KELOMPOK 6

DEPVI MANANGAR
ELISABET SUMARNI
FITRIANSYAH
MASANIA ZEGA
NUR FITRIYANI
SELVIANA GALA

RANCANGAN FORMAT SOAP PADA BBL

DAN TUMBANG

RANCANGAN PENDOKUMENTASIAN BBL DAN

TUMBANG KEBIDANAN DENGAN SOAP
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU
LAHIR
a)Data Subkjektif
Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang
dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan bayi baru lahir dengan
anamnesa.
Pengkajian
Tanggal : Untuk mengetahui tanggal pengkajian dan
menentukan umur bayi.
Jam : Dikaji berdasarkan waktu pengkajian
Tempat : Untuk memudahkan dalam pengkajian data-data
sebelumnya.
No RM : Untuk melengkapi rekam medik , untuk
membedakan pasien satu dengan yang lainnya dan memudahkan

1. Biodata / Identitas
a) Nama bayi :
b) Umur bayi :
c) Tanggal lahir:

2.

Riwayat Prenatal
GPA
:
Umur Kehamilan :
ANC
:
Imunisasi TT :
Keluhan
Komplikasi kehamilan:

Data orang tua (ibu dan

ayah)
a) Nama:
b) Umur :
c) Agama :
d) Suku / bangsa :
e) Pendidikan :
f) Pekerjaan :
g) Alamat :

4. Riwayat natal
Bila ada lebih baik cantumkan
catatan yang diberikan dari
puskesmas atau rumah bersalin
tempat ibu melahirkan, sehingga
data yang diperoleh lebih lengkap
dan akurat
a) Jenis persalinan
:
b) Penolong :
c) Lama persalinan
:
d) Komplikasi persalinan :
e) Ketuban :
f) Perdarahan
:
g) Plasenta
:
h) Keadaan BBL
:
- BB lahir :
-) PB lahir :
-) Lingkar dada lahir :
-) Lingkar lengan atas lahir :.

3. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan yang
lalu :
Riwayat kesehatan
sekarang:
Riwayat kesehatan
keluarga :

5. Riwayat post natal

a) Pola nutrisi
Dikaji apakah bayi sudah IMD/ minum atau belum,
untuk mengetahui cairan yang masuk dalam tubuh
bayi.
b) Pola eliminasi
BAB bayi :
BAK bayi :
c) Pola Aktivitas
Dilihat apakah bayi bergerak aktif atau tidak ,
menangis kuat atau tidak , kemudian dilihat juga
reflek-refleknya , apakah bagus atau ada gangguan.

b). Data Objektif

Rasionalisasi : untuk melengkapi data dalam
menegakan diagnosa bidan harus melakukan
pengkajian data secara obyektif melalui
pemeriksaan inspeksi dan auskultasi yang
dilakukan secara berurutan.

Pemeriksaan Fisik
Berisi keadaan umum , pengukuran antropometri yaitu
pengukuran lingkar kepala yang dalam keadaan
normal berkisar 33-35 cm, lingkar dada 30,5-33 cm,
panjang badan 45-50 cm, berat badan bayi 2500-4500
gram, suhu tubuh, nadi dan pernafasan bayi baru lahir.
a) Keadaan umum :
b) Suhu :
c) Respirasi :
d) HR (Heart Rate) :
e) Berat Badan
f) Panjang Badan:
g) Lingkar kepala :
h) Lingkar dada :
i) Lingkar lengan atas :

Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

a) Kulit
:
b) Kepala
:
c) Muka :
d) Mata:
e) Hidung
:
f) Mulut
:
g) Telinga
:
h) Leher
:
i) Dada
:
j) Perut
:
k) Tali pusat
:
l) Punggung :
m) Genitalia:
n) Anus
:
o) Ekstremitas Atas:
p) Ekstremitas Bawah :

REFLEK
Reflek berkedip, batuk, bersin, dan
muntah ada pada waktu lahir dan tetap
tidak berubah samapai dewasa. Beberapa
refleks lain normalnya ada waktu lahir,
yang menunjukan imaturitas neurologis,
refleks-refleks tersebut akan hilang pada
tahun pertama. Tidak adanya refleksrefleks ini menandakan masalah
neurologis yang serius.
a) Reflek morro :
b) Reflek rooting :
c) Reflek walking
:
d) Reflek grasping :
e) Reflek tonik neck :

3. Assassment
Mengidentifikasi diagnosis atau
masalah potensial yang mungkin
akan terjadi berdasarkan data
subjektif dan data objektif yang
sudah diiidentifikasi.

4. Planning
Merencanakan asuhan menyeluruh
yang rasional sesuai dengan temuan
pada langkah sebelumnya.
Melaksanakan rencana asuhan secara
efektif dan aman dan Mengevaluasi
keefektifan asuhan yang sudah

contoh SOAP
pada BBL

SOAP Tumbuh kembang bayi/balita

Hari/tanggal :
Tempat
Jam
:
Dikaji oleh

A. SUBJEKTIF DATA
1. Biodata:
Nama anak : Nama orang tua :
Umu :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat
:
No Telp/HP:

:
:

1.Alasan kunjungan :
2.Riwayat Prenatal
a) Kehamilan ke :
b) Tempat ANC :
c) Imunisasi TT :
d) Obat-Obatan yang pernah diminum selama
hamil :
e) Penerimaan Ibu/Keluarga Terhadap
kehamilan :
f) Masalah yang pernah dialami ibu saat hamil
:

3 . Riwayat IntraNatal
a) Persalinan ke
:
b) Tempat dan penolong persalinan
c) Masalah saat persalinan
:
d) Cara Persalinan
:
e) Keadaan bayi saat lahir
:
f) Segera menangis/tidak
:
g) BB lahir/PB Lahir
:

4.Riwayat Kesehatan Anak

Keluarga
:

5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

A. Kebutuhan Nutrisi Jenis Makanan dan Minuman
:
Frekuensi
:
Banyaknya :
B.
Kebutuhan Eliminasi BAB Frekuensi :
Warna
:
Konsistensi :
Masalah :
BAK Frekuensi :
Warna :
Masalah :
C.
Kebutuhan Personal Hygiene
Frekuensi Mandi
:
Frekuensi Ganti pakaian :

6. Data Psikososial dan Spiritual Orang

Tua/Keluarga
a) Tanggapan keluarga terhadap keadaan
anak
b) Pengambil keputusan dalam keluarga
c) Pengetahuan keluarga tentang perawatan
anak :
7. Riwayat Tumbuh Kembang anak
B. OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda Vital
:N
S:
2. Pemeriksaan Antropometri
BB :
PB/TB :
Lingkar kepala
:
Lingkar dada :

1.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Pemeriksaan Fisik
Kepala:
Muka :
Mata :
Mulut :
Leher :
Dada :
Perut :
Ekstermitas :
Genetalia :
Anus :

2.
a)
b)
c)

Data Penunjang
pemeriksaan Laboratorium:
pemeriksaan penunjang
:
catatan medic lainnya
:

3.
a)
b)
c)
d)
e)

Pemeriksaan Perkembangan Anak

Kemampuan personal social :
Kemampuan Motorik Halus :
Kemampuan Bahasa :
Kemampuan motorik kasar:
Hasil pengkajian empat sector diatas :
C. ASSESMENT
D. PLANNING

:
:

KLIK DISINI