STATUS KEPANITERAAN THT FK.

YARSI
RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

IDENTITAS
NAMA
JENIS KELAMIN
USIA
STATUS
AGAMA
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
ALAMAT
TGL PEMERIKSAAN

: Tn. A
: Laki-laki
: 46 tahun
: Menikah
: Islam
::: Jl. Angsana no 41, Bungur, Jakarta Pusat
: 05 Mei 2014

ANAMNESA
Autoanamnesa
KELUHAN UTAMA

: Keluar sekret kental dari hidung

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan keluar sekret yang berlendir pada
hidung setiap kali bersin, sekret berwarna kekuningan kental tidak berbau, tidak terdapat
darah. Pasien mengeluhkan suara yang menjadi parau. Pasien juga merasakan mulut
kering dan kurang bisa merasakan makanan sehingga kehilangan nafsu makan dan
membuat berat badan pasien menjadi turun. Kadang pasien merasakan mual muntah.
Selain itu, pasien mengeluh pendengaran pada kedua telinga sedikit berkurang.
Pasien juga mengeluh nyeri kepala yang terus menerus selama 1 tahun terakhir, nyeri
dirasakan berdenyut pada seluruh daerah kepala. Pasien juga mengeluh kelumpuhan pada
tangan dan kaki sebelah kanan. Pasien merasakan warna kulit yang kehitaman.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Riwayat di diagnosis polip nasi pada tahun 2010 dan dilakukan biopsi dan

pemeriksaan PA
Riwayat di diagnosis Karsinoma Nasofaring pada tahun 2011
Riwayat dilakukan kemoradiasi pada tahun 2012 sampai tahun 2013

Riwayat Pengobatan

Menjalani Radioterapi 2 x pada tahun 2012

Menjalani Kemoterapi 35 x pada tahun 2012

Riwayat Penyakit Keluarga

:
1

Tidak ada anggota keluarga pasien yang

mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Tidak ada anggota keluarga pasien yang
memiliki riwayat penyakit kanker.

Riwayat Kebiasaan Dan Gaya Hidup

:
Pasien mengaku menyukai ikan asin dan sering makan makanan yang mengandung
bahan pengawet.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
: Sakit ringan
KESADARAN
: Compos Mentis
TANDA VITAL
:
Tek. Darah : 120 / 80 mmHg
Frekuensi nadi
: 88 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu
: afebris
STATUS GENERALIS
KEPALA
MATA
KONJUNGTIVA
SKLERA
PUPIL
LEHER

: Normocephal
: Anemis -/: Ikterik -/: Bulat, Isokor, Reflek Cahaya -/+
: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

THORAX
INSPEKSI
: Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
PALPASI
: Simetris hemitoraks kanan dan kiri
PERKUSI
: Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI
o Cor
: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
o Pulmo
: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/ABDOMEN
INSPEKSI
: Simetris datar
AUSKULTASI
: Normal
PALPASI
: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
PERKUSI
: Timpani
EKSTREMITAS
EDEMA
:
- SIANOSIS
:
- NEUROLOGIS
REFLEK FISIOLOGIS : -/+
REFLEK PATOLOGIS : -/GENITALIA
: Tidak diperiksa
STATUS LOKALIS
2

A. TELINGA

BAGIAN
Preaurikuler

KELAINAN
Bentuk
Warna
Massa
Nyeri tekan tragus

KANAN
(-)
(-)
(-)
(-)

KIRI
(-)
(-)
(-)
(-)

Aurikuler

Bentuk
Warna
Massa
Edema
Nyeri Tarik
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
Bentuk
Kulit
Sekret
Cerumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
Warna
Intak
Refleks Cahaya
Gambar

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Putih perak
(+)
(+) baik

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Putih perak
(+)
(+) baik

Retroaurikuler

CAE

Membran
Timpani

pera
k

positif (+)

Cavum Timpani

TES PENDENGARAN

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

KANAN

KIRI

Tes Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Swabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

A. HIDUNG
PEMERIKSAAN

KELAINAN

KANAN

KIRI

Normal

Normal

Tenang

Tenang

Sekret

(+)

(+)

Krusta
Konka
inferior

(-)
(-)

(-)
(-)

Keadaan luar

Bentuk
ukuran

Rhinoskopi
Anterior

Mukosa

dan

Septum
deviasi

Rhinoskopi
Posterior

(-)

Polip tumor

(-)

(-)

Pasase udara
Gambar:

(+) Baik

Baik (+)

Mukosa
Sekret
Choana

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Fossa
Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba
eustachius

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

B. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN
Mukosa
Lidah
Gigi geligi

KETERANGAN
Normal
Normal

M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2

I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3

M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2

I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3

Keterangan : Molar 1, 2 kanan atas caries dentis, molar 1, 2

kanan bawah caries dentis.
Uvula

Dalam batas normal

Pilar
Halitosis
Palatum Molle
Tonsil
Mukosa
Besar
Kripta
Detritus
Perlengketan
Gambar

Tenang, simetris +/+

(-)
Tenang, simetris
Tenang
T1-T1
Dalam batas normal
(-/-)
(-/-)

Faring
Mukosa
Granula
Post nasal drip
Laring
1. Epiglotis
2. Kartilago

Tenang
(-)
(-)
Tidak diperiksa

arytenoid
3. Plika vestibularis
4. Plika vokalis
5. Plika
aryepiglotika
6. Rima glotis

C. MAXILLOFACIAL
BAGIAN
Maxillofacial
Bentuk
Parese

KETERANGAN
Simetris
Pharase N. III, IV, V, VI

N.Cranialis

D. LEHER

BAGIAN

KETERANGAN

Leher
Bentuk
Massa

simetris
Bentuk : tidak teraba adanya massa
Batas : Mobilisasi : Permukaan : Konsistensi : Nyeri tekan : -

PEMERIKSAAN MATA
Keterangan
Gerak bola mata

OD
Terhambat ke arah lateral dan

OS
Baik ke segala arah

Konvergensi
Diplopia

superior
Baik
(+)

Baik
(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Telah dilakukan biopsi dan pemeriksaan patologi anatomi terhadap sediaan biopsi pada
tahun 2011, dengan gambaran karsinoma nasofaring tidak berdiferensiasi non-keratin
tipe A, dan telah dilakukan juga pemeriksaan FEES pada tahun 2011.

RESUME
6

Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan keluar sekret yang berlendir pada hidung
setiap kali bersin, sekret berwarna kekuningan kental tidak berbau, tidak terdapat darah.
Pasien mengeluhkan suara yang menjadi parau. Pasien juga merasakan mulut kering dan
kurang bisa merasakan makanan sehingga kehilangan nafsu makan dan membuat berat
badan pasien menjadi turun. Kadang pasien merasakan mual muntah.
Selain itu, pasien mengeluh pendengaran pada kedua telinga sedikit berkurang.
Pasien juga mengeluh nyeri kepala yang terus menerus selama 1 tahun terakhir, nyeri
dirasakan berdenyut pada seluruh daerah kepala. Pasien juga mengeluh kelumpuhan pada
tangan dan kaki sebelah kanan. Pasien merasakan warna kulit yang kehitaman.

PERMASALAHAN
Anamnesis
- Hidung mengeluarkan sekret kental

Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan lokalis hidung kanan dan kiri

- Penglihatan yang double

- Nyeri kepala terus menerus di seluruh

terdapat sekret
- Pemeriksaam cavum oris dan orofaring

daerah kepala

terdapat caries dentis molar 1, 2 kanan

- kelumpuhan pada tangan dan kaki

atas dan molar 1, 2 kanan bawah.

sebelah kanan

DIAGNOSIS KERJA
Recurent carcinoma nasofaring tidak berdiferensiasi non-keratin tipe A
DIAGNOSIS BANDING
- Angiofibroma Juvenile
- Neurofibroma

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG (IPDx)

- Endoscopy
- CT Scan
- Biopsi ulang pada daerah yang sama

RENCANA PENATALAKSANAAN (IPTx)

Medikamentosa
:
a. Simptomatik :
- Analgetik

Non-Medikamentosa :
a. Suportif
Konsumsi makanan dan minuman yang bergizi
Konsumsi multivitamin atau antioksidant
Istirahat yang cukup
b. Preventif
Penyuluhan tentang kebiasaan hidup yang sehat, cara memasak makanan,
lingkungan hidup dan meningkatkan sosial ekonomi.
Jangan sampai terkena penyakit infeksi saluran pernapasan dan menjaga
kebersihan mulut dan gigi (menambal gigi yang bolong).

MONITOR
o Subjektif :
a. Evaluasi

perbaikan

keluhan

hidung

mengeluarkan

sekret

dan

pendengaran berkurang

o Objektif :
Mengevaluasi keadaan umum pasien dan lalu melakukan pemeriksaan ulang
endoscopy, CT Scan dan biopsi pada daerah yang sama

EDUKASI
o Memberitahu pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakitnya.
o Menasihati pasien untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan jangan mengkonsumsi
makanan yang mengandung bahan pengawet dan penyedap rasa pada makanan yang
mengandung MSG.
o Menasihati pasien untuk tidak stres, cemas dan takut karena hal tersebut kemungkinan dapat
memperburuk pernyakitnya.

KOMPLIKASI RECURENT KARSINOMA NASOFARING

o Metastase intrakranial
o Petrosphenoid sindrom (N.III, N.IV, N.VI)
o Retroparidean sindrom (N.IX, N.X, N.XI, N.XII)

PROGNOSIS
QUO AD VITAM
QUO AD FUNCTIONAM
QUO AD SANACTIONAM

: dubia et malam
: dubia et malam
: dubia et malam