Laporan Jaga

Senin, 30 Juli 2012

Konsulen Jaga : dr. Rofi,
SpB(K)BD
PPDS : dr. Fory/dr. Dion/dr. Mo
Koass : Anda/Fikriyah/Ichwan

1. Nn.Chelvia, 24 tahun
Anamnesa
KU : nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari SMRS
RPS : pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah
yang terus menerus, bertambah berat dengan
perubahan posisi. Keluhan seperti ini pernah
dirasakan sekitar 4 minggu SMRS yang pada
awalnya nyeri di ulu hati kemudian pindah dan
menetap di kanan bawah, dirasakan hilang
timbul. Demam (-). Mual (+), muntah (-). BAB
dan BAK pasien normal. Riwayat siklus haid tidak
teratur, nyeri haid (+), keluar darah pervaginam
(-)
RPD: alergi obat (-), DM (-), HT (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
KU / kes : TSS / CM
TD: 110/80
Nadi : 88 x/mnt
RR
: 20 x/mnt
Suhu : 36,7 0C

Kepala : Deformitas (-)

Mata
: CA -/- SI -/Leher
: deformitas (-)
Thorax : jantung S1S2 reg M (-), G(-)
paru SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/ Abdomen : status lokalis
Ekstremitas
: akral hangat, CRT < 2, udem (-)

Status Lokalis
Abdomen
I : datar
P : NT (+) titik McBurney, Psoas sign (+), Rovsing
sign (+), defans muscular (-)
P : timpani
A : BU (+) normal
Rectal Touche
TSA baik, ampulla recti tidak kolaps, mukosa licin,
massa (-), nyeri tekan (+) arah jam 10-11, ST:
feses (+), darah (-), lendir (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

Hb
: 12,4
Ht
: 41%
UL dbn
Leukosit : 7.600
fHCG (-)
Trombosit : 339.000
Eritrosit : 4.760.000 PT/APTT/INR :
30,9/13,5/1,10
GDS
: 91
Ur /Cr
: 19/ 0.6
Na/K/Cl :
141/3.99/101

WD/
Appendicitis kronik eksarsebasi akut
Sikap :
Pro appendictomy cito
Puasa
SIO
Analgetik: ketorolac 3 x 30 mg
Antibiotik: ceftriaxone 1 x 2 g IV
Ranitidin 2 x 1 amp
Konsul anestesi

Laporan Operasi
Pasien supine dalam anastesi spinal
A dan antisepsis pada lapangan operasi dan sekitarnya
Insisi oblique di atas titik Mc. Burney menembus kutis, subkutis,
fasia. Otot dibebaskan secara tumpul hingga di jaringan
peritonium. Peritonium dibuka secara tajam
Ketika peritonium dibuka tidak keluar apa-apa
Identifikasi sekum tampak apendik letak antesekal, ukuran
panjang 6 cm diameter 1cm, meradang, perforasi-, fechalit Dilakukan apendektomi
Punctum apendik dibenamkan dalam jahitan kantung tembakau
Kontrol perdarahan
Bersihkan luka operasi dgn salin steril hingga bersih
Luka operasi ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai

2. Ny. Sulastri, 62 tahun

Anamnesis :
KU : Nyeri seluruh perut sejak 1 hari SMRS
RPS : Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh
nyeri seluruh perut. Pada awalnya nyeri perut
bagian tengah, kemudian meluas ke seluruh
perut. Demam (+) hilang timbul, mual (+)
namun tidak disertai muntah sejak 2 hari lalu.
BAB terakhir kali 3 hari SMRS, sedikit, warna
dan bau biasa, darah (-), kentut (+). BAK
lancar.
RPD : DM (-), HT (-), asma (-), alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : TSB/compos mentis

Tanda vital : tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 120x / menit
Pernapasan : 24x/ menit
Suhu : 37,7 C
Kepala : normochepali, tdk ada deformitas
Mata : KP-/-, SI -/-.
Thorax : BP vesikuler, Rh-/-, Wh-/-, BJ I dan II
normal, M (-), G (-)
Abdomen : Status lokalis
Extremitas : akral hangat, crt < 2, udem (-)

Status Lokalis
Abdomen :
I : distensi, darm contour (-)
A : BU +
P : kaku, nyeri tekan seluruh
kuadran, defans (+)
P : nyeri ketok seluruh kuadran,
timpani

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

Hb : 11
Ht : 37 %
Leukosit : 7.600
Trombosit : 401.000
SGOT /SGPT : 25/19
GDS : 143
Ur /Cr: 73/2,6
Na/K/Cl : 139/4,88/104
PT/APTT : 16,9/49,3

AGD:
pH 7,315
pCO2 17,1
pO2 106,6
HCO3 8,5
BE -14,3
tCO2 9
Kesan : asidosis
metabolik

WD/
Peritonitis umum susp perforasi gaster
Sikap/
Pro Laparatomi eksplorasi
SIO
Konsul anestesi
IVFD RL
Antibiotik
Analgetik

LAPORAN OPERASI
Pasien supine dalam GA
A dan antisepsis
Insisi 2 jari sub-xyphoid sampai supra-umbilikal menembus kutis, subkutis
dan linea alba
Ketika peritoneum dibuka, keluar gas dan cairan lambung + 1000 cc,
disuction
Identifikasi gaster pada prepiloric, tampak perforasi gaster sebesar 2 cm,
tepi dinding gaster yang perforasi dibiopsi.
Perforasi dijahit primer dengan silk 2.0 tapper all laps
Rongga abdomen dicuci dengan saline hangat, dilakukan irigasi dengan
memasang 1 buah drain di pelvic floor dan drain irigasi di hipokondrium
kanan
Irigasi dengan saline hangat
Dilakukan omental patch pada tempat perforasi
Rongga abdomen ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai

 Diagnosis post
operasi :
perforasi gaster
e.c. tukak peptic

terimakasih