LAPORAN KASUS

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RSD dr.SOEBANDI JEMBER
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. S

Umur

: 19 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

:-

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat

: Tanjungrejo-Karangsono, Wuluhan

Tanggal Pemeriksaan

: 30 Maret 2015

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 30 Maret 2015 di Poli
Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember.
KELUHAN UTAMA :
Pasien banyak bicara dan ngelantur
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
AUTOANAMNESIS
Autoanamnesis (Senin, 30 Maret 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)
Pasien awalnya datang ke IGD RS dr. Subandi Jember kemudian diantar ke
poli psikiatri dengan menggunakan kursi roda. Pasien datang diantar oleh ayah dan
tetangganya. Pasien memakai jaket, kaos, celana jens, dan kerudung yang sudah
dilepas. Pakaian pasien tampak kurang rapi namun sesuai dengan usia. Saat melihat
pemeriksa pasien berkata Aku tidak mau disuntik. Awalnya pasien duduk namun
tidak bertahan lama dan setelah itu pasien berjalan mondar mandir kemudian pasien
menyanyi, mengaji dengan suara yang lantang. Pasien juga menari di atas kasur.

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

1

Pemeriksa mencoba menanyakan beberapa pertanyaan yang sederhana seperti

nama pasien, alamat rumah, dan lokasi saat ini, pasien dapat menjawab dengan benar.
Ketika ditanya nama, pasien menjawab dengan benar, Siti namun pasien
memerlukan waktu yang agak lama untuk menjawabnya. Pasien terkadang dibantu
oleh ayahnya untuk menjawab pertanyaan pemeriksa. Ketika melihat adanya
handphone pasien berkata Aku difoto kah? Zaman sekarang foto bisa dijual, di
coblos-coblos terus di bawa ke dukun biar laku. Modelnya anak zaman sekarang. Aku
sering mutusin pacar dan berdoa Ya Allah semoga jerawatku tambah banyak biar tidak
banyak orang yang suka aku. Tapi percuma suamiku tidak ada. Saat ditanya kepada
pasien dimana suami pasien, pasien menjawab suami pasien bekerja dan meminta
kepada pemeriksa untuk bersama-sama mencari suami pasien Ayo cari bersamasama suamiku. Pertama kita ke rumah mertua. Mertuaku pasti tau.

Sepedanya

dititipin di kol. Kol. Mbak tidak mau makan kolak?. Kemudian pasien kembali
menyanyi, menari, dan enggan untuk menjawab pertanyaan lagi.
HETEROANAMNESIS
Heteroanamnesis (Ayah pasien, Senin 30 Maret 2015, Poli Psikiatri RSD
Dr.Soebandi)
Ayah pasien mengaku bahwa anaknya mulai berbicara banyak dan ngelantur
sejak 2 bulan yang lalu. Sekitar 1 tahun yang lalu, pada bulan Februari 2014 kira-kira
2 bulan sebelum UNAS SMA pasien meminta kepada ayahnya untuk dibelikan laptop.
Awalnya pasien pernah meminjam laptop temannya untuk mengerjakan tugas,
kemudian ketika mengembalikan laptop tersebut pasien mendapat ejekan temannya
agar pasien membeli laptop sendiri. Selama di sekolah pasien merasa malu dan
minder karena tidak mempunyai laptop. Namun permintaan pasien tidak dapat dituruti
oleh ayahnya dengan alasan keterbatasan ekonomi. Ayah pasien bekerja sebagai
wiraswasta dengan pekerjaan sehari-hari megandalkan mesin giling padi dengan
penghasilan yang tidak menentu tiap bulannya berkisar 600.000-800.000 sedangkan
ibu pasien tidak bekerja. Ayah pasien mengatakan bahwa untuk kebutuhan sehari-hari
saja sulit apalagi untuk membeli laptop. Terkadang ayah pasien meminjam uang
kepada tetangga atau saudara untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Setelah
permintaan pasien tidak dituruti, pasien sering membolos. Pasien beralasan membolos
karena menghindari ejekan dari teman-temannya. Guru pasien sempat datang ke
Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
2

rumah untuk membujuk pasien agar bersekolah kembali, namun pasien tetap tidak
mau untuk bersekolah. Pasien keluar dari SMA dan tidak mengikuti ujian nasional.
Pasien merupakan siswi yang cukup pintar, rangking pasien masuk dalam 10 besar.
Tidak ada masalah dalam hal akademik.
Setelah keluar dari SMA, pasien tidak bekerja dan hanya membantu pekerjaan
ibunya di rumah. Semenjak SMA pasien mempunyai pacar. Namun kedua orang
tuanya tidak menyetujui dengan alasan pacar pasien pengangguran. Kemudian pasien
dikenalkan oleh ayahnya dengan seorang lelaki. Pasien kemudian jatuh cinta pada
lelaki tersebut dan memutus pacarnya yang terdahulu. Pasien kemudian berencana
menikah karena menurutnya lelaki tersebut berparas tampan dan sudah mempunyai
pekerjaan. Menurut pasien dengan menikah pasien dapat mengurangi beban keuangan
keluarga.
Sekitar 3 bulan sebelum pernikahan, mantan pasien sering membuntuti pasien.
Ketika pasien sedang naik sepeda motor tiba-tiba mantan pasien berada di belakang.
Pasien merasa ketakutan. Kemudian sekitar 2 minggu sebelum pernikahan, Ayah
pasien menemukan sms mantan pasien di handphone pasien. Ternyata, mantan pasien
sering menghubungi pasien dan mengajaknya untuk berpacaran kembali. Namun
pasien menolaknya dan kemudian mantan pasien mengancamnya untuk bunuh diri
jika pasien tidak mau menikah dengan dirinya. Semenjak kejadian tersebut pasien
hanya diam, mengurung diri di kamar, dan tidak mau berinteraksi dengan sekitarnya.
Pasien mau makan namun jarang tidur. Pasien sudah tidak mau bercerita tentang
masalah yang dihadapinya. Saat pernikahan pasien mulai berubah. Ketika berada di
pelaminan, pasien senyum-senyum sendiri.
Setelah menikah, pasien mulai banyak bicara ngelantur. Terkadang pasien juga
berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien juga sering menyanyi dan menari. Pasien
juga marah ketika permintannya tidak dituruti. Saat marah pasien membanting barang
di rumahnya, merusak pintu rumah namun tidak pernah melukai dirinya sendiri atau
keluarganya. Keluhan pasien semakin memberat sejak suami meninggalkan pasien.
Sekitar 1 bulan yang lalu, suami pasien pergi ke luar kota dengan alasan untuk bekerja
sebagai buruh pabrik di banyuwangi. Suami pasien kaget ketika melihat keadaan
pasien yang sering menyanyi dan menari. Sampai sekarang suami pasien tidak pernah
menghubungi pasien atau kembali lagi ke rumah.

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

3

Pasien juga terlihat mondar mandir. Pasien tidak bisa diam. Saat bangun tidur,
pasien sering pergi keluar rumah tanpa tahu kemana. Pasien sering kali terlihat jalanjalan keliling desa dan beberapa kali main ke rumah tetangganya. Saat terbangun di
malam hari sekitar jam 2 pagi pasien pernah keluar rumah. Ayah pasien sangat
khawatir dan mencari pasien agar pasien pulang ke rumah. Tetangga pasien sering
membantu kedua orang tuanya untuk mengantarkan pasien kembali ke rumahnya.
Saat malam hari, pasien diikat di kasur dan dikunci didalam kamar tidurnya karena
ayah pasien khawatir pasien keluar rumah lagi dan menghilang.
Terkadang pasien juga melihat bayangan hitam yang mengganggu. Pasien
tidah pernah mendengar suara-suara bisikan, namun pasien juga pernah merasa seperti
dikejar-kejar oleh anjing walaupun pasien tidak melihat maupun mendengar anjing
tersebut. Keluhan ini muncul pada saat awal pasien mulai berubah. Namun, sejak 2
minggu ini keluhan tersebut jarang timbul lagi.
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Ketiga adik pasien
berjenis kelamin laki-laki. Adik pertama kelas 3 SD, adik kedua TK serta adik ketiga
berusia 3,5 tahun. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan ketiga adiknya.
Menurut ayah pasien, tidak ada permasalahan dalam keluarga. Hubungan pasien
dengan anggota keluarga terjalin dengan baik. Semenjak sakit keluarga memberikan
perhatian kepada pasien. Adik-adik pasien tidak pernah mengganggu pasien. Pasien
makan dan mandi secara teratur, namun pasien sulit untuk tidur. Ayah pasien
mengatakan bahwa sebelumnya sifat anaknya memang pendiam dan tidak terbuka.
Pasien tidak suka cerita jika ada masalah pada dirinya. Pasien sering bermain-main
dengan tetangga sebayanya, tidak ada permasalahan dengan tetangga sekitar.
Autoanamnesis (Selasa 07 April 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)
Pasien datang diantar oleh ayahnya memakai jaket, kaos, celana jens dan
tampak kurang rapi namun sesuai umur. Saat memasuki ruangan, pasien langsung
duduk di kursi pasien dan bersalaman dengan pemeriksa. Kemudian pasien
mengambil buku-buku yang ada di atas meja, membuka halaman tertentu lalu
membaca buku tersebut dengan suara yang lantang. Pasien membaca buku itu satu
persatu dan setelah selesai pasien menumpuk buku tersebut. Pasien kemudian berkata
Bukunya saya ambil ya, saya bawa pulang buat dibaca di rumah.

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

4

Ketika ditanya nama dan alamat, pasien menjawab dengan benar tanpa
kesulitan. Ketika ditanya berapa usia pasien? Pasien menjawab Saya lahir tahun
1996 mba, berarti umur saya 19 tahun ya. Tapi belum 19 tahun, ulang tahun saya
masih bulan September. Saat melihat notebook yang ada diatas meja pasien
menunjuknya dan meminta kepada ayahnya untuk dibelikan notebook. Pemeriksa
kembali bertanya kepada pasien apa yang dikeluhkan, mbak? pasien menjawab
Saya tidak sakit mba, saya saja heran kenapa saya dibawa ke Rumah Sakit. Padahal
saya tidak sakit apa-apa. Lebih enak saya jalan-jalan ke watu ulo, deket rumah saya.
Ketika pasien ditanya apakah pasien masih bersekolah? Pasien menjawab enggak ,
saya sudah enggak sekolah mba. Saya sudah menikah. Mba, itu di sebelah sana ada
indomaret ya, kalau indomaret jadi gunung bisa engga ya mba?. Ketika pasien
ditanya kemana suaminya mba? Pasien menjawab suami tidak ada, pergi. Saat
melihat jas pemeriksa, pasien menunjuk jas dan bertanya mba, itu jas dokter ya?
Saya tidak mau jadi dokter. Saya mau jadi penyanyi. Rhoma Irama itu pernah usir Inul
tapi gara-gara indosiar Inul itu masih syuting di TV. Coba saya yang punya indosiar,
saya tidak mau inul masuk TV.
Pasien juga bercerita bahwa selama di bangku SMA teman-teman pasien
sering menyuruhnya untuk menjadi seorang penyanyi dan presiden. Saat ditanya
apakah pasien ingin juga menjadi seorang presiden, pasien menjawab Ya, saya juga
mau jadi presiden.
Selama pemeriksaan, pasien tidak berhenti bicara dan walaupun tanpa ditanya
pasien tetap terus bercerita. Pasien tidak bisa diam, misalnya di sela-sela pemeriksaan
ketika melihat korden, pasien langsung berlari ke arah korden dan berkata bahwa kain
korden ini mirip dengan kalung pasien. Selain itu pasien juga menyanyi dan menari
karena pasien mengaku ingin menjadi seorang penyanyi. Pasien juga beberapa kali
meminta kepada pemeriksa untuk diberikan kaca agar bisa dandan dan meminta
kepada bapaknya agar dibelikan vitamin untuk mengobati jerawatnya agar pasien
terlihat cantik sehingga pasien dapat menikah kembali. Pasien terlihat meniru apa
yang dilakukan oleh orang lain. Ketika pasien bertemu dengan seorang wanita yang
bercadar, pasien menirukan penampilan orang tersebut dan pasien akhirnya
menggunakan cadar. Saat pasien juga melihat pemeriksa yang berhijab, pasien juga
secara spontan berkerudung dan mengadakan tutorial hijab.

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

5

Pasien mengatakan bahwa pasien pernah melihat bayangan hitam yang

muncul namun sekarang bayangan itu sudah jarang muncul. Pasien mengaku bahwa
bayangan tersebut mengganggu sehingga ketika bayangan itu muncul pasien sering
marah-marah. Pasien tidak pernah mendengar suara-suara bisikan. Pasien juga pernah
merasa dikejar-kejar oleh anjing walaupun pasien tidak melihat maupun mendengar
anjing tersebut.
Heteroanamnesis (Ayah pasien, Selasa 07 April 2015, Poli Psikiatri RSD
Dr.Soebandi)
Ayah pasien mengatakan bahwa pasien membaik. Pasien sudah dapat diajak
bicara walaupun terkadang masih ada yang tidak nyambung. Pasien sudah terlihat
lebih tenang. Saat bangun tidur, pasien sudah tidak pernah pergi keluar rumah. Pasien
dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien makan 3x sehari, tidur nyenyak sekitar
7 jam. Pasien juga terkadang membantu ibunya untuk mengerjakan pekerjaan rumah
misalnya nyapu, masak, ngepel.
FOLLOW UP (HOME VISITE, Kamis 9 April 2015)
Autoanamnesis (Kamis 9 April 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)
Saat pemeriksa datang pasien sedang tidur di kamar tidurnya. Kemudian Ibu
pasien membangunkan pasien. Pasien membuka mata dan bersalaman dengan
pemeriksa. Pasien mampu menjawab salam, mengenali pemeriksa dan berkata
dokter. Pasien dapat menjawab pertanyaan sederhana seperti nama dan kegiatan
yang dilakukan dengan benar dan tanpa kesulitan. Ketika pasien ditanya apa ada yang
dikeluhkan, pasien tidak menjawab. Kemudian pasien tidur kembali.
Heteroanamnesis (Ayah dan Ibu pasien, Kamis 9 April 2015, Poli Psikiatri RSD
Dr.Soebandi)
Ibu pasien mengatakan bahwa keluhan pasien berkurang, namun bicara pasien
tetap banyak dan ngelantur. Pasien sudah terlihat lebih tenang. Keluarga juga sudah
tidak khawatir pasien menghilang. Saat bangun tidur, pasien sudah tidak pernah pergi
keluar rumah. Nafsu makan pasien normal, pasien mulai tidur jam 8 malam dan baru
terbangun jam 5 pagi. Pasien mampu melakukan tugas rumah seperti cuci piring, cuci
baju, nyapu atau ngepel.
Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
6

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
RIWAYAT PENGOBATAN
Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal.
RIWAYAT SOSIAL
Pendidikan

: SMP

Status

: Menikah

Faktor premorbid

: Pendiam, tidak mau terbuka terhadap orang lain

Faktor pencetus

: keterbatasan ekonomi keluarga, ejekan teman sekolah, mantan

pacar yang mengancam untuk bunuh diri, suami pasien
meninggalkan pasien

Faktor organic

(-)

Faktor psikososial

: Hubungan pasien dengan keluarga dan

tetangga baik. Pasien tidak dikucilkan oleh keluarga maupun

tetangganya.Hubungan
kurang baik.

III. STATUS INTERNA SINGKAT

Keadaan umum : cukup
Kesadaran

: Compos Mentis

Tensi

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 37o C

Pemeriksaan Fisik
Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
7

pasien dengan teman

sekolahnya

 Kepala-leher : a/i/c/d: -/-/-/ Thorax:Cor

: S1S2 tunggal

Pulmo

: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: flat, bising usus normal, timpani, soepel

Ekstremitas

: Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada

oedema pada keempat ekstremitas

IV. STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum

: Pasien tampak berpakaian kurang rapi namun sesuai usia,

penampilan kurang bersih, rambut kurang rapi, kuku bersih, roman
muka sesuai umur, dan tidak ada cacat fisik.

Kontak

: verbal (+)/mata (+)/lancar/irrelevan

Kesadaran

: kualitatif
kuantitatif

Afek

: depresi

Emosi

: euforia

: berubah (psikotik)
: GCS 4-5-6

Proses/Berpikir:
Bentuk : non realistik
Arus

: logorea, asosiasi longgar, asosiasi bunyi

Isi

: ekstasi , waham kejar (+)

Persepsi

: halusinasi visual (+), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-)

Intelegensia

: dalam batas normal

Kemauan

: menurun

Psikomotor

: meningkat, ekhopraxia

Tilikan

: 1 (sama sekali denial terhadap keadaan sakitnya)

V. DIAGNOSIS BANDING
F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik
F 20.0 Skizofrenia Paranoid
F 20.2 Skizofrenia Katatonik

VI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
8

Aksis I

: F 20.19 Skizofrenia Hebefrenik Periode pengamatan kurang dari satu tahun

Aksis II

: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Aksis IV : Masalah pendidikan

Masalah ekonomi
Masalah dengan primary support group (keluarga)
Masalah psikososial dan lingkungan lain
Aksis V

: GAF (Global Assesment of Functioning) Scale 30-21 (disabilitas berat

dalam komunikasi & daya nilai,tidak mampu mampu berfungsi hampir
semua bidang.)

VII. TERAPI
Farmakoterapi
Injeksi

: Diazepam 1 ampul
Lodomer 1 ampul
CPZ 1 ampul

Per oral

: clozapine 100 mg 2x1/2 tab

VIII. Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya
keluarga pasien dapat memahami, menerima keadaan pasien, dan tetap memberikan
dukungan, perhatian penuh serta kasih sayang kepada pasien dan Melatih kemandirian
pasien agar dapat kembali melakukan fungsinya di masyarakat dan memperhatikan

pergaulan sehari-harinya.
Meminta keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian obat dan
membawa pasien kontrol tepat waktu. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat,
adekuat dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit
yang diderita pasien semakin baik. Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter
yang sama. Buat jadwal regular dengan interval waktu kedatangan yang memadai

IX. PROGNOSIS
Dubia ad malam, karena:

Jenis (Skizofrenia hebefrenik )

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
9

: buruk

Usia (muda)

: buruk

Onset (akut)

: baik

Patogenesis progesif (+)

: buruk

Premorbid (pendiam)

: buruk

Faktor keturunan (tidak ada riwayat)

: baik

Faktor pencetus (diketahui)

: baik

Perhatian keluarga

: baik

Ekonomi (kurang)

: buruk

Riwayat pengobatan (lama mendapat pengobatan) : buruk

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

10