnGA bervariasi antara 8%
sampai
24% dari neonatus, dan GnGA umumnya terjadi pada bayi yang akan menjalani
operasi bedah
jantung. Neonatus dengan asfiksia berat memiliki insidensi yang tinggi dari
GnGA dibandingkan
bayi dengan asfiksia sedang. Beberapa penelitian juga mencantumkan bahwa
bayi dengan Berat
Badan Lahir Sangat rendah (<1500 gram), dengan APGAR skor rendah,
terdapatnya patent ductus
arteriosus (PDA) dan ibu yang menerima antibiotik dan mengkonsumsi obat anti
inflamasi non
steroid dihubungkan dengan berkembangnya kejadian GnGA. Insidensi terjadinya
GnGA pada

Page 3
3
neonatus di negara sedang berkembang sekitar 3.9/1.000 neonatus yang dirawat
di ruang
perinatologi.
1,3
Beberapa

penelitian

menunjukkan,

faktor

lingkungan

dan

faktor

genetik

berperan dalam
berkembangnya GnGA pada neonatus dan anak. Gen polimorfi sebagian
dihubungkan dengan
terjadinya

GnGA.

Gen

polimorfi

dari Angiotensin

Converting

Enzym (ACE)

atau Angiotensin
Reseptor Gene, berpengaruh terhadap sistim renin angiotensin, yang sedikit
berperan dalam
berkembangnya terjadinya GnGA.
4,5
Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk mengetahui latar belakang risiko
terjadinya
GnGA yang dihubungkan dengan paparan obat, paparan toksin, kerugian oleh
karena proses
hipoksia atau iskemia atau kerugian lain yang akan berpengaruh dalam
penanganan dari anak
dengan risiko GnGA.
Etiologi
Acute Kidney Injury dibagi menjadi pre-renal injury, intrinsic renal disease,
termasuk kerusakan
vaskular, dan uropati obstruktif. Beberapa penyebab GnGA, termasuk nekrosis
korteks dan

trombosis vena renalis, lebih sering terjadi pada neonatus. Sedangkan HUS lebih
sering terjadi
pada anak lebih usia 1 sampai 5 tahun, dan RPGN umumnya lebih sering terjadi
pada anak lebih
besar dan remaja. Dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan laboratorium seperti
urinalisis dan
radiografi dapat menentukan penyebab dari GnGA.
1,4,8
a. Pre-renal Acute Kidney Injury
Pre-renal Acute Kidney Injury terjadi ketika aliran darah menuju ginjal berkurang,
dihubungkan
dengan kontraksi volum intravaskular atau penurunan volum darah efektif.
Seperti diketahui pada
pre-renal injury secara intrinsik ginjal normal, dimana volum darah dan kondisi
hemodinamik
dapat kembali normal secara reversibel. Keadaan pre-renal injury yang lama
dapat menimbulkan
intrinsic

GnGA dihubungkan

dengan

hipoksia/iskemia acute

tubular

necrosis (ATN). Perubahan

dari pre-renal injury menjadi intrinsic renal injury tidak mendadak.
5,8
Ketika perfusi ginjal terganggu, terjadi relaksasi arteriol aferen pada tonus
vaskular untuk
menurunkan resistensi vaskular ginjal dan memelihara aliran darah ginjal.
Selama terjadi
hipoperfusi ginjal, pembentukan prostaglandin vasodilator intrarenal, termasuk
prostasiklin,
memperantarai terjadinya vasodilatasi mikrovasular ginjal untuk memelihara
perfusi ginjal.

Page 4
4
Pemberian inhibitor siklooksigenase seperti aspirin atau obat anti inflamasi non
steroid dapat
menghambat terjadinya mekanisme kompensasi dan mencetuskan insufisiensi
ginjal akut.
1,8
Ketika tekanan perfusi ginjal rendah, dengan akibat terjadi stenosis arteri renalis,
tekanan
intraglomerular

berusaha

untuk

meningkatkan

kecepatan

filtrasi,

yang

diperantarai oleh
peningkatan pembentukan angiotensin II intrarenal sehingga terjadi peningkatan
resistensi eferen
arteriolar. Pemberian inhibitor angiotensin-converting enzyme pada kondisi ini
dapat
menghilangkan tekanan gradien yang dibutuhkan untuk meningkatkan filtrasi
dan mencetuskan
terjadinya acute kidney injury.8,9
Pre-renal injury dihasilkan dari hipoperfusi ginjal berhubungan dengan kontraksi
volum
dari perdarahan, dehidrasi, penyakit adrenal, diabetes insipidus nefrogenik atau
sentral, luka bakar,
sepsis, sindrom nefrotik, trauma jaringan, dan sindrom kebocoran kapiler.
Penurunan volum darah
efektif terjadi ketika volum darah normal atau meningkat, namun perfusi ginjal
menurun
berhubungan dengan penyakit seperti gagal jantung kongestif, tamponade
jantung, dan sindrom

hepatorenal. Walaupun pre-renal injury disebabkan oleh penurunan volum atau

penurunan volum
darah efektif, koreksi dari gangguan penyerta akan memulihkan fungsi ginjal
kembali normal.
9
Beberapa penilaian dari parameter urin, termasuk osmolalitas urin, konsentrasi
natrium
urin, fraksi ekskresi natrium, dan indeks gagal ginjal dapat digunakan untuk
membantu
membedakan pre-renal injury dengan GnGA oleh karena hipoksia/iskemia yang
disebut juga
vasomotor nephropathy dan atau acute tubular necrosis. Tubulus renalis bekerja
dengan baik pada
pre-renal injury dan mampu untuk mengubah garam dan air, sedangkan
pada vasomotor
nephropathy, tubulus bersifat ireversibel dan tidak mampu untuk mengubah
garam dengan baik.
Selama pre-renal injury, tubulus berespon terhadap penurunan perfusi ginjal
dengan mengubah
natrium dan air sehingga osmolalitas urin > 400-500 mosmol/l. Natrium urin <
10-20 mEq/l, dan
fraksi ekskresi dari natrium < 1%.
9
b. Intrinsic renal disease
- Hypoxic/ishemic acute kidney injury
Pada hypoxic/ischemic GnGA ditandai oleh vasokonstriksi lebih awal diikuti
oleh patchy tubular
necrosis. Penelitian terkini menduga bahwa vaskularisasi ginjal berperan penting
pada acute injury

dan chronic injury, dan sel endotel telah diidentifikasi sebagai target dari
kelainan ini. Aliran darah
kapiler peritubular telah diketahui abnormal selama reperfusi, dan juga terdapat
kehilangan fungsi

Page 5
5
sel endotel normal yang dihubungkan dengan gangguan morfologi perikapiler
peritubular dan
fungsinya. Mekanisme dari kerusakan sel pada Hypoxic/ishemic acute kidney
injury tidak
diketahui, tetapi pengaruh terhadap endotel atau pengaruh nitrit oksida pada
tonus vaskular,
penurunan ATP dan pengaruh pada sitoskeleton, mengubah heat shock protein,
mencetuskan
respon inflamasi dan membentuk oksigen reaktif serta molekul nitrogen yang
masing-masing
berperan dalam terjadinya kerusakan sel.
8,9
Nitrit oksida merupakan vasodilator yang diproduksi dari endothelial nitric oxide
synthase
(eNOS), dan nitrit oksida membantu mengatur tonus vaskular dan aliran darah
ke ginjal. Penelitian
terkini

menduga

bahwa

kehilangan

fungsi

normal

eNOS

mengikuti

kejadian ischemic/hypoxic
injury yang mencetuskan vasokonstriksi. Berlawanan dengan hal tersebut,
peningkatan aktifitas
inducible

nitric

oxide

synthase (iNOS)

kejadian hypoxic/ischemic injury, dan

bersamaan

dengan

iNOS

membantu

terjadinya

pembentukan

oksigen

pembentukan

metabolit

reaktif

dan

molekul

nitrogen. Inducible nitric

oxide

synthase,

bersamaan

toksik

nitrit

oksida

termasuk peroxynitrate,
telah

diketahui

sebagai

perantara tubular

injury pada

hewan

percobaan

dengan acute kidney

injury.
9,10
Sebagai respon awal dari hypoxic/ishemic GnGA adalah pengurangan ATP yang
dikaitkan
dengan jumlah dari bahan biokimia yang merusak dan adanya respon fisiologi,
termasuk gangguan
dari sitoskeleton dengan hilangnya apical brush border dan hilangnya polaritas
dengan
Na
+
K
+
ATPase berlokasi pada daerah apikal berdekatan dengan membran basal.
Molekul oksigen
reaktif juga terlibat selama reperfusi dan berperan terhadap kerusakan jaringan.
Pada saat sel
tubular dan sel endotel mengalami kerusakan oleh molekul oksigen reaktif,
diketahui bahwa sel
endotel lebih sensitif terhadap oxidant injury dibandingkan dengan sel epitel
tubular. Pada
penelitian sebelumnya diketahui pentingnya peran dari heat shock protein dalam
mengubah respon

ginjal terhadap ischemic injury yang berperan meningkatkan penyembuhan dari

sitoskeleton
selama terjadinya GnGA.
10
Pada

anak

dengan

kegagalan

multiorgan, systemic

inflammatory

response dipikirkan
berperan dalam GnGA sebagai disfungsi organ oleh aktivasi respon inflamasi,
termasuk
peningkatan

produksi

sitokin

dan

molekul

oksigen

reaktif,

aktivasi polymorphonuclear leucocytes

(PMNs), dan peningkatan ekspresi dari molekul adhesi. Molekul oksigen reaktif
dapat dibentuk
melalui beberapa mekanisme termasuk aktivasi PMN, yang dapat menimbulkan
kerusakan
melalui pembentukan molekul oksigen reaktif termasuk anion superoksida,
hidrogen peroksida,

Page 6
6
radikal hidroksil, asam hipokloral, dan peroksinitrit, atau melalui pelepasan dari
enzim proteolitik.
Myeloperoksidase dari aktivasi PMN menjadi hidrogen peroksida kemudian asam
hipoklor, yang
bereaksi dengan kelompok amino menjadi bentuk kloramin. Masing-masing
dapat mengoksidasi
protein, DNA, dan lipid, menghasilkan kerusakan jaringan penting. Molekul
adhesi sel endotel
lekosit diperlihatkan pada acute tubular necrosis yang tidak teratur, dan
pemberian molekul anti

adhesi dapat menurunkan kerusakan ginjal pada hewan percobaan dengan ATN.
10
Perbaikan dari hipoxic/ischemic dan nephrotoxic GnGA dapat sempurna ditandai
dengan
kembalinya fungsi ginjal menjadi normal, tetapi penelitian terkini menyebutkan
bahwa perbaikan
bersifat parsial dan pasien memiliki risiko tinggi untuk terjadi chronic kidney
disease kemudian.
10
- Nephrotoxic acute kidney injury
Obat-obatan yang dihubungkan dengan kejadian acute kidney injury, saat ini
dihubungkan dengan
toxic tubular injury, termasuk antibiotik golongan aminoglikosida,media kontras
intravaskular,
amfoterisin B, obat kemoterapi seperti ifosfamid dan cisplatin, asiklovir, dan
asetaminofen.
Nefrotoksisitas karena amoniglikosida ditandai dengan non oliguria GnGA,
dengan urinalisis
menunjukkan abnormalitas urin minimal. Insidensi dari nefrotoksisitas karena
aminoglikosa
dihubungkan dengan dosis dan lama penggunaan dari antibiotik serta fungsi
ginjal yang menurun
berhubungan dengan lama penggunaan aminoglikosa. Etiologi kejadian tersebut
dihubungkan
dengan disfungsi lisosom dari tubulus proksimal dan perbaikan fungsi ginjal akan
tercapai jika
pemakaian antibiotik dihentikan. Namun, setelah penghentian pemakaian
antibiotik
aminoglikosida, kreatinin serum dapat meningkat dalam beberapa hari, hal ini
dihubungkan

dengan berlanjutnya kerusakan tubular dengan kadar aminoglikosida yang tinggi

pada prenkim
ginjal. Cisplatin, ifosfamid, asiklovir, amfoterisin B, dan asetaminofen juga
bersifat nefrotoksik
dan mencetuskan terjadinya acute kidney injury.
1,10
Hemolisis dan rabdomiolisis oleh karena
beberapa

penyebab

dapat

menghasilkan

hemoglobinuria

atau

yang

mencetuskan terjadinya
kerusakan tubular dan acute kidney injury
- Uric acid nephropathy dan tumor lysis syndrome
Anak dengan acute lymphocytic leukemia dan B-cell lymphoma memiliki risiko
tinggi untuk
terjadinya GnGA, hal ini dihubungkan dengan uric acid nephropathy dan
atau tumor lysis
syndrome. Walaupun patogenesis dari uric acid nephropathy bersifat komplek,
mekanisme penting

Page 7
7
terjadinya kerusakan dihubungkan dengan munculnya kristal dalam tubulus,
yang menyebabkan
aliran urin terhambat, atau hambatan mikrovaskular ginjal, yang mengakibatkan
aliran darah ginjal
terhambat. Penyebab utama GnGA pada lekemia adalah berkembangnya tumor
lysis syndome
selama kemoterapi, tetapi dengan alopurinol akan membatasi peningkatan
ekskresi asam urat

selama kemoterapi, namun alopurinol akan menghasilkan peningkatan ekskresi

prekursor asam
urat termasuk hypoxanthine dan xanthin, dan mencetuskan terjadinya xanthine
nephropathy.
Xanthin sedikit lebih larut dalam urin dibandingkan asam urat, dan pembentukan
dari
hypoxanthine dan xanthine berperan dalam berkembangnya GnGA selama tumor
lysis syndrome.
Rasburicase

merupakan

bentuk

rekombinan

dari urate

kali

larut

oxidase yang

mengkatalisasi asam urat

menjadi

allantoin,

yang

lima

lebih

daripada

asam

urat. Rasburicase bersifat efektif dan

memiliki toleransi yang baik dalam pencegahan gagal ginjal pada pasien anak
dengan tumor lysis
syndrome.

GnGA

selama tumor

lysis

syndrome dapat

menimbulkan

hiperfosfatemia nyata berasal

dari pemecahan cepat dari sel tumor dan mencetuskan pembentukan kristal
kalsium fosfat.6

Acute kidney injury (AKI), yang sebelumnya dikenal dengan gagal ginjal akut
(GGA, acute renal failure [ARF]) merupakan salah satu sindrom dalam bidang
nefrologi yang dalam 15 tahun terakhir menunjukkan peningkatan insidens.
Peningkatan insidens AKI antara lain dikaitkan dengan peningkatan sensitivitas
kriteria

diagnosis

yang

menyebabkan

kasus

yang

lebih

ringan

dapat

terdiagnosis. Selain itu, juga disebabkan oleh peningkatan nyata kasus AKI akibat
meningkatnya populasi usia lanjut dengan penyakit komorbid yang beragam,
meningkatnya jumlah prosedur transplantasi organ selain ginjal, intervensi
diagnostik dan terapeutik yang lebih agresif.
Gagal ginjal akut ialah suatu sindroma klinik akibat adanya gangguan fungsi
ginjal

yang

terjadi

secara

mendadak

(dalam

beberapa

jam-hari)

yang

menyebabkan retensi sisa metabolisme nitrogen dan non nitrogen. Diagnosis

GGA berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditegakkan bila terjadi peningkatan
secara mendadak kreatin serum 0,5 mg% pada pasien dengan kadar kreatinin
awal <2,5 mg% atau meningkat >20% bila kreatinin awal >2,5 mg%.

2.3 ETIOLOGI
Etiologi AKI dibagi menjadi 3 kelompok utama berdasarkan patogenesis AKI,
yakni (1) penyakit yang menyebabkan hipoperfusi ginjal tanpa menyebabkan
gangguan pada parenkim ginjal (AKI prarenal,~55%); (2) penyakit yang secara
langsung

menyebabkan

gangguan

pada

parenkim

ginjal

(AKI

renal/intrinsik,~40%); (3) penyakit yang terkait dengan obstruksi saluran kemih

(AKI pascarenal,~5%). Angka kejadian penyebab AKI sangat tergantung dari
tempat terjadinya AKI. Salah satu cara klasifikasi etiologi AKI dapat dilihat pada
Tabel 1.
Tabel 1. Klasifikasi etiologi AKI (Robert Sinto, 2010)
AKI Prarenal

I. Hipovolemia
-

Kehilangan cairan pada ruang ketiga, ekstravaskular

Kerusakan jaringan (pankreatitis), hipoalbuminemia,

obstruksi
-

usus

Kehilangan darah

Kehilangan cairan ke luar tubuh

Melalui

saluran

cerna

(muntah,

diare,

drainase),

melalui saluran
-

kemih (diuretik, hipoadrenal, diuresis osmotik), melalui

kulit
-

(luka bakar)

II. Penurunan curah jantung

-

Penyebab miokard: infark, kardiomiopati

Penyebab perikard: tamponade

Penyebab vaskular pulmonal: emboli pulmonal

Aritmia

Penyebab katup jantung

III. Perubahan rasio resistensi vaskular ginjal sistemik

-

Penurunan resistensi vaskular perifer

Sepsis,

sindrom

hepatorenal,

obat

dalam

dosis

berlebihan
-

(contoh: barbiturat), vasodilator (nitrat, antihipertensi)

Vasokonstriksi ginjal

Hiperkalsemia,

norepinefrin,

epinefrin,

siklosporin,

takrolimus,
-

amphotericin B

Hipoperfusi ginjal lokal

Stenosis a.renalis, hipertensi maligna

IV. Hipoperfusi ginjal dengan gangguan autoregulasi ginjal

-

Kegagalan penurunan resistensi arteriol aferen

Perubahan

struktural

(usia

lanjut,

aterosklerosis,

hipertensi
-

kronik,

PGK

(penyakit

ginjal

kronik),

hipertensi

maligna),
-

penurunan prostaglandin (penggunaan OAINS, COX-

2inhibi
-

tor),

vasokonstriksi

arteriol

aferen

(sepsis,

hiperkalsemia,
-

sindrom

radiokontras)

hepatorenal,

siklosporin,

takrolimus,

Kegagalan peningkatan resistensi arteriol eferen

Penggunaan penyekat ACE, ARB

Stenosis a. renalis

V. Sindrom hiperviskositas
AKI Renal

Mieloma multipel, makroglobulinemia, polisitemia

I. Obstruksi renovaskular
-

Obstruksi a.renalis (plak aterosklerosis,

trombosis,

emboli,
-

diseksi

aneurisma,

vaskulitis),

obstruksi

v.renalis

(trombosis,
-

kompresi)

II. Penyakit glomerulus atau mikrovaskular ginjal

-

Glomerulonefritis, vaskulitis

III. Nekrosis tubular akut (Acute Tubular Necrosis, ATN)

-

Iskemia (serupa AKI prarenal)

Toksin

Eksogen

(radiokontras,

siklosporin,

antibiotik,

asetaminofen),

endogen

kemoterapi,
-

pelarut

organik,

(rabdomiolisis, hemolisis,
-

asam urat, oksalat, mieloma)

IV. Nefritis interstitial

-

Alergi (antibiotik, OAINS, diuretik, kaptopril), infeksi

(bakteri,
-

viral, jamur), infiltasi (limfoma, leukemia, sarkoidosis),

idiopatik

V. Obstruksi dan deposisi intratubular

Protein

mieloma,

asam

urat,

oksalat,

asiklovir,

metotreksat,
sulfonamida
VI. Rejeksi alograf ginjal
AKI pascarenal

I. Obstruksi ureter
-

Batu,

gumpalan

darah,

papila

ginjal,

keganasan,

kompresi
eksternal
II. Obstruksi leher kandung kemih
-

Kandung kemih neurogenik, hipertrofi prostat, batu,

keganasan, darah
III. Obstruksi uretra
-

Striktur, katup kongenital, fimosis

ATOFISIOLOGI
Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. Setiap nefron terdiri
dari kapsula Bowman yang mengitari kapiler glomerolus, tubulus kontortus
proksimal, lengkung Henle, dan tubulus kontortus distal yang mengosongkan diri
ke duktus pengumpul.

Dalam

keadaan

normal aliran darah

ginjal

dan laju

filtrasi glomerolus

relatif konstan yang diatur oleh suatu mekanisme yang disebut otoregulasi. Dua
mekanisme yang berperan dalam autoregulasi ini adalah (9):

Reseptor regangan miogenik dalam otot polos vascular arteriol aferen

Timbal balik tubuloglomerular.

Selain

itu,

norepinefrin,

angiotensin

II,

dan

hormon

lain

juga

dapat

mempengaruhi otoregulasi. (Sudoyo dkk, 2007)

AKI Renal
Pada AKI renal, terjadi kelainan vaskular yang sering menyebabkan
nekrosis tubular akut (NTA), dimana pada NTA terjadi kelainan vaskular dan
tubular
Kelainan vaskular
Pada kelainan vaskular terjadi:
1.

Peningkatan

Ca2+ sitosolik

dan

arteriol

afferen

glomerulus

yang

menyebabkan sensitifitas terhadap substansi-substansi vasokonstriktor dan

gangguan otoregulasi.
2.

Terjadi peningkatan stress oksidatif yang menyebabkan kerusakan sel

endotel vaskular ginjal yang mengakibatkan peningkatan angiotensin II dan ET-1

serta penurunan prostaglandin dan ketersediaan nitrit oxide yang berasal dari
endotelial NO-sintase.
3.

Peningkatan mediator inflamasi seperti tumor nekrosis faktor (TNF) dan

interleukin-18 (IL-18), yang selanjutnya meningkatkan ekspresi dari intraseluler

adhesion molecule-1 dan P-selectin dari sel endotel, sehingga peningkatan
perlekatan sel radang terutama sel netrofil. Keadaan ini akan menyebabkan
peningkatan radikal bebas oksigen. Keseluruhan proses di atas secara bersamasama menyebabkan vasokontriksi intrarenal yang akan menyebabkan penurunan
GFR. (Sudoyo dkk, 2007)

Patofisiologi acute kidney injury di renal.

Kelainan Tubular
Pada kelainan tubular terjadi:
1.

Peningkatan Ca2+, yang menyebabkan peningkatan calpain sostolik

phospholipase A2 serta kerusakan actin, yang akan menyebabkan kerusakan

sitoskeleton. Keadaan ini akan mengakibatkan penurunan basolateral Na+/K+-

ATPase yang selanjutnya menyebabkan penurunan reabsorbsi natrium di tubulus

proksimalis serta terjadi pelepasan NaCl ke makula densa. Hal tersebut
mengakibatkan peningkatan umpan tubuloglomerular.
2.

Peningkatan NO yang berasal dari inducable NO sintase, caspases, dan

metalloproteinase serta defisiensi heat shock protein akan menyebabkan

nekrosis dan apoptosis sel.
3.

Obstruksi tubulus, mikrovili tubulus proksimalis yang terlepas bersama

debris seluler akan membentuk substrat yang menyumbat tubulus, dalm hal ini
pada thick assending limb diproduksi Tamm-Horsfall protein (THP) yang
disekresikan ke dalam tubulus dalam bentuk monomer yang kemudian berubah
menjadi polimer yang akan membentuk materi berupa gel dengan adanya
natrium yang konsentrasinya meningkat pada tubulus distalis. Gel polimerik THP
bersama sel epitel tubulus yang terlepas, baik sel yang sehat, nekrotik, maupun
yang apoptopik, mikrovili dan matriks ekstraseluler seperti fibronektin akan
membentuk silinder-silinder yang akan menyebabkan obstruksi tubulus ginjal.
4.

Kerusakan sel tubulus menyebabkan kebocoran kembali (backleak) dari

cairan intratubuler masuk ke dalam sirkulasi peritubuler.

Keseluruhan

proses

tersebut

di

atas

secara

bersama-sama

yang

akan

menyebabkan penurunan LFG.(Sudoyo dkk, 2007)

Page 1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Hiperurisemia telah dikenal sejak abad ke-5 SM. Penyakit ini lebih banyak
menyerang pria daripada perempuan, karena pria memiliki kadar asam urat
yang lebih
tinggi daripada perempuan selain itu karena perempuan mempunyai hormon
esterogen

yang ikut membuang asam urat melalui urin. Faktor tersebut semakin
menambah
kekhawatiran masyarakat terutama yang tinggal di daerah perkotaan karena
pola makan
mereka yang serba mewah tetapi salah (Utami,2004)
A. Definisi Hiperurisemia
1. Definisi
Hiperurisemia adalah konsentrasi monosodium urat dalam plasma yang
melebihi batas kelarutan yaitu lebih dari 7 mg/dl (Asdie,2000). Hiperurisemia
berkaitan dengan resiko mengalami penyakit gout (Asdie,2000)
2. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya hiperurisemia dibagi menjadi 2 yaitu :
Hiperurisemia primer, yang penyebabnya belum diketahui dan hiperurisemia
sekunder, yang diketahui penyebabnya seperti kelainan glikogen dan ginjal
(Utami,2004). Sedang menurut buku lain karangan Krisnatuti, penyebab
hiperurisemia adalah gangguan metabolisme sejak lahir. Gangguan ini
menyebabkan kadar asam urat dalam serum tinggi. Selain itu, kadar asam urat
juga tegantung pada beberapa faktor antara lain konsumsi makanan yang tinggi
purin, berat badan, jumlah alkohol yang diminum,obat diuretik atau analgetik,
faal
ginjal dan volume urin perhari (Krisnatuti,2008). Sedangkan menurut Junaidi,
hiperurisemia terjadi karena pembentukan asam urat berlebihan, pengeluaran
asam urat melalui ginjal kurang dan perombakan dalam usus yang berkurang
(Junaidi,2006)

Page 1
2

Model Hewan untuk Gout

HIPERURISEMIA DAN GOUT
Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam
urat darah di atas normal. Asam urat merupakan hasil akhir metabolisme purin
dalam tubuh. Dalam keadaan normal terjadi keseimbangan antara
pembentukan dan degradasi nukleotida purin serta kemampuan ginjal dalam
mengekskresikan asam urat. Apabila terjadi kelebihan pembentukan (overproduction) atau penurunan ekskresi (underexcretion) atau keduanya maka
akan terjadi peningkatan konsentrasi asam urat darah yang disebut dengan
hiperurisemia (Johnstone, 2005; Nurcahyanti dan Munawaroh, 2007; Hidayat,
2009; Wisesa dan Suastika, 2009). Secara biokimiawi akan terjadi
hipersaturasi yaitu kelarutan asam urat pada serum yang melewati ambang
batasnya. Patokan untuk menyatakan keadaan hiperurisemia adalah kadar
asam urat >7 mg% pada laki- laki dan >6 mg% pada perempuan (Hidayat,
2009). Sedangkan menurut Vazquez-Mellado et al. (2004), dikatakan hiperurisemia bila asam urat serum >7 mg/dl (>0,42 mmol/l) pada laki-laki dan >6,5
mg/dl (>0,387 mmol/l) pada perempuan. Sementara kadar asam urat normal
pada laki-laki adalah 5,11,0 mg/dl, dan pada perempuan adalah 4,01,0 mg/dl
(Sunkureddi et al., 2006)
Patogenesis
Menurut Choi et al. (2005), jumlah urat di dalam tubuh sangat tergantung
pada keseimbangan antara asupan makanan, sintesis, dan laju ekskresi.
Hiperurisemia terjadi karena urat diproduksi berlebihan (10%), penurunan
ekskresi (90%), atau sering merupakan kombinasi keduanya. Sejalan dengan
itu, Choi et al. (2005) dan Hidayat (2009) juga menyatakan bahwa kadar asam
urat dalam serum merupakan hasil keseimbangan atara produksi dan sekresi.

Page 7
8
Model Hewan untuk Gout
Ketika terjadi ketidakseimbangan kedua proses tersebut maka terjadi keadaan
hiperurisemia, yang menimbulkan hipersaturasi asam urat, yaitu kelarutan
asam urat pada serum melewati ambang batas, sehingga merangsang
timbunan urat dalam bentuk garamnya terutama monosodium urat di berbagai
tempat/jaringan

Page 1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengetahuan
Salah satu domain perilaku kesehatan adalah pengetahuan. Pengetahuan
merupakan hasil tahu, dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan
terhadap objek tertentu. Pengetahuan (kognitif) merupakan domain yang sangat
penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (overt behavior). Karena dari
pengalaman dan penelitian ternyata perilaku yang didasari oleh pengetahuan
akan
lebih

langgeng

daripada

perilaku

yang

tidak

didasari

pengetahuan.

(Notoatmodjo,
2003).
Ada beberapa langkah / proses sebelum orang mengadopsi perilaku baru.
Pertama adalah awareness (kesadaran), dimana orang tersebut menyadari
stimulus

tersebut. Kemudian dia mulai tertarik (interest). Selanjutnya, orang tersebut

akan
menimbang-nimbang baik atau tidaknya stimulus tersebut (evaluation). Setelah
itu, dia akan mencoba melakukan apa yang dikehendaki oleh stimulus (trial).
Pada tahap akhir adalah adoption, berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan,
kesadaran dan sikapnya. (Notoatmodjo, 2003).
2.1.1. Tujuan Pengetahuan
Menurut Sarjono S, 2002, tujuan pengetahuan terdiri dari 2 yaitu :
1. Untuk mendapatkan kepastian serta menghilangkan prasangka akibat
ketidakpastian.
2. Lebih mengetahui dan memahami.
2.1.2. Tingkat Pengetahuan
1. Tahu (Know)
Tahu artinya sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari
sebelumnya. Termasuk kedalam pengetahuan tingkat ini adalah (recall)
terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang telah dipelajari
atau diterima.
Universitas Sumatera Utara

Page 2
2. Memahami (Comprehension)
Memahami diartikan sebagai kemampuan untuk menjelaskan secara
benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpretasi materi
tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau
materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan,
meramalkan dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari.

3. Aplikasi (Application)
Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi
yang telah dipelajari pada situasi dan kondisi riil (sebenarnya). Aplikasi
dapat diartikan sebagai penggunaan hukum, rumus, metode prinsip dsb.
4. Analisa (Analysis)
Analisa adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu
objek kedalam komponen-komponen, tetapi masih didalam suatu
struktur organisasi tersebut, dan masih ada kaitannya satu sama lain.
Kemampuan analisis ini dapat dilihat dari penggunaan kata-kata kerja,
dapat menggambarkan (membuat bagan), membedakan, memisahkan,
mengelompokkan dan sebagainya.
5. Sintesis (Synthesis)
Sintesis menunjukkan pada suatu kemampuan untuk meletakkan atau
menghubungkan bagian-bagian dalam bentuk keseluruhan yang baru.
Dengan kata lain, sintesis itu suatu kemampuan untuk menyusun
formulasi baru dari formulasi yang ada misalnya dapat menyusun,
merencanakan, meringkas, dan dapat menyesuaikan terhadap teori yang
ada.
6. Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian
terhadap suatu materi atau objek. Penilaian-penilaian berdasarkan suatu
Universitas Sumatera Utara

Page 3
kriteria yang ditemukan sendiri atau menggunakan kriteria-kriteria yang
telah ada. (Notoatmodjo, 2003)

2.2 Pengertian Tindakan

Setelah seseorang mengetahui stimulus, kemudian mengadakan penilaian
atau pendapat terhadap apa yang telah diketahui untuk dilaksanakan atau
dipraktekan. Suatu sikap belum otomatis tewujud dalam suatu tindakan. Agar
terwujud sikap menjadi suatu perbuatan nyata diperlukan faktor pendukung
berupa fasilitas dan dukungan dari pihak lain. Tindakan terdiri dari beberapa
tingkat yaitu:
2.2.1 Presepsi
Mekanisme mengenal dan memilih berbagai objek sehubungan dengan
tindakan yang akan diambil.
2.2.2 Respon Terpimpin
Dapat melakukan sesuatu sesuai dengan urutan yang benar dan sesuai
dengan contoh.
2.2.3 Mekanisme
Dapat melakukan sesuatu secara otomatis tanpa menunggu perintah atau
ajakan orang lain.
2.2.4 Adopsi
Suatu tindakan yang sudah berkembang dengan baik, artinya tindakan itu
telah dimodifikasikan tanpa mengurangi kebenaran dari tindakan tersebut
(Notoatmodjo, 2007).
Universitas Sumatera Utara

Page 4
2.3. Gout
2.3.1 Defenisi gout
Menurut American College of Rheumatology, gout adalah suatu penyakit dan

potensi ketidakmampuan akibat radang sendi yang sudah dikenal sejak lama,
gejalanya
biasanya terdiri dari episodik berat dari nyeri infalamasi satu sendi.
Gout adalah bentuk inflamasi arthritis kronis, bengkak dan nyeri yang
paling sering di sendi besar jempol kaki. Namun, gout tidak terbatas pada jempol
kaki, dapat juga mempengaruhi sendi lain termasuk kaki, pergelangan kaki,
lutut,
lengan, pergelangan tangan, siku dan kadang di jaringan lunak dan
tendon. Biasanya hanya mempengaruhi satu sendi pada satu waktu, tapi bisa
menjadi semakin parah dan dari waktu ke waktu dapat mempengaruhi beberapa
sendi. Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan
metabolik yang ditandai oleh meningkatnya konsentrasi asam urat
(hiperurisemia).
Asam urat merupakan senyawa nitrogen yang dihasilkan dari proses
katabolisme purin baik dari diet maupun dari asam nukleat endogen (asam
deoksiribonukleat). (Syukri, 2007). Gout dapat bersifat primer, sekunder,
maupun
idiopatik. Gout primer merupakan akibat langsung pembentukan asam urat
tubuh
yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Gout sekunder
disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebihan atau ekskresi asam
urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obatan
tertentu sedangkan gout idiopatik adalah hiperurisemia yang tidak jelas
penyebab
primer, kelainan genetik, tidak ada kelainan fisiologis atau anatomi yang
jelas.(Putra, 2009)
2.3.2. Etiologi

2.3.2.1 Hiperurisemia dan Gout primer

Hiperurisemia primer adalah kelainan molekular yang masih belum jelas
diketahui. Berdasarkan data ditemukan bahwa 99% kasus adalah gout dan
hiperurisemia primer. Gout primer yang merupakan akibat dari hiperurisemia
primer, terdiri dari hiperurisemia karena penurunan ekskresi (80-90%) dan
karena
Universitas Sumatera Utara

Page 5
produksi yang berlebih (10-20%). Hiperurisemia karena kelainan enzim spesifik
diperkirakan hanya 1% yaitu karena peningkatan aktivitas varian dari enzim
phosporibosylpyrophosphatase (PRPP) synthetase, dan kekurangan sebagian dari
enzim hypoxantine phosporibosyltransferase (HPRT). Hiperurisemia primer
karena penurunan ekskresi kemungkinan disebabkan oleh faktor genetik dan
menyebabkan

gangguan

pengeluaran

asam

urat

yang

menyebabkan

hiperurisemia.
Hiperurisemia akibat produksi asam urat yang berlebihan diperkirakan terdapat
3
mekanisme.
pertama, kekurangan enzim menyebabkan kekurangan inosine monopospate
(IMP) atau purine nucleotide yang mempunyai efek feedback inhibition
proses biosintesis de novo.
Kedua, penurunan pemakaian ulang menyebabkan peningkatan jumlah
PRPP yang tidak dipergunakan. Peningkatan jumlah PRPP menyebabkan
biosintesis de novo meningkat.
Ketiga, kekurangan enzim HPRT menyebabkan hipoxantine tidak bisa
diubah kembali menjadi IMP, sehingga terjadi peningkatan oksidasi

hipoxantine menjadi asam urat.(Putra, 2009)

2.3.2.2. Hiperurisemia dan Gout sekunder
Gout sekunder dibagi menjadi beberapa kelompok yaitu kelainan yang
menyebabkan peningkatan biosintesis de novo, kelainan yang menyebabkan
peningkatan degradasi ATP atau pemecahan asam nukleat dan kelainan yang
menyebabkan sekresi menurun. Hiperurisemia sekunder karena peningkatan
biosintesis de novo terdiri dari kelainan karena kekurangan menyeluruh enzim
HPRT pada syndome Lesh-Nyhan, kekurangan enzim glukosa-6 phosphate pada
glycogen storage disease dan kelainan karena kekurangan enzim fructose-1
phosphate aldolase melalui glikolisis anaerob. Hiperurisemia sekunder karena
produksi berlebih dapat disebabkan karena keadaanyang menyebabkan
peningkatan pemecahan ATP atau pemecahan asam nukleat dari dari intisel.
Peningkatan pemecahan ATP akan membentuk AMP dan berlanjut membentuk
IMP atau purine nucleotide dalam metabolisme purin, sedangkan hiperurisemia
Universitas Sumatera Utara

Page 6
akibat penurunan ekskresi dikelompokkan dalam beberapa kelompok yaitu
karena
penurunan masa ginjal, penurunan filtrasi glomerulus, penurunan fractional uric
acid clearence dan pemakaian obat-obatan.(Putra, 2009)
2.3.2.3. Hiperurisemia dan Gout idiopatik
Hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primernya, kelainan genetik,
tidak ada kelainan fisiologis dan anatomi yang jelas