Anda di halaman 1dari 56

PORTOFOLIO

STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Disusun Oleh
Merdalis Nurlivia, S.Ked

Penguji
dr. Yudho Daruna, SpOG (K)

BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH M.YUNUS BENGKULU
2014

Portofolio POLI
Kasus 1
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
Med.Rec
Umur
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS

: Ny. S
: 679422
: 28 tahun
: Bengkulu
: SMA
: Ibu rumah tangga
: Pondok Kelapa, Kota Bengkulu
: 30 Desember 2014 puku l 0.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 8 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari Pertama Haid Terakhir
KB

: 12 tahun
: 28 hari, teratur
: 5 hari
: 13 April 2014
: pil dan suntik

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
- Aterm, spontan, Bidan, 3.000gr, , sehat, nifas baik, umur 6 tahun
- Aterm, spontan, Bidan, 2.800gr, , sehat, nifas baik, umur 4 tahun
- Hamil ini
5. Riwayat Antenatal care
Kontrol ke bidan 4 kali
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi
: (-)

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Hamil 9 bulan
Riwayat perjalanan penyakit :

Os datang ke poli kebidanan mengaku sedang hamil 9 bulan. Riwayat


perut mules (-), riwayat keluar darah lendir (-), riwayat keluar air-air (-).,
riwayat SC (-). Os mengaku gerakan janin masih dapat dirasakan.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Puting Susu
Abdomen
Ekstremitas

: compos mentis
: astenikus
: 58 kg
: 148 cm
: 120/60 mmHg
: 84x/menit
: 26x/menit
: 37,0C
: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: jantung dan paru-paru dalam batas normal
: menonjol, bersih, ASI (-)
: striae albican (-), Lingia alba (-)
: edema pretibia (-/-)

2. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan obstetri pada saat kontrol ke poli kebidanan tanggal 30
Desember 2014 pukul 10.00 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xypoideus,
bagian janin yang terdapat di fundus adalah kepala
Leopold II : Letak janin memanjang, punggung janin terletak di
sebelah kanan
Leopold III : Bagian terbawah janin adalah bokong
Leopold IV : Bagian bokong janin belum masuk PAP
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : Portio livide, Ostium uteri eksterna tertutup, Flour (-)
warna putih susu, fluxus (-), erosi/laserasi/polip (-)

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG
BPD : 88 mm usia kehamilan 37 minggu

FL : 69 mm 37 minggu
Plasenta di anterior
DJJ normal, jenis kelamin : perempuan
D. Diagnosa kerja
G3P2A0 hamil 37 minggu belum inpartu JTH presentasi bokong
E. Prognosis
Ibu : dubia ad bonam
Janin : dubia ad malam
F. Terapi
- Menyarankan Os untuk melahirkan di RS

Poli
Kasus 2
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
Med.Rec
Umur
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS

: Ny. R
: 675204
: 32 tahun
: Jawa
: S-1
: PNS
: Kampung Bali, Kota Bengkulu
: 20 November 2014 pukul 09.30 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Menikah
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
KB

: 12 tahun
: 28 hari, teratur
: 7 hari
: implan

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
- Aterm, spontan, Bidan, 3.100gr, , sehat, nifas baik, umur 7 tahun
- Aterm, spontan, Bidan, 2.800gr, , sehat, nifas baik, umur 5 tahun
5. Riwayat Antenatal care
-

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi


Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Keputihan
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 2 minggu yang lalu, Os mengeluh keluar cairan putih dan berbau
dari kemaluannya. Selain itu os mengaku kemaluannya juga terasa gatal
dan panas. Riwayat keputihan sebelumnya (+).
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
b. Keadaan khusus
Kepal
Leher
Toraks
Ekstremitas

: compos mentis
: atletikus
: 48 kg
: 154 cm
: 110/70 mmHg
: 76x/menit
: 18x/menit
: 36,2C
: konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
: tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: jantung dan paru-paru dalam batas normal
: edema pretibia (-/-)

2. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 20 November
2014 pukul 9.30 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tak teraba, nyeri tekan
(-), tampak cairan kental berwana putih susu keluar dari muara
vagina.
Pemeriksaan inspekulo : vagina eritema, fluksus (-), fluor (+)
putih, homogen dan berbau. OUE tertutup, massa (-).
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG
Tidak tampak kelainan pada genitalia interna
D. Diagnosa kerja
Vulvovaginitis

E. Prognosis
Dubia ad bonam
F. Terapi
- Clyndamicin tab 2x300 mg selama 7 hari

Poli
Kasus 3
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
Med.Rec
Umur
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS

: Ny. W
: 674110
: 62 tahun
: Bengkulu
: SD
: Ibu rumah tangga
: Tanah Patah, Kota Bengkulu
: 12 November 2014 pukul 10.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali lamanya 45 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
KB

: 14 tahun
: 28 hari, tidak teratur
: 5hari
:-

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
- Aterm, spontan, dukun, 2.700gr, , sehat, nifas baik, umur 43 tahun
- Aterm, spontan, dukun, 2.600gr, , sehat, nifas baik, umur 40 tahun
- Aterm, spontan, dukun, 3.000gr, , sehat, nifas baik, umur 38 tahun
- Aterm, spontan, Bidan, 2.700gr, , sehat, nifas baik, umur 35 tahun
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : keluar darah dari kemaluan
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 1 bulan yang lalu, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan
disertai dengan keluar cairan kekuningan yang berbau, banyaknya 1x
ganti pembalut dalam sehari. Riwayat keputihan (+), Riwayat perdarahan
post coital (+), Os mengaku sudah tidak menstruasi sejak 5 tahun yang
lalu. Pusing (+), mual dan muntah (+).
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Puting Susu
Abdomen
Ekstremitas

: compos mentis
: astenikus
: 40 kg
: 150 cm
: 130/90 mmHg
: 76x/menit
: 22x/menit
: 36,4C
: konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
: tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: jantung dan paru-paru dalam batas normal
: menonjol (-), bersih, ASI (-)
: striae albican (-), Lingia alba (-)
: edema pretibia (-/-)

2. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat di poli kebidanan tanggal 12 November
2014 pukul 10.00 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (-),
tanda cairan bebas (-), massa (-).
- Pemeriksaan dalam :
Inspekulo : Portio endofilik, rapuh dan mudah berdarah
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG
Tidak ada kelainan pada genitalia interna

D. Diagnosa kerja
Suspect Ca servix
E. Prognosis
Dubia ad malam
F. Terapi
- R/ Masuk Rumah Sakit
- Transamin 3 x 1 tab
- R/ Biopsi

10

POLI
Kasus 4
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
Med.Rec
Umur
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS

: Ny.Y
: 675532
: 23 tahun
: Serawai
: SMA
: Ibu rumah tangga
: Tais, Seluma
: 25 November 2014 pukul 09.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali lamanya 8 bulan
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
KB

: 13 tahun
: 28 hari, teratur
: 5 hari
: 1 September 2014
:-

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
- Hamil ini
5. Riwayat Antenatal care
Kontrol ke bidan 1 kali
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

11

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Hamil muda dengan keluar darah dari kemaluan
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 2 hari yang lalu, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan, warna
merah seabanyak 2 kali ganti pembalut. Riwayat keluar gumpalan
darah seperti daging (+), riwayat trauma (-), riwayat demam (-), riwayat
terlambat haid (+), riwayat mual muntah (+), riwayat mules-mules (+),
riwayat pusing (+), riwayat diurut-urut (-). Os mengaku hamil 12
minggu.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Puting Susu
Abdomen
Ekstremitas

: compos mentis
: atletikus
: 45 kg
: 150 cm
: 110/60 mmHg
: 88x/menit
: 20x/menit
: konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
: tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: jantung dan paru-paru dalam batas normal
: menonjol (-), bersih, ASI (-)
: striae albican (-), Lingia alba (-)
: edema pretibia (-/-)

2. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat di poli kebidanan tanggal 25 November
2014 pukul 09.00 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), massa (-), fundus uteri tidak
teraba, tanda cairan bebas (-)
- Pemeriksaan dalam :
Inspekulo : portio livide, ostium uteri eksterna terbuka, teraba
jaringan di ostium uteri eksterna, flour (-), fluxus (+), darah tak aktif,
erosi/laserasi/polip (-)
Vaginal toucher : Portio lunak, ostium uteri eksterna terbuka 1 jari
longgar, teraba jaringan di muara ostium uteri eksterna.

12

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG
- tampak gambaran abortus inkomplit
D. Diagnosa kerja
Abortus inkomplit
E. Prognosis
dubia
F. Terapi
- R/ Masuk Rumah Sakit
- IVFD RL gtt xx tetes/menit
- Inj Cefotaxime 2 x 1 gr
- Misoprostol 3 x 1 tab/rectal
- R/ Kuretase

13

POLI
Kasus 5
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
Med.Rec
Umur
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS

: Ny.R
: 672243
: 21 tahun
: Serawai
: SMA
: Ibu rumah tangga
: Manna, Bengkulu Selatan
: 26 November 2014 pukul 11.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali lamanya 1 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
KB

: 12 tahun
: 28 hari, teratur
: 6 hari
: 15 Agustus 2014
:-

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
- Hamil ini
5. Riwayat Antenatal care
Kontrol ke bidan 2 kali
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

14

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Hamil muda dengan keluar darah dari kemaluan
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 3 hari yang lalu, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan, darah
berupa flek kecoklatan, menggumpal dan tidak berbau. Perdarahan diakui
sedikat namun terus-menerus. Riwayat keluar gumpalan darah seperti
daging (-), riwayat trauma (-), riwayat demam (-), mual muntah (-), Os
mengaku perutnya terasa mules seperti ingin BAB, riwayat BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Os mengaku hamil 14 minggu.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Puting Susu
Abdomen
Ekstremitas

: compos mentis
: atletikus
: 43 kg
: 145 cm
: 120/60 mmHg
: 80x/menit
: 18x/menit
: konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
: tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: jantung dan paru-paru dalam batas normal
: menonjol (-), bersih, ASI (-)
: striae albican (-), Lingia alba (-)
: edema pretibia (-/-)

2. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat di poli kebidanan tanggal 26 November
2014 pukul 11.00 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), massa (-), fundus uteri 2 jari di
atas simpisis, tanda cairan bebas (-)
- Pemeriksaan dalam :
Inspekulo : portio livide, ostium uteri eksterna tertutup, flour (-),
fluxus (-), darah tak aktif, erosi/laserasi/polip (-)
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG
- tampak gambaran abortus iminens

15

D. Diagnosa kerja
Abortus iminens
E. Prognosis
Dubia ad bonam
F. Terapi
- R/ Masuk Rumah Sakit
- Tirah baring
- Cygest 2x400 mg
- Asam folat 2x1 tab

16

Portofolio BANGSAL
Kasus 1
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
Med.Rec
Umur
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS

: Ny. SI
: 673831
: 20 tahun
: Rejang
: SMA
: Ibu rumah tangga
: Desa Padang Laksan
: 22Desember pukul 00.30 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 4 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
Taksiran persalinan
KB

: 13 tahun
: 28 hari, teratur
: 7 hari
: Lupa
:: tidak

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Hamil ini
5. Riwayat Antenatal care
Bidan 4 kali
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

17

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Mau melahirkan
Riwayat perjalanan penyakit :
+ 7 jam SMRS, Os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang
yang semakin lama semakin sering dan kuat. Riwayat keluar air- air (-),
riwayat keluar darah lendir (+).
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Puting Susu
Abdomen
Ekstremitas
Genital

: composmentis
: atletikus
: 48 kg
: 145 cm
: 130/70 mmHg
: 78x/menit
: 22x/menit
: 37C
: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: Jantung dan Paru dalam batas normal
: Menonjol, bersih, ASI (+)
: Striae albican (-), Linea alba (+), striae
gravidarum (+)
: Edema pretibia -/: edema vulva (-)

2. Pemeriksaan obstetri
Pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 22 Desember 2014
pukul 00.30 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Leopold I : Tinggi fundus uteri3 jari dibawah processus xypoideus
(30 cm)
Leopold II : letak janin memanjang, punggung janin berada di
sebelah kanan
Leopold III : bagian terbawah janin adalah bokong
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul.
Pemeriksaan dalam :
Vagina toucher : Pembukaan 8 cm, portio posisi anterior, ketuban (+),
bau (-),bagian terbawah bokong.

18

Pemeriksaan lain : His3x/10/40, DJJ 150x/menit, dan TBJ2945


gram.
C. Pemeriksaan Penunjang
o Darah rutin: o
D. Diagnosa kerja
G1P0A0Hamil 38 minggu Inpartu Kala I Fase aktif JTH Presbo
E. Prognosis
Ibu : dubia ad bonam
Janin : dubia ad bonam
F. Terapi
- Observasi tanda vital ibu, his, denyut jantung janin
- IVFD RL kocor 1 kolf, dilanjutkan D5% kocor 1 kolf, kemudian
selanjutnya RL gtt xx tetes/menit
- Rencana: pimpin persalinan
I. FOLLOW UP
23.12.2014
08.00 WIB

S: BAK (+), perdarahan minimal


O:
Status Present
KU : sedang
TD : 110/70mmHg
Kesadaran : CM Nadi : 84x/mt
RR : 22x/mt
Suhu : 37,5 0 C
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2
jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif
(-), lochia rubra (+), vulva edema (+),
A: P1A0 post partum spontan

Th/
-

Pasi
en dipulangkan
Am
oxicillin 3 x 500
mg
Asa
m mefenamat 3 x
500 mg

19

BANGSAL
Kasus 2
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
: Ny. NH
Nomor RM : 673469
Umur
: 38 tahun
Suku bangsa : Rejang
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Desa datar lebar, Tais
MRS
: 21 Desember 2014
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 6 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
KB

: 12 tahun
: 28 hari, teratur
: 5 hari
: 28 November 2014
: Suntik (per 3 bulan)

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Aterm, spontan,bidan, jenis kelamin , sehat,umur 13 tahun
2. Aterm, spontan, bidan, jenis kelamin , sehat,nifas baik, umur 1 tahun
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

8. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama:
Benjolan pada perut bagian bawah yang terasa nyeri.

20

Riwayat Perjalanan Penyakit


Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluhkan adanya benjolan pada perut
bagian bawah. Kemudian 3 bulan SMRS os mengeluhkan benjolan
yang terasa membesar dan nyeri. Keluhan juga disertai dengan haid yang
tidak teratur dan nyeri saat haid. Pasien juga mengaku sering keluar darah
dari kemaluan sejak beberapa bulan terakhir. Perdarahan setelah
berhubungan dan nyeri (-). Pasien kemudian memeriksaan keluhannya ke
puskesmas dan keluhan tidak membaik setelah diberikan obat. Setelah itu
pasien juga memeriksakan diri ke praktek dokter spesialis kandungan
dan didiagnosis adenomiosis disertai dengan kista bilateral yang
selanjutnya di rujuk ke RSUD M. Yunus untuk dilakukan pembedahan.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Abdomen
Ekstremitas

: composmentis
: astenikus
: 65 kg
: 158 cm
: 150/90 mmHg
: 82x/menit
: 20x/menit
: 36,4 C
: konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera
tidak ikterik
: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: Jantung dan Paru dalam batas normal
: Luka bekas operasi SC (+)
: Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 21 Desember
2014 didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, teraba uterus membesar, difus, simetris
dengan nyeri tekan (+)
-

Pemeriksaan dalam :
Vagina toucher: Portio kenyal, letak posterior, tidak teraba massa

21

C. Pemeriksaan Penunjang (Pre Op)


Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin
: 13,6 gr%
LED
: 30 mm/ jam
Leukosit
: 5800 mm3
Ureum
: 19
Kreatinin
: 1,0
SGOT
: 18
SGPT
:8
Bilirubin direk : 0,2
Bilirubin total
: 0,5
CT
: 430
BT
: 230
D. Diagnosa kerja
Adenomiosis + kista bilateral
E. Prognosis
Dubia ad bonam
F. Terapi
Observasi tanda vital
IVFD RL gtt xx/ menit
Inj. Cefotaxim 1 gr
Rencana laparotomi
G. Diagnosis post operatif
Post hysterectomy subtotal + salphingooforektomy bilateral a.i kista coklat
kiri dan perlengketan ovarium kiri + lisis perlengketan + pasang drainase
I. FOLLOW UP
22.09.2014
11.30 WIB

Instruksi Post Op
1. Observasi tanda vital dan perdarahan
2. Cek Hb Post Op jika Hb < 8 gr/dL
lakukan transfusi sampai Hb 8 gr/dL
3. Immobilisasi sampai 24 jam post op
4. Kateter menetap
5. Drain vakum menetap
6. Puasa selama 6 jam, selanjutnya diet
biasa
Th/
1. IVFD RL gttxx/menit
2. Cefotaxime 2 x 1 gram (IV)
3. Asam traneksamat 3 x 500 mg (IV)

22

4. Antrain 3 x 1 ampul (IV)

Post hysterectomy subtotal +


salphingooforektomy bilateral a.i kista
coklat kiri dan perlengketan ovarium kiri
+ lisis perlengketan + pasang drainase
D/

23.12.2014
08.00 WIB
Hb post op:
11,0 gr%

S : luka operasi terasa nyeri (+), pusing (+), Th/


Obs
demam (-), mual muntah (-).BAB (-)
ervasi
tanda
vital
Status Present
dan perdarahan
KU: sedang
- Kateter menetap
Kesadaran: CM
- Drain menetap
TD: 130/70mmHg
- Mobilisasi aktif
- Aff infus
Nadi : 84x/mt
- Cefadroxil tab 3 x 500
RR : 22x/mt
mg
Suhu : 36,5 0 C
- Asam mefenamat tab 3 x
Pemeriksaan luar :
500 mg
Abdomen datar, lemas, tampak jahitan luka
bekas operasi dibalut verban. Pus (-),
darah(-),nyeri tekan (+). Tampak terpasang
drainase vakum.
Drainase: 75 cc
Urin output: 500 cc, kuning jernih

D/ Post hysterectomy subtotal +


salphingooforektomy bilateral H-1 a.i
kista coklat kiri dan perlengketan
ovarium kiri + lisis perlengketan +
pasang drainase
24.09.2014
08.00 WIB

S : nyeri luka bekas operasi , pusing (-), Th/


Obs
demam (-), BAB (+)
ervasi tanda vital
Status Present
dan
perdarahan
KU: Baik
- Aff kateter
Kesadaran: CM
- Drain menetap
TD: 130/80mmHg
- Cefadroxil tab 3 x 500
Nadi : 82x/mt
mg
Asam
mefenamat tab 3 x
RR : 22x/mt
0
500 mg
Suhu : 36,5 C
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, tampak jahitan luka
bekas operasi dibalut verban. Pus (-), darah
(-), nyeri tekan (+). Tampak terpasang
drainase vakum.

23

Drainase: 75 cc
Urin output: 1000 cc, kuning jernih

D/ Post hysterectomy subtotal +


salphingooforektomy bilateral
H-2a.i
kista coklat kiri dan perlengketan
ovarium kiri + lisis perlengketan +
pasang drainase
25.09.2014
08.00 WIB

Th/
S : nyeri luka bekas operasi ,
Obs
Status Present
ervasi
tanda
vital
KU: Baik
dan perdarahan
Kesadaran: CM
- Aff drain
TD: 130/80mmHg
- Ganti verban
Nadi : 82x/menit
- Cefadroxil tab 3 x 500
RR : 22x/menit
mg
- Asam mefenamat tab 3 x
Suhu : 36,5 0 C
500 mg
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, tampak jahitan luka
bekas operasi dibalut verban. Pus (-), darah
(-), nyeri tekan (+). Tampak terpasang
drainase vakum.
Drainase: 75 cc

D/ Post hysterectomy subtotal +


salphingooforektomy bilateral
H-3a.i
kista coklat kiri dan perlengketan
ovarium kiri + lisis perlengketan +
pasang drainase
26.09.2014
09.00 WIB

Dilakukan aff drainase dan ganti verban


kemudian didapatkan pus minimal saat
dilakukan penekanan pada daerah sekitar
luka. Kemudia luka dibersihkan dengan Nacl
0,9% + Gentamicin 80 mg dan tetesan
oksoferin pada tempat keluarnya pus.
Pasien APS

24

25

BANGSAL
Kasus 3
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
: Ny.RT
Nomer MR : 673489
Umur
: 40 tahun
Suku bangsa : Bengkulu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat
: Jalan S. Parman, Padang Jati
MRS
: 16 Desember pukul 23.00 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama19 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
KB

: 13 tahun
: 28 hari, teratur
: 5 hari
: 10 Maret2014
: Riwayat KB suntik

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Aterm, spontan, bidan, , sehat, nifas baik, umur 18 tahun
2. Aterm, spontan,bidan,, sehat, nifas baik, 9 tahun
3. Aterm, spontan, bidan, , sehat, nifas baik, 7 tahun
4. Aterm, spontan, bidan, , sehat, nifas baik, 6 tahun
5. Aterm, spontan, bidan, , sehat, nifas baik, 5 tahun
6. Kehamilan ini
5. Riwayat Antenatal care
Konsultasi ke bidan selama kehamilan 1 kali
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Rendah
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
: (-)
Riwayat asma
: (-)

26

Riwayat diabetes mellitus


Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi

: (-)
: (-)
: (-)

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Mau melahirkan
Riwayat perjalanan penyakit :
+ 2hari SMRS, Os mengeluhkan perut mules yang menjalar ke
pinggang yang dirasakan hilang timbul dan jarang. Kemudian + 1 hari
SMRS os merasakan perut mules yang menjalar hingga ke pinggang
yang semakin lama semakin sering dan kuat. Riwayat keluar darah
lendir (+), riwayat keluar air-air (-).
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Puting Susu
Abdomen
Ekstremitas

: Compos mentis
: Atletikus
: 50 kg
: 160 cm
: 120/80 mmHg
: 80x/menit
: 22x/menit
: 36C
: konjungtiva anemis +/+, sklera tidak
ikterik
: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: Jantung dan Paru dalam batas normal
: Menonjol, bersih, ASI (+)
: Striae albican (-), Linea nigra (-), striae
gravidarum (+)
: Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan obstetri
Pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 16Desember2014
pukul 23.00 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Leopold I : Tinggi fundus 37 cm
Leopold II :letak janin memanjang, punggung janin berada di
sebelah kanan

27

Leopold III : bagian terbawah janin adalah kepala


Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul.
Penurunan 4/5
Pemeriksaan dalam :
Vagina toucher : Pembukaan lengkap, portio lunak, posisi anterior,
effisement 40%, ketuban (+),bagian terbawah kepala.
Pemeriksaan lain : His 2x/10/40, DJJ 131 x/menit, dan TBJ4030
gram.
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hb
: 7,3 g/dl
D. Diagnosa kerja
G6P5A0 hamil 38 minggu, inpartu kala 1 fase aktif, JTH preskep
E. Prognosis
Ibu : bonam
Janin : dubia ad bonam
F. Terapi
- Observasi tanda vital ibu, denyut jantung janin dan his.
- Pimpin persalinan
I. FOLLOW UP
17.12.2014
08.00 WIB
Hb 7,3 gr%

S/ Lemas (+), kepala pusing berputar (+)


O/ St. Praesens
KU: Baik
Kesadaran: CM
TD: 120/90mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,30 C
Konjungtiva palpebra anemis +/+
Ekstremitas : hangat, kulit pucat.
St. Obstetrik
Abdomen datar, lemas, tinggi fundus uteri 2
jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-)
D/
- P6A0 post partum spontan, neonatus

Th/
-

Obse
rvasi TVI

Amo
xicillin 3 x 500 mg
Asa
m mefenamat 3 x 500
mg
IVF
D RL gtt xx/ menit
Renc
ana
transfusi
1
PRC,sebelum
transfusi:
Inj
dexamethasone 1
lahir spontan, , BB 3000 gr, A/S
ampul
Inj
8/9 FT AGA
Anemia
diphenhidramine 1

28

ampul

18.12.2014
08.00 WIB

S : Badan lemas (+), pusing (+),


Status Present
KU: Baik
Kesadaran: CM
TD: 120/90mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,30 C
Konjungtiva palpebra anemis +/+
Ekstremitas : hangat, kulit pucat.

Th/
-

Obse
rvasi TVI

St. Obstetrik
Abdomen datar, lemas, tinggi fundus uteri 2
jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-)
Hb post transfusi 1 kolf 6,6 gr%
D/

IVF
D RL gtt xx/ menit
Amo
xicillin 3 x 500 mg
Asa
m mefenamat 3 x 500
mg
Renc
ana transfusi 2 PRC

P6A0 post partum spontan, neonatus


lahir spontan, , BB 3000 gr, A/S 8/9
FT AGA
Anemia

19.12.2014
08.00 WIB

S : Badan lemas , pusing (-),


Status Present
KU: Baik
Kesadaran: CM
TD: 140/90mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,30 C
Konjungtiva palpebra anemis +/+
Ekstremitas : hangat, kulit pucat.

Th/
rvasi TVI
-

St. Obstetrik
Abdomen datar, lemas, tinggi fundus uteri 2
jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-)
Hb post transfusi 1 kolf 7,4 gr%
D/
-

Obse
IVF
D RL gtt xx/ menit
Amo
xicillin 3 x 500 mg
Asa
m mefenamat 3 x 500
mg
Renc
ana transfusi 1 PRC
Ca
glukonas 1 ampul
setelah transfusi 3 kolf

P6A0 post partum spontan, neonatus

29

20.12.2014
08.00 WIB

lahir spontan, , BB 3000 gr, A/S 8/9


FT AGA
Anemia
S : Badan lemas (-)
Status Present
KU: Baik
Kesadaran: CM
TD: 140/90mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,30 C
Konjungtiva palpebra anemis +/+
Ekstremitas : hangat, kulit pucat.

Th/
-

Obse
rvasi TVI

IVF
D RL gtt xx/ menit
Amo
xicillin 3 x 500 mg
Asa
m mefenamat 3 x 500
mg

St. Obstetrik
Abdomen datar, lemas, tinggi fundus uteri 2
jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-)
Hb post transfusi 1 kolf 8,0 gr%
D/
-

21.12.2014
08.00 WIB

P6A0 post partum spontan, neonatus


lahir spontan, , BB 3000 gr, A/S 8/9
FT AGA
Anemia
Keluhan
pasien
dipulangkan

membaik,

pasien Th/
Amoxicillin tab 3 x 500 mg
Asam mefenamat tab
3x500mg

30

BANGSAL
Kasus 4
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
:Ny. DS
Nomer MR : 431515
Umur
: 34 tahun
Suku bangsa : Lembak
Pendidikan : S1
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jalan padat karya, sumur dewa
MRS
: 18Desember2014 pukul 21.00 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 10 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
KB

: 11 tahun
: 28 hari, teratur
: 6 hari
: 27 November 2014
: KB suntik selama 5 tahun

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Aterm, spontan, dokter,3500gr, , sehat, nifas baik, umur 9 tahun
2. Aterm, SC, dokter,3000gr, , sehat, nifas baik, umur 3,5 tahun
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (+)

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah

31

Riwayat perjalanan penyakit :


+2 hari SMRS, Os mengeluh nyeri perut bagian bawah yang menjalar ke
pinggang. Keluhan juga disertai dengan demam dan mual. Tidak ada
gangguan BAK dan BAB. Os kemudian memeriksakan keluhannya ke
klinik dokter spesialis kandungan sebelum kemudian akhirnya dirujuk ke
RSMY dengan diagnosis adneksitis bilateral.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Puting Susu
Abdomen
Ekstremitas

: compos mentis
: Astenikus
: 55 kg
: 153 cm
: 110/60 mmHg
: 82x/menit
: 24x/menit
: 36,4 C
: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: Jantung dan Paru dalam batas normal
: Menonjol, bersih, ASI (+)
: Striae albican (-), Linea nigra (-), Skar
bekas operasi (-)
: Edema pretibia +/+

2. Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal
18Desember2014 pukul 21.00 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, tak teraba massa, nyeri tekan (+) pada perut
bagian bawah.
- Pemeriksaan dalam :
Vagina toucher : Portio kenyal, nyeri tekan (+) portio bagian kanan
dan kiri.
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hb
: 13,6 g/dl
Leukosit
: 3200/mm3

32

Hematokrit
Trombosit
Ureum
Kreatinin
Malaria
Widal test

: 41%
: 105.000
: 10 mg/dl
: 1,0 mg/dl
: (-)
: S. typhii 1/320
S. paratyphii 1/30

D. Diagnosa kerja
Adneksitis bilateral
E. Prognosis
Dubia ad bonam
F. Terapi
-

Observasi tanda vital


IVFD RL gtt xx/menit
Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
Metronidazole 3 x 500 mg (IV)
Antrain 3 x 1 amp

I. FOLLOW UP
19.12.2014
08.00 WIB

S/ Nyeri perut bagian bawah (+)


Th/
O/ St. Praesens
Obse
KU: Baik
rvasi tanda vital
IVF
Kesadaran: CM
D RL gtt xx/menit
TD: 120/60mmHg
Ceftr
Nadi : 80x/menit
iaxone
2
x
1
gr
(IV)
RR : 20x/menit
Metr
Suhu : 37,60 C
onidazole
3
x
500
mg
St. Gynekologi
(IV)
Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (+) perut
Antra
bagian bawah, massa (-)
in 3 x 1 ampul
Perik
A/ Adneksitis bilateral
sa malaria dan widal

20.12.2014
08.00 WIB

S/ Nyeri perut bagian bawah


O/ St. Praesens
KU: Baik
Kesadaran: CM
TD: 120/80mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37,60 C

Th/
-

Obse
rvasi tanda vital

IVF
D RL gtt xx/menit
Ceftr
iaxone 2 x 1 gr (IV)
Metr

33

St. Gynekologi
Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (+) perut
bagian bawah, massa (-)

21.12.2014
08.00 WIB

22.12.2014
08.00 WIB

22.12.2014

onidazole 3 x 500 mg
(IV)
Antra
in 3 x 1 ampul
Ranit
A/ Adneksitis bilateral
idin 2 x 1
Perik
sa malaria dan widal
S/ Nyeri perut bagian bawah
Th/
O/ St. Praesens
Obse
KU: Baik
rvasi tanda vital
IVF
Kesadaran: CM
D RL gtt xx/menit
TD: 100/70mmHg
Ceftr
Nadi : 84x/menit
iaxone 2 x 1 gr (IV)
RR : 22x/menit
Metr
0
Suhu : 37,6 C
onidazole
3
x
500
mg
St. Gynekologi
(IV)
Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (+) perut
Antra
bagian bawah, massa (-)
in 3 x 1 ampul
Ranit
A/ Adneksitis bilateral
idin 2 x 1
Periksa malaria dan
widal
S/ Nyeri perut bagian bawah (-)
Th/
O/ St. Praesens
Obse
KU: Baik
rvasi tanda vital
IVF
Kesadaran: CM
D
RL
gtt
xx/menit
TD: 100/70mmHg
Ceftr
Nadi : 84x/menit
iaxone 2 x 1 gr (IV)
RR : 22x/menit
Metr
0
Suhu : 37,6 C
onidazole 3 x 500 mg
St. Gynekologi
(IV)
Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (+) perut
Antra
bagian bawah, massa (-)
in 3 x 1 ampul
Ranit
A/ Adneksitis bilateral
idin 2 x 1
Periksa malaria dan widal
Keadaan umum pasien membaik, pasien
dipulangkan

34

35

BANGSAL
Kasus 5
A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama
: Ny. RS
No RM
: 673659
Umur
: 32 tahun
Suku bangsa : Bengkulu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat
: PT. Alno
MRS
: 19Desember 2014 pukul 00.40 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 7 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
KB

: 12 tahun
: 28 hari, teratur
: 5 hari
: lupa
: tidak

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Aterm, SC, dokter,3200gr, , sehat, nifas baik, umur 6 tahun
2. Aterm, normal, bidan,2800gr, , sehat, nifas baik, umur 4 tahun
5. Riwayat Antenatal care
Konsultasi ke bidan selama kehamilan 1 kali
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

36

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Mau melahirkan
Riwayat perjalanan penyakit :
+9 jam SMRS, Os mengeluh keluar darah lender. Keluhan juga disertai
dengan perut mules yang menjalar ke pinggang dan dirasakan semakin
lama semakin sering dan semakin kuat. Riwayat keluar air-air (+),demam
(-).Os pernah melahirkan dengan operasi SC sebanyak1 kali dengan
indikasi letak janin sungsang. Os sebelumnya pergi kebidan lalu
kemudian dirujuk ke RSMY dengan alasan letak janin sungsang
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks
Puting Susu
Abdomen

: compos mentis
:Piknikus
: 65 kg
: 158 cm
: 130/80 mmHg
: 90x/menit
: 24x/menit
: 36,5 C
: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: Jantung dan Paru dalam batas normal
: Menonjol, bersih, ASI (-)
: Striae albican (-), Linea nigra (+), striae
gravidarum (+)
: Edema pretibia -/-

Ekstremitas
2. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 19
Desember2014 pukul 00.30 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Leopold I : Tinggi fundus uteri 37 cm
Leopold II : letak janin memanjang, punggung janin berada di
sebelah kanan
Leopold III : bagian terbawah janin adalah bokong
Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul.
Pemeriksaan dalam :
Vagina toucher : Pembukaan 2 cm, portio posisi posterior, ketuban
(+), bau (-), penunjuk sulit dinilai

37

Pemeriksaan lain : His 2x/10/20, DJJ 134x/menit, dan TBJ


3875gram.
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hb
: 11,0g/dl
Leukosit
: 7.500/mm3
Hematokrit
: 34%
Trombosit
: 287.000
Widal
: negatif
Malaria
: negatif
D. Diagnosa kerja
G3P2A0Hamil 39 minggu belum inpartu dengan KPSW 6 jam + riwayat SC
1 x, JTH presbo
E. Prognosis
Ibu : dubia ad bonam
Janin : dubia ad bonam
F. Terapi
-

Observasi tanda vital dan DJJ


IVFD RLgtt xx tetes/menit
Rencana terminasi perabdominam

I. FOLLOW UP
19.12.2014
08.00 WIB

Iinstruksi post op

20.12.2014
10.30 WIB
Hb 10,4 gr%

Observasi KU dan TV
Cek Hb post op
Transamin 3 x 500 mg
(IV)
Cefotaxim 2 x 1 gr (IV)
Antrain 3 x 1 ampul
(IV)
Imobilisasi 4 jam
Diet bebas

S : Nyeri pada jahitan bekas luka operasi


Status Present
KU: Baik
Kesadaran: CM
TD: 120/80mmHg
Nadi : 68x/menit

Th/

Obse
rvasi KU dan TV
Cek
Hb post op
Tran

38

RR : 20x/menit
Suhu : 36,70 C
Status Obstetrik
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri
teraba 2 jbpst, Nyeri tekan (+) disekitar
jahitan bekas luka operasi. Jahitan bekas luka
operasi dibalut verban.

samin 3 x 500 mg
(IV)
Cefo
taxim 2 x 1 gr
(IV)
Antr
ain 3 x 1 ampul
(IV)

D/ P3A0post SSTP a.i KPSW 6 jam +

presbo, neonates lahir hidup BB 3000


gr
21.12.2014
08.00 WIB

S : Nyeri pada jahitan bekas luka operasi


Status Present
KU: Baik
Kesadaran: CM
TD: 110/70mmHg
Nadi : 72x/menit
RR : 21x/menit
Suhu : 36,20 C
Status Obstetrik
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri
teraba 2 jbpst, Nyeri tekan (+) disekitar
jahitan bekas luka operasi. Jahitan bekas luka
operasi dibalut verban.

Th/
Obse
rvasi KU dan TV
Aff
infus
Cefa
droxil 2 x 500 mg
Asa
m mefenamat 3 x
500 mg

D/ P3A0 post SSTP a.i KPSW 6 jam +

presbo, neonatus lahir hidup BB 3000


gr
22.12.2014
08.00 WIB

S : Nyeri pada jahitan bekas luka operasi


Status Present
KU: Baik
Kesadaran: CM
TD: 110/70mmHg
Nadi : 72x/menit
RR : 21x/menit
Suhu : 36,20 C
Status Obstetrik
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri
teraba 2 jbpst, Nyeri tekan (+) disekitar
jahitan bekas luka operasi. Jahitan bekas luka
operasi dibalut verban.

Th/
-

Obse
rvasi KU dan TV
Cefa
droxil 2 x 500 mg
Asa
m mefenamat 3 x 500
mg

39

D/ P3A0 post SSTP a.i KPSW 6 jam +

presbo, neonatus lahir hidup BB 3000


gr
22.12.2014
13.00

Keadaan umum pasien membaik, pasien Th/


dipulangkan.
Cefa
droxil 2 x 500 mg
Asa
m mefenamat 3 x 500
mg

40

PORTOFOLIO VK
KASUS 1
A. Anamnesis (Autoanamnesis )
1. Identifikasi
Nama
Umur
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS

: Ny. SM
: 27 tahun
: Bengkulu
: SMP
: IRT
: Tais, Seluma
: 14 Desember 2014 pukul 14.30 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, lama 5 tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menarche
Siklus mens
Hari pertama haid terakhir
Lamanya haid
Taksiran persalinan
KB

:14 tahun
: 28 hari, teratur tiap bulan
: 5 April 2014
: 7 hari dengan 2x ganti pembalut/hari
:: KB suntik 3 bulan

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Aterm, spontan, SC, 3000gr, , sehat, nifas baik
2. Hamil ini
5. Riwayat Antenatal Care
Dari awal kehamilan os memeriksakan kehamilannya ke bidan.
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat asma
- Riwayat hipertensi
- Riwayat penyakit jantung
- Riwayat diabetes mellitus
- Riwayat menjalani operasi

(-)
(-)
(-)
(-)
(+) SC

41

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : mau melahirkan dengan anak tak lahir-lahir
Riwayat perjalanan penyakit :
14 jam SMRS, pasien mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang,
makin lama makin sering dan kuat. Riwayat keluar darah lendir (+) .
Riwayat keluar air-air (+) 12 jam SMRS, pasien kemudian datang ke
bidan, di bidan pasien sudah dipimpin untuk mengedan, namun tak lahirlahir. Riwayat perut di dorong (+). Kemudian pasien dirujuk ke RSMY.
Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tipe badan
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: composmentis
: atletikus
: 60 kg
: 160 cm
: 120/90 mmHg
: 100x/menit
: 24x/menit
: 38,5C

b. Keadaan khusus
a. Kepala
Bentuk
: Normochepali, tidak ada deformitas
Rambut
: Warna hitam merata
b. Wajah
Inspeksi
: Bentuk simetris, pucat, dan tidak ikterik
c. Mata
Konjungtiva
: Tidak anemis
Sclera
: Tidak ikterik
d. Telinga
Bentuk
: Dalam batas normal
e. Hidung
Bagian luar
: Normal, tidak terdapat deformitas
Septum
: Terletak di tengah dan simetris
f. Mulut dan Tenggorok
Bibir
: Normal,pucat, tidak sianosis
Mukosa mulut
: Normal, tidak hiperemis
g. Leher
Bendungan vena
: Tidak terdapat bendungan vena
Kelenjar tiroid
: Tidak membesar, mengikuti gerakan,
simetris
KGB
: Tidak membesar, tidak ada massa

42

h. Kulit
Warna
: Sawo matang, tidak pucat
i. Thoraks
Paru
Inspeksi dan palpasi : Bentuk dan gerak simetris kiri dan kanan
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing
-/Jantung
: Dalam batas normal
Auskultasi
: bunyi jantung 1 dan 2 reguler
j. Ekstremitas
Tidak tampak deformitas
Tidak terdapat udem pada keempat ekstremitas
k. Genitalia
: vulva edema (+)
2. Pemeriksaan Obstetri
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 14 Desember
2014
- Pemeriksaan luar:
Leopold 1 : abdomen cembung, TFU 3 jari bawah processus
xiphoideus (30 cm)
Leopold 2: memanjang
Leopold 3 : punggung kiri
Leopold 4: 2/5
DJJ: 128 x/menit
His 3x/10/20
Pemeriksaan dalam
Vaginal Toucher : portio lunak dan edema,posisi anterior, eff 80 %,
pembukaan 8 cm, ketuban (-) berwarna hijau, H II.
C. Pemeriksaan Laboratorium
Hb
: 10,4 g/dl
Ht
: 29%
Leukosit : 28.900 sel/mm3
Trombosit : 303.000 sel/mm3
D. Diagnosa kerja
G2P1A0 hamil 37 minggu inpartu dengan bekas SC 1 kali + partus kasep JTH
preskep
E. Prognosis
Ibu
: dubia
Anak : dubia
F. Terapi

43

Observasi tanda vital ibu, His dan DJJ


IVFD D5% : RL = kocor kemudian dilanjutkan dengan RLgtt xxx
tetes/menit
Injeksi cefotaxime 2x1 gram iv (skin test negatif)
Pemasangan foley catether
Cek darah rutin dan crossmatch
Rencana SSTP

44

KASUS 2
A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. WT
Umur
: 20 tahun
Alamat
: Panorama, Bengkulu
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
MRS
: 15 Desember 2014 pukul 13.20 WIB
2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 1 tahun
3. Riwayat Reproduksi:
Menarche 12 tahun, lama haid 7 hari, siklus 30 hari, haid teratur.
HPHT : 26 Maret 2014
4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. Hamil ini
5. Riwayat Penyakit dahulu:
- Riwayat asma
- Riwayat hipertensi
- Riwayat penyakit jantung
- Riwayat diabetes mellitus
- Riwayat menjalani operasi

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:


Sedang
7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama:
Perdarahan setelah melahirkan
Riwayat Perjalanan Penyakit:
3 jam SMRS, pasien melahirkan, ditolong oleh bidan, spontan,
langsung menangis, kuat, bayi perempuan, hidup, BB 2.800 gram, cukup
bulan, diikuti lahirnya placenta, tetapi disertai perdarahan dari kemaluan
terus menerus sebanyak 2 x ganti kain basah, merah segar. Riwayat demam
(-), kemudian pasien dirujuk oleh bidan ke RSMY.

45

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Kesadaran
- Berat badan
- Tinggi badan
- Tekanan darah
- Nadi
- Pernapasan
- Suhu
b. Keadaan khusus
- Kepala
- Leher
- Toraks

- Abdomen
- Genitalia
- Ekstremitas

: kompos mentis
: 55 kg
: 160 cm
: 100/70 mmHg
: 118 x/menit
: 22 x/menit
: 36,5oC

: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/: Tekanan vena jugularis tidak meningkat
: Jantung: gallop (-), murmur (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-),
wheezing (-).
: Lihat status obstetri
: Vulva edema (-)
: Edema pretibial -/-, varises -/-

2. Status Obstetri:
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit jam 13.35didapatkan:
a. Pemeriksaan Luar
Tifut sepusat, kontraksi sedang, nyeri tekan (-), massa (-)
b. Inspekulo
Portio lividae, OUE terbuka, fluxus (+), darah aktif
c. Pemeriksaan Dalam
Portio lunak, OUE terbuka 4 cm, teraba sisa plasenta di muara OUE.
C. Diagnosis:
P2A0 post partum spontan 3 jam (diluar) dengan HPP dini ec sisa plasenta
D. Prognosis:
Ibu : Dubia
Janin: Dubia
E. Tindakan
-

Observasi KU dan TTVpendarahan


IVFD RL gtt xx/mnt
Inj. Cefotaxime 2 x 1 g
Cek H2TL, Crossmatch

Rencana kuretase
46

KASUS 3
A. ANAMNESIS (Autonamnesis)
1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. HM
Usia
: 36 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Alamat
: Pasar Tebat, Bengkulu Utara
MRS
: 3 November 2014 (20.55 WIB)
2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 10 tahun
3. Riwayat Reproduksi:
Menarche 14 tahun, lama haid 5 hari, siklus 30 hari, haid teratur.
HPHT : 17September 2014
4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. Aterm, spontan,ditolong bidan,2.900gr, , sehat, nifas baik
2. Aterm, spontan, ditolong bidan 2.700 gram, laki-laki, sehat, nifat baik
3. Kehamilan ini
5. Riwayat Kontrasepsi :
Pasien sebelumnyamenggunakan KB inplant.
6. Riwayat Penyakit dahulu:
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM dan asma disangkal
7. Riwayat gizi/sosial ekonomi:
Sedang
8. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama :
Hamil dengan mual muntah yang berlebihan
Riwayat Penyakit Sekarang :
4 hari SMRS, pasien mengeluh mual dan muntah lebih dari 5 kali dalam
sehari sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Nafsu makan berkurang.
Pasen juga mengeluh nyeri ulu hati. BAB tidak ada keluhan. Riwayat
terlambat haid sekitar 2 bulan yang lalu.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present :

47

a. Keadaan umum
- Kesadaran
- Berat badan
- Tinggi badan
- Tekanan darah
- Nadi
- Pernapasan
- Suhu
b. Keadaan khusus
- Kepala
- Leher
pembesaran
ditemukan
- Toraks

- Ekstremitas

: kompos mentis
: 65 kg
: 160 cm
: 100/70 mmHg
: 100 x/menit
: 25 x/menit
: 36,5 oC

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,


eksoftalmus -/: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
tiroid, KGB dan bruit tidak
: Jantung: BJ I-II reguler normal
Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-),
wheezing (-).
: Edema pretibial -/-, varises -/-

2. StatusObstetri:
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit didapatkan:
a. Pemeriksaan Luar:
Abdomen datar, lemas, FUT tak teraba, massa (-), nyeri tekan (+) di
regio epigastrik.
C. Pemeriksaan Laboratorium
Keton Urin
: ++
D. Diagnosis:
G3P2A0 hamil 7 minggu dengan HEG grade II
E. Prognosis:
Ibu
: Dubia
Janin: Dubia
F. Tindakan
- Observasi Ku dan TVI
- Observasi mual - muntah
- IVFD RL:D5:NaCl (1:1:1) XXX gtt/i
- Drip NB 1 amp dalam RL
- Inj. Ondansentron 3x1 (iv)
- Inj. Ranitidin 2x1 (iv)
48

Periksa keton urin

49

KASUS 4
A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identitas
Nama
: Ny. WT
Umur
: 40 tahun
Suku bangsa : Bengkulu
Pendidikan
: Tidak sekolah
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Betungan, Bengkulu
MRS
: 21 November 2014 pukul 22.00 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 27tahun
3. Riwayat Reproduksi
Menars
Siklus haid
Lama haid
Hari pertama haid terakhir
KB

: 13 tahun
: 28 hari, tidak teratur
: 5 hari
: Oktober 2014
: tidak ada

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
Pasien memiliki anak 8 orang, 5 laki-laki dan 3 perempuan.
a. Anak pertama : Laki-laki, aterm, spontan, dibantu mantri, sehat,
usia sekarang 25 tahun, tidak ada penyulit persalinan.
b. Anak kedua : laki-laki, aterm, spontan, dibantu dukun, sehat, usia
sekarang 22 tahun, tidak ada penyulit persalinan.
c. Anak ketiga : perempuan, aterm, spontan, dibantu dukun, sehat,
usia sekarang 17 tahun, tidak ada penyulit persalinan.
d. Anak keempat: perempuan, aterm, spontan, dibantu dukun, sehat
usia sekarang 15 tahun, tidak ada penyulit persalinan.
5. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Baik
6. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi
: (-)
Riwayat asma
: (-)
Riwayat diabetes mellitus
: (-)

50

Riwayat penyakit jantung


Riwayat Operasi

: (-)
: (-)

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Terasa ada benjolan pada perut bagian bawah
Riwayat perjalanan penyakit :
Pasien mengeluhkan terasa ada benjolan diperut bagian bawah sejak 2
3 bulan ini dan terasa nyeri bila di tekan. Pasien juga mengeluhkan keluar
darah melalui kemaluan yang banyak sejak 3 hari yang lalu, banyaknya
4 kali ganti pembalut dalam sehari. Darah yang keluar bergumpal seperti
hati ayam. Pasien juga mengaku haidnya tidak teratur. Riwayat keputihan
tidak ada, pasien mengaku sedang tidak hamil, riwayat gangguan BAK dan
BAB tidak ada.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: composmentis
: 120/80 mmHg
: 80x/menit
: 19x/menit
: 36,5C

b. Keadaan khusus
Kepala
Leher
Toraks

Abdomen

: konjungtiva anemis +/+, sklera tidak


ikterik
: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
massa tidak ada
: Jantung: Bunyi jantung I dan II (+)
normal, murmur tidak ada, gallop tidak
ada,
Paru-paru: Suara napas vesikuler (+)
normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak
ada
: Abdomen datar, lemas , teraba masa
dengan ukuran
sekitar sebesar telur bebek, tinggi sepusat,
nyeri tekan
(+) di regio suprapubis, mobile.

51

Ekstremitas

: Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan obstetri
- Pemeriksaan luar :
Abdomen :
Inspeksi : abdomen datar, tidak ada tanda-tanda peradangan,bekas
operasi (-).
Palpasi : Teraba massa padat, kenyal, permukaan licin, mobile,
pada perut bagian bawah, nyeri tekan (+) di regio suprapubis,
ukuran sekitar sebesar telur bebek, tinggi sepusat, batas bawah
sesimpisis.
Pemeriksaan Inspekulo :
Porsio ukuran normal, tampak licin, erosi (-), fluksus (-), OUE (-),
fluor albus (-), perdarahan aktif (-), massa (-).
Pemeriksaan Dalam (VT) :
Dinding vagina normal, massa (-), porsio licin, kenyal,
pembukaan (-), nyeri goyang porsio (-)

C. Pemeriksaan Penunjang (Pre Op)


Darah rutin

Hb
: 8,5 g/dl
(12 18 g/dl)
Leukosit
: 8.600/mm3
(5000 10.000 mm3)
Trombosit
: 350.000/mm3 (200.000 500.000/mm3)
Hematokrit
: 25%
(38-44%)
Urin Rutin
Warna
: kuning
Kejernihan
: jernih
Protein
: negatif
Reduksi
: negatif
Biliriubin/Urobilirubin
: negatif
Epitel
: (+)
Leukosit
: 2-3 /Lpb
Eritrosit
: 0-1 /Lpb
Jamur/Bakteri
: negatif
Tes kehamilan
: negatif
USG
Tampak massa hipoechoic berbatas tegas ukuran 9 x 10 cm yang
kemungkinan berasal dari mioma uteri.
Kesan : mioma uteri

D. Diagnosa kerja
Mioma Uteri dengan anemia sedang

52

E. Terapi
- Observasi tanda vital dan perdarahan
- IVFD RL xx gtt/menit
- Inj Asam Traneksamat 3 x 250 mg (IV)
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg (p.o)
- Ciprofloxacin 2 x 500 mg (p.o)
- Rencana operasi Histerektomi
- Persiapan operasi (konsul PDL, Anastesi)
F. Tindakan
Laporan operasi Histerektomi Totalis

27.11.2014

Pukul 08.00 WIB : Tindakan dimulai


Pasien dalam posisi supine dengan general anastesi
Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi dan
sekitarnya
Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
Dilakukan insisi mediana sampai melewati umbilikus, insisi
diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum.
Dilakukan eksplorasi tampak uterus sebesar kehamilan 20 minggu,
tuba dan ovarium kanan-kiri dalam batas normal
Diputuskan miomektomi dengan insisi pada corpus uterus didapatkan
massa putih kebiruan intramural ukuran 10 x 10 cm. Jaringan mioma dipisahkan
dari jaringan uterus.
Kemudian diputuskan untuk dilakukan histerektomi totalis dengan
cara menjepit, memotong dan mengikat ligaman rotundum kiri dan kanan dengan
chromic catgut no. 1
Menembus ligamentum latum kanan dan kiri secara tumpul dari arah
posterior ke anterior
Menjepit, memotong dan mengait ligamentum ovarii proprium kanankiri dengan chromic catgut no. 1
Menjepit, memotong dan mengait ligamentum sacrouterina kanan-kiri
dengan vicril no 1
Dengan menggunakan klem pucak vagina dipotong setinggi portio dan
kedua sudut tunggal vagina dijahit secara jelujur dengan vicril no. 1
Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya
Jaringan di PA kan
Pukul 09.30 Tindakan Selesai
Diagnosis : Post histerektomi a.i mioma uteri

KASUS 5

53

A. ANAMNESIS (Autonamnesis)
1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. DR
Usia
: 23 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Alamat
: Suka Raja, Lais
MRS
: 26 Desember 2014 (03.00 WIB)
2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 4 tahun
3. Riwayat Reproduksi:
Menarche 12 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari, haid teratur.
HPHT : 4 April2014
4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. Aterm, spontan,ditolong bidan,2.900gr, , sehat, nifas baik
2. Ini
5. Riwayat Kontrasepsi :
Pasien sebelumnyamenggunakan KB suntik per 3 bulan.
6. Riwayat Penyakit dahulu:
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Operasi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

7. Riwayat gizi/sosial ekonomi:


Sedang
8. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama :
Mau melahirkan dengan bekas SC 1 kali dan darah tinggi
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 hari SMRS, pasien mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang,
hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat. Riwayat keluar darah
lendir (+), riwayat keluar air-air (+) 12 jamyang lalu. Pasien juga datang ke
bidan dan dinyatakan darah tinggi lalu pasien disarankan ke RS. Riwayat

54

darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (-), pasien mengaku hamil cukup
bulan dan gerakan anak masih dirasakan.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Kesadaran
- Tekanan darah
- Nadi
- Pernapasan
- Suhu
b. Keadaan khusus
- Kepala
- Leher
pembesaran
ditemukan
- Toraks

- Ekstremitas

: kompos mentis
: 180/100 mmHg
: 80 x/menit
: 20 x/menit
: 36,5 oC

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,


eksoftalmus -/: Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
tiroid, KGB dan bruit tidak
: Jantung: BJ I-II reguler normal
Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-),
wheezing (-).
: Edema pretibial -/-, varises -/-

2. StatusObstetri:
- Pemeriksaan luar:
Leopold 1 : TFU 3 jari bawah processus xiphoideus (33 cm)
Leopold 2: memanjang
Leopold 3 : punggung kiri
Leopold 4: 3/5
DJJ: 138 x/menit
His 2x/10/20
- Pemeriksaan dalam
a. Vaginal Toucher : portio lunak, posisi anterior, eff 80 %,
pembukaan 6 cm, ketuban (-) berwarna hijau, H II.
B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Protein Urin
: (+++)
Hb
: 13,1 g/dl
Leukosit
: 16.200 mm3
Trombosit
: 168.000 mm3
SGOT
: 11 U/L
SGPT
: 9 U/L

55

D. Diagnosis:
G2P1A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase aktif dengan riwayat SC 1 kali +
PEB + KPSW 4 jam, JTH preskep
E. Prognosis:
Ibu
: Dubia
Janin
: Dubia
F. Tindakan

Obs TV, KU, DJJ, His dan kemajuan persalinan


Stabilisasi 1 3 jam
Inj. MgSO4 40% 8 gram boka, boki (im)
Nifedipin 3 x 10 mg (p.o)

Cek H2TL, kimia darah, protein urin


Rencana dilakukan terminasi perabdominam

56

Beri Nilai