MANAJEMEN PENGELOLAAN PASIEN Tn.

M DENGAN
DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DI RUANG CEMPAKA
RSUD dr H. SOEWONDO KENDAL

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase Manajemen

Pembimbing : Ns. M.Rofii, S.Kep., M.Kep

Oleh:
Yoga Irnantoyo

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXV

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2015

MANAJEMEN PENGELOLAAN PASIEN Tn.M DENGAN

DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

A. Identitas Pasien dan Keluarga

1. Identitas Pasien
a. Nama

: Tn.M

b. Umur

: 47 tahun 0 bln 1 hari

c. Alamat

: Jl. Trompo RT 05/ RW 02, Kendal

d. Pendidikan Terakhir : SMK

e. Agama

: Islam

f. Suku/Bangsa

: Jawa/ Indonesia

g. Diagnosa Medis

: Hipertensi

h. Ruang Rawat

: Cempaka kelas III

i. No. RM

: 467419

j. Tanggal Masuk

: 4 Maret 2015

jam: 08.50 WIB

k. Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2015

jam: 09.30 WIB

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama

: Tn.A

b. Umur

: 22 tahun

c. Alamat

: Jl. Trompo RT 05/ RW 02, Kendal

d. Pendidikan Terakhir : SMK

e. Agama

: Islam

f. Suku/Bangsa

: Jawa/ Indonesia

B. Resume Kondisi Pasien

Klien datang ke rumah sakit RSUD dr H. Soewondo Kendal dengan keluhan
pusing. Hasil monitoring tanda-tanda vital didapatkan hasil : Suhu klien 36,40
C, Nadi 112 kali per menit, TD: 170/100 mmHg, dan RR : 16 kali per menit.
EKG ??? . menurut data yang diperoleh , diagnosa keperawatan yang muncul
adalah ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran
arteri dan vena. Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah
tersebut adalah Monitor tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR,
nadi), Monitor pernapasan abnormal, Monitor bunyi dan irama jantung,
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan intervena dan obatobatan. Hasil pengkajian klien mengatakan bahwa merasakan nyeri ketika
kepalanya pusing. Menurut data yang diperoleh , diagnosa keperawatan yang
muncul adalah nyeri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera
biologis. Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah tersebut
adalah kaji tingkat nyeri klien, ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam, posisika
pasien sennyaman mungkin, monitor tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan
darah, RR, nadi), kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik.
Klien juga mengatakan bahwa merasa mual dan muntah. Intake cairan/hari :
infus = 1000 cc, makan dan minum = 300 cc, obat injeksi 100 cc, air
metabolisme : 5 cc/55 kg/hari = 275 cc. Total intake = 1675 mL/hari. Output
cairan/hari: BAK= 700 mL dan BAB=100cc, muntah = 200cc , IWL : 15cc/55
kg/hari = 825 cc,. Total output = 1825 ml. Keseimbangan cairan pada Tn.M
adalah : 1675cc-1825cc= -150 cc. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang.
Berdasarkan data yang diperoleh di atas, diagnosa keperawatan yang muncul
pada Tn.M adalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual dan muntah. Rencana tindakan keperawatan untuk

mengatasi masalah tersebut adalah Kaji keluhan mual, sakit menelan, dan
muntah yang dialami pasien, monitor status dehidrasi seperti kelembaban
membran mukosa mulut, perubahan nadi, anjurkan makan makanan dalam
porsi kecil dan frekuensi sering, kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan
makaman yang mudah ditelan seperti bubur, kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat antiemetik sebelum makan.
Implementasi yang dilakukan pada Tn.M untuk mengatasi diagnosa
ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri
dan vena adalah sebagai berikut Monitor tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan
darah, RR, nadi), Monitor pernapasan abnormal, Monitor bunyi dan irama
jantung, Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan intervena
dan obat-obatan.
Implementasi yang dilakukan pada Tn.M untuk mengatasi diagnosa nyeri akut
berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera biologis adalah sebagai
berikut kaji tingkat nyeri klien, ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam, posisika
pasien sennyaman mungkin, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
analgetik. Implementasi yang dilakukan pada Tn.M untuk mengatasi diagnosa
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual dan muntah adalah sebagai berikut Kaji keluhan mual, sakit menelan,
dan muntah yang dialami pasien, monitor status dehidrasi, anjurkan makan
makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering, kolaborasi dengan ahli gizi
untuk memberikan makaman yang mudah ditelan seperti bubur, kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian obat antiemetik sebelum makan.
Implementasi yang dilakukan pada Tn.M untuk mengatasi diagnosa Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik adalah sebagai berikut kaji halhal yang mampu atau yang tidak mampu dilakukan oleh pasien, bantu pasien
untuk

memenuhi

kebutuhan

aktivitasnya

sehari-hari

sesuai

tingkat

kemampuan, letakkan barang-barang di tempat yang mudah terjangkau oleh

pasien.
A. KEBUTUHAN PASIEN

1. Kebutuhan SDM
Pemberian

asuhan

keperawatan

Tn.M

merupakan

kategori

pasien

ketergantungan minimal. Jumlah tenaga perawat yang diperlukan per

shift adalah 1 perawat. Dengan perhitungan :

jml . jam p erawatan

3.5
=
jam=0.5 1 perawat
jam kerja efektif per shift 7
Dalam setiap shift satu perawat yg merawat Tn.M maksimal merawat 8 pasien
ketergantungan minimal lainnya. Dengan perhitungan:
1
+2=7,882
0,17
Artinya, 1 orang perawat maksimal merawat 7,882 atau dibulatkan
menjadi 8 pasien ketergantungan minimal.
2. Waktu yang diperlukan
Kebutuhan perawat perhari untuk pasien dengan tingkat ketergantungan
minimal menurut Douglas yaitu 1-2 jam/24 jam sedangkan menurut
Depkes asuhan keperawatan minimal yaitu 2 jam/24 jam
Dalam mengelola pasien pada Tn. D sudah dilakukan asuhan keperawatan
selama

3x7 jam maupun tidak langsung. Secara langsung rincian

perawatan yaitu:
No
.
1.

Jenis Tindakan
Pemberian
intravena

2.
3.

Durasi

Total

5 menit

10 menit

3
1

5 menit
10 menit

15 menit
10 menit

10 menit

30 menit

5 menit

10 menit

(injeksi

obat)
Mengaganti infus
Menjelaskan
informasi

4.

obat

Banyaknya

penyakit

dan terapi
Tindakan monitoring
TTV

5.

Mengkaji

keluhan

mual
6.

Mengkaji

perihal

5 menit

10 menit

5 menit

30 menit
115 menit

aktivitas klien yang

tidak
5.

mampu

dilakukan
Lain-lain
Total

3. Kebutuhan logistik Tn.M selama dirawat

No.
1

Hari/Tgl
Rabu,
4 Maret

Jenis Logistik
Transfer UGD

Jumlah
1
1
1
1
1

Total (Rp.-)
66.000

1
3
3
5
5
2
1
1
1
1

Visite dokter

15.000

spesialis
Asuhan

5.000

2015

Transfer Apotik

keperawatan
Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.

Rincian
Pemeriksaan umum dokter
Ambil sampel darah
Pasang infuse venous ekstremitas
Injeksi
Pemeriksaan EKG

1. IV cath optiva 20
2. Captopril tab
3. Ranitidine inj
4. Infus RL
5. Spuit 5 cc
6. Hepavik
7. Alkhohol swap
8. Resep administrasi
9. Kapas 3 cm
10. Alkohol 70 %

1. Menyiapkan obat (Inj Ranitidin 1 ampul, inj

Harga (Rp.-)
25.000
8.000
8.000
8.000
17.000

keperawatan

ondansentron 1 ampul, injeksi novaldo extra

1 ampul, 1 biji captopril 25 mg.
2. Injeksi
(1 buah spuit 5 cc, 2 buah kapas alcohol, 1

buah kom)
3. TTV (1 buah spighmanomometer, 1 buah

3
1

termometer, 1 jam tangan)

4. Konseling
5. Verbed (linen, stik laken, perlak, sarung

Ruang III

2.

Kamis,
5 maret

Tes Laboratorium

5
1
1

bantal,selimut masing-masing 1 buah)

6. Tindakan kolaborasi dengan dokter
7. Monitoring
1. Tempat tidur
2. Kamar mandi
3. Kasur
4. Bantal seprei
5. sarung bantal
6. gelang nama
7. Selimut
8. Penerangan + listrik
9. Meja
10. Kursi
11. Tiang infuse
1. Creatinin
2. Urine

22.000
25.000

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

15.000

1
1

152.500

2015

3.
4.
5.
6.
Ruang III

Darah rutim
Asam urat
Cholesterol
Trigliserida

1. Tempat tidur
2. Kamar mandi
3. Kasur
4. Bantal seprei
5. sarung bantal
6. gelang nama
7. Selimut
8. Penerangan + listrik
9. Meja
10. Kursi
11. Tiang infuse

35.000
23.000
20.000
27.500

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

15.000

Visite dokter

15.000

spesialis
Asuhan

5.000

keperawatan
Tindakan

1. Menyiapkan obat (Inj dexpira 1 ampul, inj

keperawatan

ondansentron 1 ampul, inj novaldo extra 1

ampul, oral 1 biji captopril 25 mg, oral 1 biji

nifedipin 10 mg )
2. Injeksi (1 buah spuit 5 cc, 2 buah kapas

alcohol, 1 buah kom)

3. Penggantian botol infus (infuse RL 10tpm)
4. TTV (1 buah spighmanomometer, 1 buah
termometer, 1 jam tangan)
5. Konseling
6. Tindakan kolaborasi dengan dokter
7. Monitoring
3.

Jumat,
6 maret

Visite dokter

1
4
1
1
1

15.000

5.000

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

15.000

spesialis

2015
Asuhan
keperawatan
Ruang III

Tindakan
keperawatan

1. Tempat tidur
2. Kamar mandi
3. Kasur
4. Bantal seprei
5. sarung bantal
6. gelang nama
7. Selimut
8. Penerangan + listrik
9. Meja
10. Kursi
11. Tiang infuse
1. Menyiapkan obat (Inj dexpira 1 ampul, inj
ondansentron 1 ampul, inj novaldo extra 1

ampul, oral 1 biji captopril 25 mg, oral 1 biji

nifedipin 10 mg )
2. Injeksi (1 buah spuit 5 cc, 2 buah kapas
alcohol, 1 buah kom)
3. Penggantian botol infus (infuse RL 10tpm)
4. TTV (1 buah spigmanomometer, 1 buah
termometer, 1 jam tangan)
5. Konseling
6. Tindakan kolaborasi dengan dokter
7. Monitoring

3
1
4
1
1

Total biaya = Rp. 403.000,00

4. Metode asuhan keperawatan Tn.M

a. Metode pemberian asuhan keperawatan yang digunakan dalam ruangan cempaka
adalah dengan metode 2 tim utama dan 1 tim tambahan yang terdiri dari 1 kepala
ruang, 2 ketua tim, dan 14 perawat pelaksana; dengan kualifikasi pendidikan 2
Ners, 1 orang S1 keperawatan, dan 14 orang D3 keperawatan. Pembagian jumlah
tenaga keperawatan tiap shift yaitu 5 perawat shift pagi (termasuk 1 kepala ruang),
3 perawat shift siang, dan 3 perawat shift pagi. Metode pemberian askep untuk
Tn.M dengan metode tim. Ny. N masuk dalam pasien kelolaan tim 2 yang diketuai
oleh Ns. Rina Dewi, S.Kep yang memiliki anggota sebanyak 7 orang perawat.
Dokumentasi asuhan keperawatan ditulis setelah melakukan tindakan ke pasien
dan evaluasi di akhir sebelum jam shift selesai.
b. Penugasan di luar tindakan keperawatan untuk kelolaan pasien Tn.M berupa:
1) Menyiapkan alat tenun untuk ganti linen dalam waktu 5 menit. Alat-alat
yang dibutuhkan berupa sprei, stik laken, perlak,dan selimut.
2) Mengantar spesimen darah ke laboratorium dalam waktu 10 menit. Alat-alat
yang dibutuhkan berupa baki instrumen, tempat sampel darah, dan formulir
pemeriksaan laboratorium.
3) Mengambil hasil laboratorium dalam waktu 5 menit.
4) Mengantar dan mengambil resep dan obat ke apotik dalam waktu 5 menit.
5) Mengganti tabung oksigen dalam waktu 5 menit.
c. Komunikasi antar anggota tim tentang perkembangan kondisi pasien dilakukan
saat operan. Persiapan alat yang diperlukan untuk melaksanakan operan adalah
buku catatan pasien yang berisi diagnosa medis, terapi, dan program. Operan
dipimpin oleh katim 2 dan diikuti oleh anggota tim yang shift pagi dan shift siang
dengan berkeliling ke kamar pasien selama 15 menit. Berikut adalah lembar
komunikasi SBAR yang digunakan untuk operan pada pasien Tn.M:

RSUD H.
SOEWONDO
KENDAL

Lembar Komunikasi SBAR

Pelapor: Yoga Irnantoyo

Penerima laporan: Tim 1

S
Situation

Nama pasien: Tn.M

III

umur: 47 tahun

Pav/kamar: kelas

Problem: ketidakefektifan perfusi jaringan

MRS/dirawat dengan: hipertensi

Riwayat penyakit: Klien datang ke rumah sakit RSUD dr H. Soewondo

Kendal dengan keluhan pusing. Hasil monitoring tanda-tanda vital
didapatkan hasil : Suhu klien 36,40 C, Nadi 112 kali per menit, TD:
170/100 mmHg, dan RR : 16 kali per menit. Klien mengatakan bahwa
mengalami hipertensi sejak + 10 tahun.

Lab./pemeriksaan penunjang lain: Hasil pemeriksaan laboratorium

tanggal 5 Maret 2015 didapatkan hasil sebagai berikut: Hb 12,5 gr/dl,
Leukosit 11,6 10^3 /uL, (H),Trombosit 407 10^3 /uL Hematokrit 35% (L)

Background
Riwayat alergi: pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat atau
makanan apapun.

Tanda vital saat ini:

Kesadaran: composmentis
TD: 170/100 mmHg, Nadi 112 kali per menit, RR : 16 kali per menit, S:
36,40 C.
Terapi saat ini: Infus RL 10 tetes per menit, injeksi Novaldo 3x1 amp,
ondansentron 2x1 amp, dexpira 3x1 amp, siberid 2x1 amp, oral captopril
3x25 mg, nifediprin 3x10mg. sudah diberikan terapi oksigen 3ltr, sudah
diposisikan semifowler
A

Problem ini menurut Anda disebabkan: gangguan darah arteri dan vena

Assessment

Usulan&mohon petunjuk:.
R

5. Edukasi yang diberikan

Edukasi yang diberikan kepada Tn.M adalah pemberian informasi tentang penyakit
dan terapi yang diberikan Tn.M dan keluarga Tn.M. Keluarga dan klien Tn.M sering
menanyakan tentang penyakit dan terapi yang diberikan sehingga perlu diberikan
informasi tentang penyakit yang dialami Tn.M dari definisi, penyebab terjadinya
hipertensi dan tanda-tanda penyakit hipertensi. Waktu yang diperlukan dalam
pemberian edukasi ini selama 15 menit. Dalam masalah nyeri saat merasakan kepala
pusing diberikan edukasi tehnik massage / distraksi agar dapat mengurangi rasa nyeri
klien. Waktu yang diperlukan dalam pemberian edukasi ini selama 10 menit
6. Discharge Planning
a. Medication (obat)
Obat yang dibawa pulang oleh pasien adalah captopril tab.
b. Environment (lingkungan)
Usahakan keluarga mengurangi garam pada makanan yang diberikan kepada
Tn.M. keluarga juga harus mengingatkan Tn.M untuk mengkonsumsi makanan
yang dapat mengurangi hipertensi, seperti seledri dan ketimun secara rutin.
Keluarga mengingatkan Tn.M untuk mengurangi kebiasaan merokoknya.
Menciptakan suasana yang nyaman dalam keluarga agar Tn.M tidak mengalami
stress.
c. Treatment (pengobatan)
Menjelaskan untuk istirahat pasca rawat di rumah sakit, mengkonsumsi obat
penurun hipertensi, mengkonsumsi makanan yang dapat menurunkan hipertensi.
d. Health Teaching (pengajaran kesehatan)
Pemberian pendidikan kesehatan tentang penyakit hipertensi dan cara mengatasi
hipertensi.
e. Diit
Klien dianjurkan untuk makan makanan yang randah garam dan rendah kolestrol,
sayur-sayuran, buah-buahan,serta banyak minum air putih.
7. Peralatan yang dibutuhkan
Peralatan yang digunakan

Jumlah

Dokumentasi keperawatan (pengkajian

hingga evaluasi)
Lembar monitoring hasil laboratorium.
Lembar monitoring hasil EKG.

1
1
1

Catatan kesehatan pasien

Surat kontrol

Administrasi

1
1

Resep obat

8. Kepuasan pasien/keluarga
Dari hasil kuesioner yang diisi kepada pasien disimpulkan bahwa tingkat kepuasan
pasien dengan skor 36 dari nilai 10-40 yang menunjukan kepuasan pasien baik
(kuesioner terlampir)

B. HAMBATAN/TANTANGAN,

FAKTOR

PENDUKUNG

DAN

SOLUSI

PENYELESAIAN DALAM PENGELOLAAN PASIEN

1. Hambatan/Tantangan
Hambatan atau tantangan selama proses pengelolaan kepada Tn.M adalah keluarga
bingung dengan penanganan penyakit yang diderita Tn.M karena sudah beberapa kali
mencoba terapi herbal dan obat, penyakit Tn.M tidak kunjung sembuh.
2. Faktor pendukung
Kurangnya informasi tentang penyakit dan terapi hipertensi.
3. Solusi dalam menyelesaikan masalah
Memberikan penjelasan tentang penyakit hipertensi, sebab terjadinya hipertensi, tanda
gejala hipertensi, cara pencegahan hipertensi, serta penjelasan terapi yang diberikan
kepada klien.
C. KEBUTUHAN KOMUNIKASI INTERPERSONAL
Kebutuhan interpersonal yang dibutuhkan klien yaitu komunikasi kepada dokter
spesialis dan ahli gizi.
1. Advise yang diberikan oleh dokter spesialis adalah untuk dilakukan pengecekan
tanda-tanda vital tiap 7 jam dan menyarankan minum obat secara teratur.
2. Advise dari ahli gizi yaitu mengurangi makanan bergaram tinggi dan kolestrol
tinggi.