LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 11 Agustus 13 September 2014

KARSINOMA NASOFARING

Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL
Disusun oleh:
Pamella Arteliana
406127103

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2014

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
KARSINOMA NASOFARING

Telah didiskusikan tanggal :

September 2014
Pembimbing :
dr.AgusSudarwi,Sp.THTKL
dr.AfifZjauhari,Sp.THTKL
dr.TrisSudyartono,Sp.THTKL

Pelapor

Pamella Arteliana

Mengetahui

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

406127103

BAGIANILMUKESEHATANTHTKL
RUMAHSAKITUMUMDAERAHKUDUS

DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................................1
DAFTAR ISI..............................................................................................................................0
LAPORAN KASUS...................................................................................................................1
1.

IDENTITAS PENDERITA.............................................................................................1

2.

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF.....................................................................................1
Autoanamnesis dan Alloanamnesis....................................................................................1
Keluhan Utama

:.............................................................................................................1

Riwayat Penyakit Sekarang :.............................................................................................1

Riwayat Penyakit Dahulu...................................................................................................2
Riwayat Penyakit Keluarga................................................................................................2
Riwayat Sosial Ekonomi....................................................................................................2
Skor Skrining Diagnosis Klinis Karsinoma Nasofaring....................................................3
3.

PEMERIKSAAN OBYEKTIF........................................................................................3
Status Presens.....................................................................................................................3
Kepala Dan Leher..............................................................................................................3

4.

PEMERKSAAN PENUNJANG.....................................................................................7

5.

RESUME.........................................................................................................................8
Pemeriksaan Subjektif........................................................................................................8
Pemeriksaan Objektif.........................................................................................................8

6.

DIAGNOSIS BANDING................................................................................................9

7.

DIAGNOSIS SEMENTARA..........................................................................................9

8.

FOLLOW UP..................................................................................................................9

9.

DIAGNOSIS PASTI.....................................................................................................10

10.

PROGNOSIS.............................................................................................................10

11.

PENATALAKSANAAN...........................................................................................10

12.

KOMPLIKASI..........................................................................................................10

[KARSINOMA NASOFARING] PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]

LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. P

Umur

: 55 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Temulus, Kudus

Agama

: Islam

No. CM

: 682183

2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Dilakukan pada hari Jumat tanggal 1 September 2014 pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama

Benjolan di leher kanan dan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke poli THT RSUD Kudus dengan keluhan benjolan di leher kanan
dan kiri dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya hanya terdapat 2 buah benjolan
kecil sebesar 2 cm, di leher sebelah kiri yang keras dan tidak nyeri. Benjolan tersebut
telah dilakukan pemeriksaan jaringan, namun hasilnya tidak diketahui oleh os. Setelah
dilakukan pengambilan jaringan pada benjolan di sebelah kiri, kemudian timbul
benjolan baru berukuran 1,5 cm di leher sebelah kanan. Untuk keluhannya itu, os
menjalani pengobatan di dokter, namun tidak merasakan perubahan. Kemudian os
menjalani pengobatan tradisional yang dirasakan os mampu mengecilkan benjolannya
tersebut hingga hampir tidak terlihat. Tidak lama setelah berhenti pengobatan
tradisional, benjolan di kedua leher os membesar dengan cepat hingga kini hampir
memenuhi seluruh area leher kanan dan kiri, keras dan tidak dapat digerakan hingga
membuat leher os terasa kencang dan kaku untuk digerakkan.
KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 1
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014

[KARSINOMA NASOFARING] PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]
Os juga mengeluh hidung kanan dan kiri terasa buntu sejak 1 tahun ini. Keluhan
tidak pernah hilang dan terus memberat. Keluhan ini disertai pilek dan suara sengau,
namun tidak ada nyeri pipi dan pangkal hidung maupun gangguan penciuman. Os tidak
pernah mengalami mimisan.
Pendengaran telinga kiri dan kanan agak menurun sejak 6 bulan ini, terasa
penuh, dan gembrebeg, namun tidak ada keluar cairan dari telinga dan nyeri telinga. Os
juga mengeluh sering nyeri kepala, dan badan lemas disertai penurunan berat badan
progresif sejak 2 bulan ini. Tidak ada keluhan sulit menelan ataupun nyeri menelan. Os
menyangkal keluhan sulit membuka mata, pandangan ganda, rasa kesemutan di wajah
maupun demam. Tidak ada riwayat batuk lama dan bercampur darah maupun keringat
dingin di malam hari. Os mengaku memiliki kebiasaan mengkonsumsi ikan asin sejak
dahulu.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat sakit serupa disangkal

Riwayat kanker disangkal

Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat kanker tidak diketahui

Riwayat Sosial Ekonomi

-

Os sudah tidak bekerja

Biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI

Kesan ekonomi cukup

Skor Skrining Diagnosis Klinis Karsinoma Nasofaring

Hidung

Gejala Mayor
Hidung mimisan (-)

Gejala Minor
Keluar cairan dari hidung (-)
Hidung tersumbat (+)

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 2

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014

[KARSINOMA NASOFARING] PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]
Telinga

Telinga berdengung (-)

Hidung berbau busuk (-)

Keluar cairan dari telinga (-)
Nyeri telinga (-)

Mata
Kepala

Pandangan ganda (-)

Gangguan pendengaran (+)

Sulit membuka mata (-)

Nyeri kepala (+)

Mata juling (-)

Kesemutan di wajah (-)
Rasa baal di wajah (-)
Sulit menelan (-)

Leher

Benjolan di leher kiri atas (+)

3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Presens
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Kompos mentis

Status gizi

: Cukup

Nadi

: 98 x/ menit

Tensi

: 130/90 mmHg

RR

: 20 x/ menit

Suhu

: 36,7 C

Kepala Dan Leher

Kepala

Mesocephal

Wajah

Simetris

Leher kanan

Inspeksi:
Tampak suatu massa berbentuk lonjong, ukuran 7x6 cm2 warna
kemerahan, punctum maksimum (-)
Palpasi: Teraba massa di belakang angulus mandibula, di depan
tip mastoid, di dalam m. sternocleidomastoideus, berukuran 7x6x3
cm3, permukaan tidak rata, konsistensi keras, batas tidak tegas,
immobile, pain (-), suhu sama dengan kulit sekitar, fluktuasi (-),

Leher kiri

Inspeksi :
Tampak suatu massa berbentuk lonjong, ukuran 15x10 cm2 warna
KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 3

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014

[KARSINOMA NASOFARING] PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]
kemerahan, punctum maksimum (-)
Palpasi : Teraba massa di belakang angulus mandibula, di depan
tip mastoid, di dalam m. sternocleidomastoideus, berukuran
15x10x3 cm3, permukaan tidak rata, konsistensi keras, batas tidak
tegas, immobile, pain (-), suhu sama dengan kulit sekitar, fluktuasi
(-)
Leher posterior

Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis

a. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Aurikula

Preaurikula
Retroaurikula
Mastoid
CAE

Dextra

Sinistra

Bentuk normal

Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Nyeri tarik (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Nyeri tragus (-)

Nyeri tragus (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Discharge (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Serumen prop (+)

Corpus alienum (-)

Corpus alienum (-)

Membran Timpani
Dextra

Sinistra

Perforasi

(+)

Tak terlihat

Cone of light

(-)

Tak dapat dinilai

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 4

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014

[KARSINOMA NASOFARING] PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]
Warna
Bentuk

(-)
(-)

(-)
(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga

Tes Toyn Bee

: AD (-), AS (-)
Tes valsava
: AD (-), AS (-)
Kesan
: Fungsi tuba eusthachius dextra sinistra terganggu
Tes Penala
Weber
: Lateralisasi ke telinga kiri
Rinne
: AD = AC>BC
AS = BC>AC
Schwabach : AD = BC pasien sama dengan pemeriksa
AS = BC pasien memanjang (+)

Kesan : CHL AS

b. Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Cavum Dextra
Hidung

Cavum Sinistra
Bentuk normal

Sekret

mukoserous

mukoserous

Mukosa
Konka
Media

Merah muda

Merah muda

Merah muda

Merah muda

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Merah muda

Merah muda

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Meatus
Media
Inferior
Septum

Merah muda
Merah muda

Merah muda
Merah muda

Massa

(-)

Inferior

Deviasi (-)
(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tes pengembunan

: 4/6

3/6

Kesan : obstruksi parsial pada cavum nasi dextra et sinistra.

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 5

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014

[KARSINOMA NASOFARING] PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]

Tes palatal phenomen

: (-) tidak terdapat fenomena gelap terang,

hanya terang saja.

Kesan : ada massa yang menghambat pergerakan palatum mole.

Rhinoskopi posterior

: tampak massa di nasofaring berbenjol benjol,

tidak rata.

c. Sinus Paranasal
Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa buccal

Merah muda

Gingiva

Merah muda

Gigi geligi

Gangren (-), Karies (-)

Palatum durum & molle

Merah muda, gambaran palatum molle bombans (+),

Lidah 2/3 anterior

punctum (-)
Tidak ada kelainan

Tonsil
Dextra

Sinistra

Ukuran

T1

T1

Permukaan

Rata

Rata

Warna

Merah muda

Merah muda

Kripta

Melebar (-)

Melebar (-)

Detritus

(-)

(-)

Fiksatif

(+)

(+)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Orofaring
Arkus faring

: tidak simetris

Dinding posterior orofaring

: merah muda

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 6

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014

[KARSINOMA NASOFARING] PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]
Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok

Palpasi Bombans : teraba keras, fluktuasi (-), immobile (+), permukaan

tidak rata (+), nyeri (-).

4. PEMERKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, CT BT
2. X-foto soft tissue nasofaring
3. Nasofaringoskopi
4. Pemeriksaan histopatologi anatomi
5. X-Foto thoraks
6. CT-scan kepala dan leher (bila perlu)
7. Nasofaringoskopi bind imaging (bila perlu)

5. RESUME
Pemeriksaan Subjektif
a. Keluhan utama: tumor colli dextra et sinistra
b. Riwayat penyakit sekarang :
2 tahun : tumor colli dextra et sinistra, membesar progresif, konsistensi
keras, pain (-)
1 tahun : obstruksi nasi progressif (+), rhinore (+), hinolalia (+)
6 bulan : Hearing loss ADS (+)
2 bulan : penurunan BB progresif (+), cephalgia (+), malaise (+)
Keluhan lain :
tinnitus (-)
otalgia (-)
otorrhea (-)
epistaksis (-)
c.

fetor ex nasi (-)

hiposmia progresif (-)
fascial pain (-)
disfagia(-)

odinofagi (-)
ptosis (-)
diplopi (-)
febris (-)

Riwayat penyakit dahulu: TBC (-), kanker (-), alergi (-), DM (-), HT (-)

d. Riwayat penyakit keluarga: keluhan serupa (-), kanker (-)

e. Riwayat sosial ekonomi: kesan ekonomi cukup, konsumsi rutin ikan asin

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014

[KARSINOMA NASOFARING] PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]

Pemeriksaan Objektif
Kepala - leher

Tumor colli dextra di belakang angulus mandibula, di depan tip mastoid, di

dalam. sternocleidomastoideus, ukuran 7x6x3 cm3, permukaan tidak rata,
konsistensi keras, batas tidak tegas, immobile, suhu sama dengan kulit
sekitar, hiperemis (+), punctum maksimum (-), fluktuasi (-), pain (-)
Tumor colli sinistra, di belakang angulus mandibula, di depan tip mastoid, di

dalam. sternocleidomastoideus, ukuran 15x10x3 cm3, permukaan rata,

konsistensi keras, batas tidak tegas, immobile, suhu sama dengan kulit
sekitar, hiperemis (-), punctum maksimum (-), fluktuasi (-), pain (-)

Telinga :
Serumen prop di aurikular sinistra
MT dextra perforasi subtotal, cone of light (-)
MT sinistra tidak dapat dinilai
Pemeriksaan Rutin Khusus

: Fungsi tuba eustacheus ADS terganggu, CHL

AS

Hidung :
Tes palatal phenomen (-).
Tes pengembunan : dextra 4/6, sinistra 3/6
Rhinoskopi posterior : tampak massa di nasofaring berbenjol benjol,
tidak rata.

Tenggorok:
Palatum molle

: gambaran palatum bombans (+), punctum (-),

merah muda seluruh permukaan.

Pemeriksaan Rutin Khusus : teraba keras, fluktuasi (-), immobile (+),

permukaan tidak rata (+), nyeri (-).

6. DIAGNOSIS BANDING
1. Karsinoma nasofaring
2. Limfoma maligna

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014

[KARSINOMA NASOFARING] PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]

7. DIAGNOSIS SEMENTARA
Karsinoma Nasofaring

8. FOLLOW UP
Hasil PA :
Karsinoma Nasofaring Tak Terdeferensiasi

9. DIAGNOSIS PASTI
Karsinoma Nasofaring Tak Terdeferensiasi

10. PROGNOSIS
Dubia ad malam

11. PENATALAKSANAAN
1. Terapi onkologi malignanci
Kombinasi radioterapi dan kemoterapi
2. Medikamentosa :
Antibiotik profilaksis
Simptomatik

12. KOMPLIKASI
1.

Peningkatan stadium lebih lanjutterminal stage

2.

Metastasis jauh ke otak, paru-paru, tulang, dan hepar

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014