Anda di halaman 1dari 1

SURAT

DOKUMEN PENGANTAR
No. Rekam Medis :

Nama pasien

: ......

Tanggal lahir

: Umur : .Tahun

Jenis kelamin

Klinik

: Ruangan : .....

Laki-laki / Perempuan.

Rekatkan surat / dokumen pengantar berukuran kecil disini

2
Lembar pertama rekatkan disini

NO, ./Rev ../

Anda mungkin juga menyukai