Disusun Oleh
Merdalis Nurlivia, S.Ked
Penguji
dr. Yudho Daruna, SpOG (K)
Portofolio POLI
Kasus 1
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
Med.Rec
Umur
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS
: Ny. S
: 679422
: 28 tahun
: Bengkulu
: SMA
: Ibu rumah tangga
: Pondok Kelapa, Kota Bengkulu
: 30 Desember 2014 puku l 0.00 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 8 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari Pertama Haid Terakhir
KB
: 12 tahun
: 28 hari, teratur
: 5 hari
: 13 April 2014
: pil dan suntik
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
- Aterm, spontan, Bidan, 3.000gr, , sehat, nifas baik, umur 6 tahun
- Aterm, spontan, Bidan, 2.800gr, , sehat, nifas baik, umur 4 tahun
- Hamil ini
5. Riwayat Antenatal care
Kontrol ke bidan 4 kali
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Hamil 9 bulan
Riwayat perjalanan penyakit :
: compos mentis
: astenikus
: 58 kg
: 148 cm
: 120/60 mmHg
: 84x/menit
: 26x/menit
: 37,0C
: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: jantung dan paru-paru dalam batas normal
: menonjol, bersih, ASI (-)
: striae albican (-), Lingia alba (-)
: edema pretibia (-/-)
2. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan obstetri pada saat kontrol ke poli kebidanan tanggal 30
Desember 2014 pukul 10.00 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xypoideus,
bagian janin yang terdapat di fundus adalah kepala
Leopold II : Letak janin memanjang, punggung janin terletak di
sebelah kanan
Leopold III : Bagian terbawah janin adalah bokong
Leopold IV : Bagian bokong janin belum masuk PAP
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : Portio livide, Ostium uteri eksterna tertutup, Flour (-)
warna putih susu, fluxus (-), erosi/laserasi/polip (-)
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG
BPD : 88 mm usia kehamilan 37 minggu
FL : 69 mm 37 minggu
Plasenta di anterior
DJJ normal, jenis kelamin : perempuan
D. Diagnosa kerja
G3P2A0 hamil 37 minggu belum inpartu JTH presentasi bokong
E. Prognosis
Ibu : dubia ad bonam
Janin : dubia ad malam
F. Terapi
- Menyarankan Os untuk melahirkan di RS
Poli
Kasus 2
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
Med.Rec
Umur
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS
: Ny. R
: 675204
: 32 tahun
: Jawa
: S-1
: PNS
: Kampung Bali, Kota Bengkulu
: 20 November 2014 pukul 09.30 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Menikah
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
KB
: 12 tahun
: 28 hari, teratur
: 7 hari
: implan
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
- Aterm, spontan, Bidan, 3.100gr, , sehat, nifas baik, umur 7 tahun
- Aterm, spontan, Bidan, 2.800gr, , sehat, nifas baik, umur 5 tahun
5. Riwayat Antenatal care
-
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Keputihan
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 2 minggu yang lalu, Os mengeluh keluar cairan putih dan berbau
dari kemaluannya. Selain itu os mengaku kemaluannya juga terasa gatal
dan panas. Riwayat keputihan sebelumnya (+).
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
b. Keadaan khusus
Kepal
Leher
Toraks
Ekstremitas
: compos mentis
: atletikus
: 48 kg
: 154 cm
: 110/70 mmHg
: 76x/menit
: 18x/menit
: 36,2C
: konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
: tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: jantung dan paru-paru dalam batas normal
: edema pretibia (-/-)
2. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 20 November
2014 pukul 9.30 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tak teraba, nyeri tekan
(-), tampak cairan kental berwana putih susu keluar dari muara
vagina.
Pemeriksaan inspekulo : vagina eritema, fluksus (-), fluor (+)
putih, homogen dan berbau. OUE tertutup, massa (-).
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG
Tidak tampak kelainan pada genitalia interna
D. Diagnosa kerja
Vulvovaginitis
E. Prognosis
Dubia ad bonam
F. Terapi
- Clyndamicin tab 2x300 mg selama 7 hari
Poli
Kasus 3
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
Med.Rec
Umur
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS
: Ny. W
: 674110
: 62 tahun
: Bengkulu
: SD
: Ibu rumah tangga
: Tanah Patah, Kota Bengkulu
: 12 November 2014 pukul 10.00 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali lamanya 45 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
KB
: 14 tahun
: 28 hari, tidak teratur
: 5hari
:-
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
- Aterm, spontan, dukun, 2.700gr, , sehat, nifas baik, umur 43 tahun
- Aterm, spontan, dukun, 2.600gr, , sehat, nifas baik, umur 40 tahun
- Aterm, spontan, dukun, 3.000gr, , sehat, nifas baik, umur 38 tahun
- Aterm, spontan, Bidan, 2.700gr, , sehat, nifas baik, umur 35 tahun
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : keluar darah dari kemaluan
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 1 bulan yang lalu, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan
disertai dengan keluar cairan kekuningan yang berbau, banyaknya 1x
ganti pembalut dalam sehari. Riwayat keputihan (+), Riwayat perdarahan
post coital (+), Os mengaku sudah tidak menstruasi sejak 5 tahun yang
lalu. Pusing (+), mual dan muntah (+).
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Puting Susu
Abdomen
Ekstremitas
: compos mentis
: astenikus
: 40 kg
: 150 cm
: 130/90 mmHg
: 76x/menit
: 22x/menit
: 36,4C
: konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
: tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: jantung dan paru-paru dalam batas normal
: menonjol (-), bersih, ASI (-)
: striae albican (-), Lingia alba (-)
: edema pretibia (-/-)
2. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat di poli kebidanan tanggal 12 November
2014 pukul 10.00 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (-),
tanda cairan bebas (-), massa (-).
- Pemeriksaan dalam :
Inspekulo : Portio endofilik, rapuh dan mudah berdarah
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG
Tidak ada kelainan pada genitalia interna
D. Diagnosa kerja
Suspect Ca servix
E. Prognosis
Dubia ad malam
F. Terapi
- R/ Masuk Rumah Sakit
- Transamin 3 x 1 tab
- R/ Biopsi
10
POLI
Kasus 4
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
Med.Rec
Umur
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS
: Ny.Y
: 675532
: 23 tahun
: Serawai
: SMA
: Ibu rumah tangga
: Tais, Seluma
: 25 November 2014 pukul 09.00 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali lamanya 8 bulan
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
KB
: 13 tahun
: 28 hari, teratur
: 5 hari
: 1 September 2014
:-
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
- Hamil ini
5. Riwayat Antenatal care
Kontrol ke bidan 1 kali
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
11
8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Hamil muda dengan keluar darah dari kemaluan
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 2 hari yang lalu, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan, warna
merah seabanyak 2 kali ganti pembalut. Riwayat keluar gumpalan
darah seperti daging (+), riwayat trauma (-), riwayat demam (-), riwayat
terlambat haid (+), riwayat mual muntah (+), riwayat mules-mules (+),
riwayat pusing (+), riwayat diurut-urut (-). Os mengaku hamil 12
minggu.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Puting Susu
Abdomen
Ekstremitas
: compos mentis
: atletikus
: 45 kg
: 150 cm
: 110/60 mmHg
: 88x/menit
: 20x/menit
: konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
: tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: jantung dan paru-paru dalam batas normal
: menonjol (-), bersih, ASI (-)
: striae albican (-), Lingia alba (-)
: edema pretibia (-/-)
2. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat di poli kebidanan tanggal 25 November
2014 pukul 09.00 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), massa (-), fundus uteri tidak
teraba, tanda cairan bebas (-)
- Pemeriksaan dalam :
Inspekulo : portio livide, ostium uteri eksterna terbuka, teraba
jaringan di ostium uteri eksterna, flour (-), fluxus (+), darah tak aktif,
erosi/laserasi/polip (-)
Vaginal toucher : Portio lunak, ostium uteri eksterna terbuka 1 jari
longgar, teraba jaringan di muara ostium uteri eksterna.
12
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG
- tampak gambaran abortus inkomplit
D. Diagnosa kerja
Abortus inkomplit
E. Prognosis
dubia
F. Terapi
- R/ Masuk Rumah Sakit
- IVFD RL gtt xx tetes/menit
- Inj Cefotaxime 2 x 1 gr
- Misoprostol 3 x 1 tab/rectal
- R/ Kuretase
13
POLI
Kasus 5
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
Med.Rec
Umur
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS
: Ny.R
: 672243
: 21 tahun
: Serawai
: SMA
: Ibu rumah tangga
: Manna, Bengkulu Selatan
: 26 November 2014 pukul 11.00 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali lamanya 1 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
KB
: 12 tahun
: 28 hari, teratur
: 6 hari
: 15 Agustus 2014
:-
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
- Hamil ini
5. Riwayat Antenatal care
Kontrol ke bidan 2 kali
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
14
8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Hamil muda dengan keluar darah dari kemaluan
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 3 hari yang lalu, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan, darah
berupa flek kecoklatan, menggumpal dan tidak berbau. Perdarahan diakui
sedikat namun terus-menerus. Riwayat keluar gumpalan darah seperti
daging (-), riwayat trauma (-), riwayat demam (-), mual muntah (-), Os
mengaku perutnya terasa mules seperti ingin BAB, riwayat BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Os mengaku hamil 14 minggu.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Puting Susu
Abdomen
Ekstremitas
: compos mentis
: atletikus
: 43 kg
: 145 cm
: 120/60 mmHg
: 80x/menit
: 18x/menit
: konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
: tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: jantung dan paru-paru dalam batas normal
: menonjol (-), bersih, ASI (-)
: striae albican (-), Lingia alba (-)
: edema pretibia (-/-)
2. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat di poli kebidanan tanggal 26 November
2014 pukul 11.00 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), massa (-), fundus uteri 2 jari di
atas simpisis, tanda cairan bebas (-)
- Pemeriksaan dalam :
Inspekulo : portio livide, ostium uteri eksterna tertutup, flour (-),
fluxus (-), darah tak aktif, erosi/laserasi/polip (-)
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG
- tampak gambaran abortus iminens
15
D. Diagnosa kerja
Abortus iminens
E. Prognosis
Dubia ad bonam
F. Terapi
- R/ Masuk Rumah Sakit
- Tirah baring
- Cygest 2x400 mg
- Asam folat 2x1 tab
16
Portofolio BANGSAL
Kasus 1
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
Med.Rec
Umur
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS
: Ny. SI
: 673831
: 20 tahun
: Rejang
: SMA
: Ibu rumah tangga
: Desa Padang Laksan
: 22Desember pukul 00.30 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 4 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
Taksiran persalinan
KB
: 13 tahun
: 28 hari, teratur
: 7 hari
: Lupa
:: tidak
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Hamil ini
5. Riwayat Antenatal care
Bidan 4 kali
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
17
8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Mau melahirkan
Riwayat perjalanan penyakit :
+ 7 jam SMRS, Os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang
yang semakin lama semakin sering dan kuat. Riwayat keluar air- air (-),
riwayat keluar darah lendir (+).
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Puting Susu
Abdomen
Ekstremitas
Genital
: composmentis
: atletikus
: 48 kg
: 145 cm
: 130/70 mmHg
: 78x/menit
: 22x/menit
: 37C
: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: Jantung dan Paru dalam batas normal
: Menonjol, bersih, ASI (+)
: Striae albican (-), Linea alba (+), striae
gravidarum (+)
: Edema pretibia -/: edema vulva (-)
2. Pemeriksaan obstetri
Pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 22 Desember 2014
pukul 00.30 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Leopold I : Tinggi fundus uteri3 jari dibawah processus xypoideus
(30 cm)
Leopold II : letak janin memanjang, punggung janin berada di
sebelah kanan
Leopold III : bagian terbawah janin adalah bokong
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul.
Pemeriksaan dalam :
Vagina toucher : Pembukaan 8 cm, portio posisi anterior, ketuban (+),
bau (-),bagian terbawah bokong.
18
Th/
-
Pasi
en dipulangkan
Am
oxicillin 3 x 500
mg
Asa
m mefenamat 3 x
500 mg
19
BANGSAL
Kasus 2
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
: Ny. NH
Nomor RM : 673469
Umur
: 38 tahun
Suku bangsa : Rejang
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Desa datar lebar, Tais
MRS
: 21 Desember 2014
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 6 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
KB
: 12 tahun
: 28 hari, teratur
: 5 hari
: 28 November 2014
: Suntik (per 3 bulan)
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Aterm, spontan,bidan, jenis kelamin , sehat,umur 13 tahun
2. Aterm, spontan, bidan, jenis kelamin , sehat,nifas baik, umur 1 tahun
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
8. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama:
Benjolan pada perut bagian bawah yang terasa nyeri.
20
: composmentis
: astenikus
: 65 kg
: 158 cm
: 150/90 mmHg
: 82x/menit
: 20x/menit
: 36,4 C
: konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera
tidak ikterik
: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: Jantung dan Paru dalam batas normal
: Luka bekas operasi SC (+)
: Edema pretibia -/-
2. Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 21 Desember
2014 didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, teraba uterus membesar, difus, simetris
dengan nyeri tekan (+)
-
Pemeriksaan dalam :
Vagina toucher: Portio kenyal, letak posterior, tidak teraba massa
21
Instruksi Post Op
1. Observasi tanda vital dan perdarahan
2. Cek Hb Post Op jika Hb < 8 gr/dL
lakukan transfusi sampai Hb 8 gr/dL
3. Immobilisasi sampai 24 jam post op
4. Kateter menetap
5. Drain vakum menetap
6. Puasa selama 6 jam, selanjutnya diet
biasa
Th/
1. IVFD RL gttxx/menit
2. Cefotaxime 2 x 1 gram (IV)
3. Asam traneksamat 3 x 500 mg (IV)
22
23.12.2014
08.00 WIB
Hb post op:
11,0 gr%
23
Drainase: 75 cc
Urin output: 1000 cc, kuning jernih
Th/
S : nyeri luka bekas operasi ,
Obs
Status Present
ervasi
tanda
vital
KU: Baik
dan perdarahan
Kesadaran: CM
- Aff drain
TD: 130/80mmHg
- Ganti verban
Nadi : 82x/menit
- Cefadroxil tab 3 x 500
RR : 22x/menit
mg
- Asam mefenamat tab 3 x
Suhu : 36,5 0 C
500 mg
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, tampak jahitan luka
bekas operasi dibalut verban. Pus (-), darah
(-), nyeri tekan (+). Tampak terpasang
drainase vakum.
Drainase: 75 cc
24
25
BANGSAL
Kasus 3
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
: Ny.RT
Nomer MR : 673489
Umur
: 40 tahun
Suku bangsa : Bengkulu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat
: Jalan S. Parman, Padang Jati
MRS
: 16 Desember pukul 23.00 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama19 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
KB
: 13 tahun
: 28 hari, teratur
: 5 hari
: 10 Maret2014
: Riwayat KB suntik
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Aterm, spontan, bidan, , sehat, nifas baik, umur 18 tahun
2. Aterm, spontan,bidan,, sehat, nifas baik, 9 tahun
3. Aterm, spontan, bidan, , sehat, nifas baik, 7 tahun
4. Aterm, spontan, bidan, , sehat, nifas baik, 6 tahun
5. Aterm, spontan, bidan, , sehat, nifas baik, 5 tahun
6. Kehamilan ini
5. Riwayat Antenatal care
Konsultasi ke bidan selama kehamilan 1 kali
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Rendah
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
: (-)
Riwayat asma
: (-)
26
: (-)
: (-)
: (-)
8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Mau melahirkan
Riwayat perjalanan penyakit :
+ 2hari SMRS, Os mengeluhkan perut mules yang menjalar ke
pinggang yang dirasakan hilang timbul dan jarang. Kemudian + 1 hari
SMRS os merasakan perut mules yang menjalar hingga ke pinggang
yang semakin lama semakin sering dan kuat. Riwayat keluar darah
lendir (+), riwayat keluar air-air (-).
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Puting Susu
Abdomen
Ekstremitas
: Compos mentis
: Atletikus
: 50 kg
: 160 cm
: 120/80 mmHg
: 80x/menit
: 22x/menit
: 36C
: konjungtiva anemis +/+, sklera tidak
ikterik
: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: Jantung dan Paru dalam batas normal
: Menonjol, bersih, ASI (+)
: Striae albican (-), Linea nigra (-), striae
gravidarum (+)
: Edema pretibia -/-
2. Pemeriksaan obstetri
Pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 16Desember2014
pukul 23.00 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Leopold I : Tinggi fundus 37 cm
Leopold II :letak janin memanjang, punggung janin berada di
sebelah kanan
27
Th/
-
Obse
rvasi TVI
Amo
xicillin 3 x 500 mg
Asa
m mefenamat 3 x 500
mg
IVF
D RL gtt xx/ menit
Renc
ana
transfusi
1
PRC,sebelum
transfusi:
Inj
dexamethasone 1
lahir spontan, , BB 3000 gr, A/S
ampul
Inj
8/9 FT AGA
Anemia
diphenhidramine 1
28
ampul
18.12.2014
08.00 WIB
Th/
-
Obse
rvasi TVI
St. Obstetrik
Abdomen datar, lemas, tinggi fundus uteri 2
jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-)
Hb post transfusi 1 kolf 6,6 gr%
D/
IVF
D RL gtt xx/ menit
Amo
xicillin 3 x 500 mg
Asa
m mefenamat 3 x 500
mg
Renc
ana transfusi 2 PRC
19.12.2014
08.00 WIB
Th/
rvasi TVI
-
St. Obstetrik
Abdomen datar, lemas, tinggi fundus uteri 2
jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-)
Hb post transfusi 1 kolf 7,4 gr%
D/
-
Obse
IVF
D RL gtt xx/ menit
Amo
xicillin 3 x 500 mg
Asa
m mefenamat 3 x 500
mg
Renc
ana transfusi 1 PRC
Ca
glukonas 1 ampul
setelah transfusi 3 kolf
29
20.12.2014
08.00 WIB
Th/
-
Obse
rvasi TVI
IVF
D RL gtt xx/ menit
Amo
xicillin 3 x 500 mg
Asa
m mefenamat 3 x 500
mg
St. Obstetrik
Abdomen datar, lemas, tinggi fundus uteri 2
jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-)
Hb post transfusi 1 kolf 8,0 gr%
D/
-
21.12.2014
08.00 WIB
membaik,
pasien Th/
Amoxicillin tab 3 x 500 mg
Asam mefenamat tab
3x500mg
30
BANGSAL
Kasus 4
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
:Ny. DS
Nomer MR : 431515
Umur
: 34 tahun
Suku bangsa : Lembak
Pendidikan : S1
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jalan padat karya, sumur dewa
MRS
: 18Desember2014 pukul 21.00 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 10 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
KB
: 11 tahun
: 28 hari, teratur
: 6 hari
: 27 November 2014
: KB suntik selama 5 tahun
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Aterm, spontan, dokter,3500gr, , sehat, nifas baik, umur 9 tahun
2. Aterm, SC, dokter,3000gr, , sehat, nifas baik, umur 3,5 tahun
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (+)
8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah
31
: compos mentis
: Astenikus
: 55 kg
: 153 cm
: 110/60 mmHg
: 82x/menit
: 24x/menit
: 36,4 C
: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: Jantung dan Paru dalam batas normal
: Menonjol, bersih, ASI (+)
: Striae albican (-), Linea nigra (-), Skar
bekas operasi (-)
: Edema pretibia +/+
2. Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal
18Desember2014 pukul 21.00 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, tak teraba massa, nyeri tekan (+) pada perut
bagian bawah.
- Pemeriksaan dalam :
Vagina toucher : Portio kenyal, nyeri tekan (+) portio bagian kanan
dan kiri.
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hb
: 13,6 g/dl
Leukosit
: 3200/mm3
32
Hematokrit
Trombosit
Ureum
Kreatinin
Malaria
Widal test
: 41%
: 105.000
: 10 mg/dl
: 1,0 mg/dl
: (-)
: S. typhii 1/320
S. paratyphii 1/30
D. Diagnosa kerja
Adneksitis bilateral
E. Prognosis
Dubia ad bonam
F. Terapi
-
I. FOLLOW UP
19.12.2014
08.00 WIB
20.12.2014
08.00 WIB
Th/
-
Obse
rvasi tanda vital
IVF
D RL gtt xx/menit
Ceftr
iaxone 2 x 1 gr (IV)
Metr
33
St. Gynekologi
Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (+) perut
bagian bawah, massa (-)
21.12.2014
08.00 WIB
22.12.2014
08.00 WIB
22.12.2014
onidazole 3 x 500 mg
(IV)
Antra
in 3 x 1 ampul
Ranit
A/ Adneksitis bilateral
idin 2 x 1
Perik
sa malaria dan widal
S/ Nyeri perut bagian bawah
Th/
O/ St. Praesens
Obse
KU: Baik
rvasi tanda vital
IVF
Kesadaran: CM
D RL gtt xx/menit
TD: 100/70mmHg
Ceftr
Nadi : 84x/menit
iaxone 2 x 1 gr (IV)
RR : 22x/menit
Metr
0
Suhu : 37,6 C
onidazole
3
x
500
mg
St. Gynekologi
(IV)
Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (+) perut
Antra
bagian bawah, massa (-)
in 3 x 1 ampul
Ranit
A/ Adneksitis bilateral
idin 2 x 1
Periksa malaria dan
widal
S/ Nyeri perut bagian bawah (-)
Th/
O/ St. Praesens
Obse
KU: Baik
rvasi tanda vital
IVF
Kesadaran: CM
D
RL
gtt
xx/menit
TD: 100/70mmHg
Ceftr
Nadi : 84x/menit
iaxone 2 x 1 gr (IV)
RR : 22x/menit
Metr
0
Suhu : 37,6 C
onidazole 3 x 500 mg
St. Gynekologi
(IV)
Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (+) perut
Antra
bagian bawah, massa (-)
in 3 x 1 ampul
Ranit
A/ Adneksitis bilateral
idin 2 x 1
Periksa malaria dan widal
Keadaan umum pasien membaik, pasien
dipulangkan
34
35
BANGSAL
Kasus 5
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
: Ny. RS
No RM
: 673659
Umur
: 32 tahun
Suku bangsa : Bengkulu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat
: PT. Alno
MRS
: 19Desember 2014 pukul 00.40 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 7 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
KB
: 12 tahun
: 28 hari, teratur
: 5 hari
: lupa
: tidak
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Aterm, SC, dokter,3200gr, , sehat, nifas baik, umur 6 tahun
2. Aterm, normal, bidan,2800gr, , sehat, nifas baik, umur 4 tahun
5. Riwayat Antenatal care
Konsultasi ke bidan selama kehamilan 1 kali
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
36
8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Mau melahirkan
Riwayat perjalanan penyakit :
+9 jam SMRS, Os mengeluh keluar darah lender. Keluhan juga disertai
dengan perut mules yang menjalar ke pinggang dan dirasakan semakin
lama semakin sering dan semakin kuat. Riwayat keluar air-air (+),demam
(-).Os pernah melahirkan dengan operasi SC sebanyak1 kali dengan
indikasi letak janin sungsang. Os sebelumnya pergi kebidan lalu
kemudian dirujuk ke RSMY dengan alasan letak janin sungsang
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Puting Susu
Abdomen
: compos mentis
:Piknikus
: 65 kg
: 158 cm
: 130/80 mmHg
: 90x/menit
: 24x/menit
: 36,5 C
: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: Jantung dan Paru dalam batas normal
: Menonjol, bersih, ASI (-)
: Striae albican (-), Linea nigra (+), striae
gravidarum (+)
: Edema pretibia -/-
Ekstremitas
2. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 19
Desember2014 pukul 00.30 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Leopold I : Tinggi fundus uteri 37 cm
Leopold II : letak janin memanjang, punggung janin berada di
sebelah kanan
Leopold III : bagian terbawah janin adalah bokong
Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul.
Pemeriksaan dalam :
Vagina toucher : Pembukaan 2 cm, portio posisi posterior, ketuban
(+), bau (-), penunjuk sulit dinilai
37
I. FOLLOW UP
19.12.2014
08.00 WIB
Iinstruksi post op
20.12.2014
10.30 WIB
Hb 10,4 gr%
Observasi KU dan TV
Cek Hb post op
Transamin 3 x 500 mg
(IV)
Cefotaxim 2 x 1 gr (IV)
Antrain 3 x 1 ampul
(IV)
Imobilisasi 4 jam
Diet bebas
Th/
Obse
rvasi KU dan TV
Cek
Hb post op
Tran
38
RR : 20x/menit
Suhu : 36,70 C
Status Obstetrik
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri
teraba 2 jbpst, Nyeri tekan (+) disekitar
jahitan bekas luka operasi. Jahitan bekas luka
operasi dibalut verban.
samin 3 x 500 mg
(IV)
Cefo
taxim 2 x 1 gr
(IV)
Antr
ain 3 x 1 ampul
(IV)
Th/
Obse
rvasi KU dan TV
Aff
infus
Cefa
droxil 2 x 500 mg
Asa
m mefenamat 3 x
500 mg
Th/
-
Obse
rvasi KU dan TV
Cefa
droxil 2 x 500 mg
Asa
m mefenamat 3 x 500
mg
39
40
PORTOFOLIO VK
KASUS 1
A. Anamnesis (Autoanamnesis )
1. Identifikasi
Nama
Umur
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS
: Ny. SM
: 27 tahun
: Bengkulu
: SMP
: IRT
: Tais, Seluma
: 14 Desember 2014 pukul 14.30 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, lama 5 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus mens
Hari pertama haid terakhir
Lamanya haid
Taksiran persalinan
KB
:14 tahun
: 28 hari, teratur tiap bulan
: 5 April 2014
: 7 hari dengan 2x ganti pembalut/hari
:: KB suntik 3 bulan
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Aterm, spontan, SC, 3000gr, , sehat, nifas baik
2. Hamil ini
5. Riwayat Antenatal Care
Dari awal kehamilan os memeriksakan kehamilannya ke bidan.
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat asma
- Riwayat hipertensi
- Riwayat penyakit jantung
- Riwayat diabetes mellitus
- Riwayat menjalani operasi
(-)
(-)
(-)
(-)
(+) SC
41
7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : mau melahirkan dengan anak tak lahir-lahir
Riwayat perjalanan penyakit :
14 jam SMRS, pasien mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang,
makin lama makin sering dan kuat. Riwayat keluar darah lendir (+) .
Riwayat keluar air-air (+) 12 jam SMRS, pasien kemudian datang ke
bidan, di bidan pasien sudah dipimpin untuk mengedan, namun tak lahirlahir. Riwayat perut di dorong (+). Kemudian pasien dirujuk ke RSMY.
Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
: composmentis
: atletikus
: 60 kg
: 160 cm
: 120/90 mmHg
: 100x/menit
: 24x/menit
: 38,5C
b. Keadaan khusus
a. Kepala
Bentuk
: Normochepali, tidak ada deformitas
Rambut
: Warna hitam merata
b. Wajah
Inspeksi
: Bentuk simetris, pucat, dan tidak ikterik
c. Mata
Konjungtiva
: Tidak anemis
Sclera
: Tidak ikterik
d. Telinga
Bentuk
: Dalam batas normal
e. Hidung
Bagian luar
: Normal, tidak terdapat deformitas
Septum
: Terletak di tengah dan simetris
f. Mulut dan Tenggorok
Bibir
: Normal,pucat, tidak sianosis
Mukosa mulut
: Normal, tidak hiperemis
g. Leher
Bendungan vena
: Tidak terdapat bendungan vena
Kelenjar tiroid
: Tidak membesar, mengikuti gerakan,
simetris
KGB
: Tidak membesar, tidak ada massa
42
h. Kulit
Warna
: Sawo matang, tidak pucat
i. Thoraks
Paru
Inspeksi dan palpasi : Bentuk dan gerak simetris kiri dan kanan
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing
-/Jantung
: Dalam batas normal
Auskultasi
: bunyi jantung 1 dan 2 reguler
j. Ekstremitas
Tidak tampak deformitas
Tidak terdapat udem pada keempat ekstremitas
k. Genitalia
: vulva edema (+)
2. Pemeriksaan Obstetri
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 14 Desember
2014
- Pemeriksaan luar:
Leopold 1 : abdomen cembung, TFU 3 jari bawah processus
xiphoideus (30 cm)
Leopold 2: memanjang
Leopold 3 : punggung kiri
Leopold 4: 2/5
DJJ: 128 x/menit
His 3x/10/20
Pemeriksaan dalam
Vaginal Toucher : portio lunak dan edema,posisi anterior, eff 80 %,
pembukaan 8 cm, ketuban (-) berwarna hijau, H II.
C. Pemeriksaan Laboratorium
Hb
: 10,4 g/dl
Ht
: 29%
Leukosit : 28.900 sel/mm3
Trombosit : 303.000 sel/mm3
D. Diagnosa kerja
G2P1A0 hamil 37 minggu inpartu dengan bekas SC 1 kali + partus kasep JTH
preskep
E. Prognosis
Ibu
: dubia
Anak : dubia
F. Terapi
43
44
KASUS 2
A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. WT
Umur
: 20 tahun
Alamat
: Panorama, Bengkulu
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
MRS
: 15 Desember 2014 pukul 13.20 WIB
2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 1 tahun
3. Riwayat Reproduksi:
Menarche 12 tahun, lama haid 7 hari, siklus 30 hari, haid teratur.
HPHT : 26 Maret 2014
4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. Hamil ini
5. Riwayat Penyakit dahulu:
- Riwayat asma
- Riwayat hipertensi
- Riwayat penyakit jantung
- Riwayat diabetes mellitus
- Riwayat menjalani operasi
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
45
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Kesadaran
- Berat badan
- Tinggi badan
- Tekanan darah
- Nadi
- Pernapasan
- Suhu
b. Keadaan khusus
- Kepala
- Leher
- Toraks
- Abdomen
- Genitalia
- Ekstremitas
: kompos mentis
: 55 kg
: 160 cm
: 100/70 mmHg
: 118 x/menit
: 22 x/menit
: 36,5oC
: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/: Tekanan vena jugularis tidak meningkat
: Jantung: gallop (-), murmur (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-),
wheezing (-).
: Lihat status obstetri
: Vulva edema (-)
: Edema pretibial -/-, varises -/-
2. Status Obstetri:
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit jam 13.35didapatkan:
a. Pemeriksaan Luar
Tifut sepusat, kontraksi sedang, nyeri tekan (-), massa (-)
b. Inspekulo
Portio lividae, OUE terbuka, fluxus (+), darah aktif
c. Pemeriksaan Dalam
Portio lunak, OUE terbuka 4 cm, teraba sisa plasenta di muara OUE.
C. Diagnosis:
P2A0 post partum spontan 3 jam (diluar) dengan HPP dini ec sisa plasenta
D. Prognosis:
Ibu : Dubia
Janin: Dubia
E. Tindakan
-
Rencana kuretase
46
KASUS 3
A. ANAMNESIS (Autonamnesis)
1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. HM
Usia
: 36 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Alamat
: Pasar Tebat, Bengkulu Utara
MRS
: 3 November 2014 (20.55 WIB)
2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 10 tahun
3. Riwayat Reproduksi:
Menarche 14 tahun, lama haid 5 hari, siklus 30 hari, haid teratur.
HPHT : 17September 2014
4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. Aterm, spontan,ditolong bidan,2.900gr, , sehat, nifas baik
2. Aterm, spontan, ditolong bidan 2.700 gram, laki-laki, sehat, nifat baik
3. Kehamilan ini
5. Riwayat Kontrasepsi :
Pasien sebelumnyamenggunakan KB inplant.
6. Riwayat Penyakit dahulu:
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM dan asma disangkal
7. Riwayat gizi/sosial ekonomi:
Sedang
8. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama :
Hamil dengan mual muntah yang berlebihan
Riwayat Penyakit Sekarang :
4 hari SMRS, pasien mengeluh mual dan muntah lebih dari 5 kali dalam
sehari sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Nafsu makan berkurang.
Pasen juga mengeluh nyeri ulu hati. BAB tidak ada keluhan. Riwayat
terlambat haid sekitar 2 bulan yang lalu.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present :
47
a. Keadaan umum
- Kesadaran
- Berat badan
- Tinggi badan
- Tekanan darah
- Nadi
- Pernapasan
- Suhu
b. Keadaan khusus
- Kepala
- Leher
pembesaran
ditemukan
- Toraks
- Ekstremitas
: kompos mentis
: 65 kg
: 160 cm
: 100/70 mmHg
: 100 x/menit
: 25 x/menit
: 36,5 oC
2. StatusObstetri:
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit didapatkan:
a. Pemeriksaan Luar:
Abdomen datar, lemas, FUT tak teraba, massa (-), nyeri tekan (+) di
regio epigastrik.
C. Pemeriksaan Laboratorium
Keton Urin
: ++
D. Diagnosis:
G3P2A0 hamil 7 minggu dengan HEG grade II
E. Prognosis:
Ibu
: Dubia
Janin: Dubia
F. Tindakan
- Observasi Ku dan TVI
- Observasi mual - muntah
- IVFD RL:D5:NaCl (1:1:1) XXX gtt/i
- Drip NB 1 amp dalam RL
- Inj. Ondansentron 3x1 (iv)
- Inj. Ranitidin 2x1 (iv)
48
49
KASUS 4
A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identitas
Nama
: Ny. WT
Umur
: 40 tahun
Suku bangsa : Bengkulu
Pendidikan
: Tidak sekolah
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Betungan, Bengkulu
MRS
: 21 November 2014 pukul 22.00 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 27tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menars
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
KB
: 13 tahun
: 28 hari, tidak teratur
: 5 hari
: Oktober 2014
: tidak ada
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
Pasien memiliki anak 8 orang, 5 laki-laki dan 3 perempuan.
a. Anak pertama : Laki-laki, aterm, spontan, dibantu mantri, sehat,
usia sekarang 25 tahun, tidak ada penyulit persalinan.
b. Anak kedua : laki-laki, aterm, spontan, dibantu dukun, sehat, usia
sekarang 22 tahun, tidak ada penyulit persalinan.
c. Anak ketiga : perempuan, aterm, spontan, dibantu dukun, sehat,
usia sekarang 17 tahun, tidak ada penyulit persalinan.
d. Anak keempat: perempuan, aterm, spontan, dibantu dukun, sehat
usia sekarang 15 tahun, tidak ada penyulit persalinan.
5. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Baik
6. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
: (-)
Riwayat asma
: (-)
Riwayat diabetes mellitus
: (-)
50
: (-)
: (-)
7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Terasa ada benjolan pada perut bagian bawah
Riwayat perjalanan penyakit :
Pasien mengeluhkan terasa ada benjolan diperut bagian bawah sejak 2
3 bulan ini dan terasa nyeri bila di tekan. Pasien juga mengeluhkan keluar
darah melalui kemaluan yang banyak sejak 3 hari yang lalu, banyaknya
4 kali ganti pembalut dalam sehari. Darah yang keluar bergumpal seperti
hati ayam. Pasien juga mengaku haidnya tidak teratur. Riwayat keputihan
tidak ada, pasien mengaku sedang tidak hamil, riwayat gangguan BAK dan
BAB tidak ada.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
: composmentis
: 120/80 mmHg
: 80x/menit
: 19x/menit
: 36,5C
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Abdomen
51
Ekstremitas
2. Pemeriksaan obstetri
- Pemeriksaan luar :
Abdomen :
Inspeksi : abdomen datar, tidak ada tanda-tanda peradangan,bekas
operasi (-).
Palpasi : Teraba massa padat, kenyal, permukaan licin, mobile,
pada perut bagian bawah, nyeri tekan (+) di regio suprapubis,
ukuran sekitar sebesar telur bebek, tinggi sepusat, batas bawah
sesimpisis.
Pemeriksaan Inspekulo :
Porsio ukuran normal, tampak licin, erosi (-), fluksus (-), OUE (-),
fluor albus (-), perdarahan aktif (-), massa (-).
Pemeriksaan Dalam (VT) :
Dinding vagina normal, massa (-), porsio licin, kenyal,
pembukaan (-), nyeri goyang porsio (-)
Hb
: 8,5 g/dl
(12 18 g/dl)
Leukosit
: 8.600/mm3
(5000 10.000 mm3)
Trombosit
: 350.000/mm3 (200.000 500.000/mm3)
Hematokrit
: 25%
(38-44%)
Urin Rutin
Warna
: kuning
Kejernihan
: jernih
Protein
: negatif
Reduksi
: negatif
Biliriubin/Urobilirubin
: negatif
Epitel
: (+)
Leukosit
: 2-3 /Lpb
Eritrosit
: 0-1 /Lpb
Jamur/Bakteri
: negatif
Tes kehamilan
: negatif
USG
Tampak massa hipoechoic berbatas tegas ukuran 9 x 10 cm yang
kemungkinan berasal dari mioma uteri.
Kesan : mioma uteri
D. Diagnosa kerja
Mioma Uteri dengan anemia sedang
52
E. Terapi
- Observasi tanda vital dan perdarahan
- IVFD RL xx gtt/menit
- Inj Asam Traneksamat 3 x 250 mg (IV)
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg (p.o)
- Ciprofloxacin 2 x 500 mg (p.o)
- Rencana operasi Histerektomi
- Persiapan operasi (konsul PDL, Anastesi)
F. Tindakan
Laporan operasi Histerektomi Totalis
27.11.2014
KASUS 5
53
A. ANAMNESIS (Autonamnesis)
1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. DR
Usia
: 23 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Alamat
: Suka Raja, Lais
MRS
: 26 Desember 2014 (03.00 WIB)
2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 4 tahun
3. Riwayat Reproduksi:
Menarche 12 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari, haid teratur.
HPHT : 4 April2014
4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. Aterm, spontan,ditolong bidan,2.900gr, , sehat, nifas baik
2. Ini
5. Riwayat Kontrasepsi :
Pasien sebelumnyamenggunakan KB suntik per 3 bulan.
6. Riwayat Penyakit dahulu:
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
54
darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (-), pasien mengaku hamil cukup
bulan dan gerakan anak masih dirasakan.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Kesadaran
- Tekanan darah
- Nadi
- Pernapasan
- Suhu
b. Keadaan khusus
- Kepala
- Leher
pembesaran
ditemukan
- Toraks
- Ekstremitas
: kompos mentis
: 180/100 mmHg
: 80 x/menit
: 20 x/menit
: 36,5 oC
2. StatusObstetri:
- Pemeriksaan luar:
Leopold 1 : TFU 3 jari bawah processus xiphoideus (33 cm)
Leopold 2: memanjang
Leopold 3 : punggung kiri
Leopold 4: 3/5
DJJ: 138 x/menit
His 2x/10/20
- Pemeriksaan dalam
a. Vaginal Toucher : portio lunak, posisi anterior, eff 80 %,
pembukaan 6 cm, ketuban (-) berwarna hijau, H II.
B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Protein Urin
: (+++)
Hb
: 13,1 g/dl
Leukosit
: 16.200 mm3
Trombosit
: 168.000 mm3
SGOT
: 11 U/L
SGPT
: 9 U/L
55
D. Diagnosis:
G2P1A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase aktif dengan riwayat SC 1 kali +
PEB + KPSW 4 jam, JTH preskep
E. Prognosis:
Ibu
: Dubia
Janin
: Dubia
F. Tindakan
56