PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
:
No. Register
:
Usia
:
Tanggal Masuk
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal Pengkajian :
Alamat
:
Sumber Informasi :
Nama orang tua:
Pekerjaan
:
Pendidikan :
Agama
:
Suku
:
B. Status Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama :
Keluhan utama yang sering muncul adalah tidak bisa BAB,
adanya distensi abdomen
2. Lama Keluhan : Tanyakan
sudah
berapa
lama
gejala
dirasakan
3. Kualitas Keluhan
:
4. Faktor Pencetus :
5. Faktor Pemberat
:
6. Upaya yang telah dilakukan:
7. Diagnosa Medis : Atresia Ani
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Muntah, perut kembung dan membuncit, tidak bisa buang air
besar, mekonium keluar dari vagina atau mekonium terdapat
D.
E.
F.
G.
dalam urin
Riwayat Kesehatan Terdahulu
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Riwayat Keluarga
Merupakan kelainan kongenital bukan
kelainan/penyakit
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
apikal.
Paru-Paru: Kaji apakah ada kesulitan bernapas, frekuensi
pernapasan
4. Payudara dan Ketiak
5. Punggung dan Tulang Belakang
6. Abdomen
Kaji pada bagian abdomen palpasi adanya nyeri, auskultasi
bising
distensi
usus,
adanya
abdomen,
kembung
muntah
pada
(frekuensi
abdomen,
dan
adanya
karakteristik
Etiologi
Masalah
Keperawatan
Kekurangan
- Klien muntahmuntah
volume cairan
Distensi abdomen
- Perut kembung
- Klien lemah
Nyeri
DO :
- Tidak ada anus
Ketidakefektifan
pola nafas
Distensi abdomen
terbuka
- Klien tidak bisa BAB
Menekan diafragma
Gangguan pergerakan
dinding dada
Tidak bisa BAB
DO :
- Terpasang kolostomi
Kerusakan
integritas kulit
Distensi abdomen
Prosedur kolostomi
Stoma kolostomi
Tidak bisa BAB
DO :
Risiko infeksi
- Terpasang
kolostomi
Distensi abdomen
Prosedur kolostomi
Post kolostomi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan menurunnya
intake, muntah
2. Ketidakefektifan
pola
nafas
berhubungan
dengan
distensi
Rasional
Mandiri
1. Monitor
intake
output 1. Dapat
cairan
2. Pantau TTV
3. Monitor
status
(kelembaban
mukosa,
nadi
mengidentifikasi
status
cairan klien
2. Mengetahui keadaan umum klien
hidrasi 3. Untuk mengetahui tanda-tanda
membran
adekuat,
dehidrasi
4. Untuk mengetahui status nutrisi
klien
5. Untuk koreksi kehilangan cairan
Kolaborasi
5. Pemberian cairan IV
2. Ketidakefektifan
pola
nafas
berhubungan
dengan
distensi
1. Monitor
hidung
Tidak menunjukkan nafas pendek
Tindakan
frekuensi,
Rasional
ritme, 1. Untuk mengetahui pernapasan
kedalaman pernapasan
2. Catat
pergerakan
dan
retraksi
intercostal
3. Monitor
pernapasan
otot
cuping
hidung
4. Monitor pola napas : adanya
takipnea
5. Palpasi ekspansi paru
pengembangan
paru
dan
mengetahui
Oxygen therapy :
1. Pertahankan jalan nafas yang 1. Untuk
2.
3.
4.
5.
mempertahankan
pola
paten
nafas yang efektif
Atur peralatan oksigenasi
2. Untuk
memberikan bantuan
Monitor aliran oksigen
pernapasan
Pertahankan posisi klien
3. Untuk mengontrol kebutuhan
Observasi adanya tanda-tanda
oksigen klien
Hipoventilasi
4. Untuk
mempertahankan
kepatenan jalan nafas
5. Untuk mengetahui secara dini
adanya hipoventilasi
3. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terdapat
stoma sekunder dari kolostomi.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan integritas kulit dapat dikontrol dengan kriteria
hasil :
-
1. Gunakan
Tindakan
kantong
kolostomi 1. Untuk
Rasional
menjaga
kebersihan
stoma kolostomi
2. Mencegah infeksi pada stoma
kolostomi
kantong
3. Untuk
mengetahui
adanya
2. Lakukan perawatan pada stoma
tanda kerusakan jaringan kulit
kolostomi agar tetap bersih dan
dan infeksi
kering
4. Untuk menjaga kelembaban
kulit
5. Untuk
menjaga
keadekuatan
5.
cairan
pada
beresiko,
pertahankan
kondisi
tanda
asepsis
isolasi
4. Inspeksi
Rasional
mengetahui
klien
dari pengunjung
yang 3. Untuk mencegah
penyebab
teknik
infeksi
4. Untuk mengetahui kebersihan
luka/insisi
bedah
Ajarkan keluarga klien tentang
dapat
segera teratasi
EVALUASI
Pre Operasi
1. Defisit volume cairan
tidak
Post Operasi
1. Kerusakan
integritas
terjadi
2. Distress
tidak
tidak terjadi
2. Tidak terjadi
pernafasan
terjadi
stoma kolostomi
3. Keluarga
pengetahuan
infeksi
kulit
pada
memiliki
perawatan
stoma di rumah
4. Keluarga mengetahui tandatanda infeksi pada stoma
gejala
dirasakan
3. Kualitas Keluhan
:
4. Faktor Pencetus :
5. Faktor Pemberat
:
6. Upaya yang telah dilakukan:
7. Diagnosa Medis : Hisprung
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Yang diperhatikan adanya keluhan mekonium keluar setelah 24
jam setelah lahir, distensi abdomen dan muntah hijau (terjadi
akibat empedu)
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Apakah sebelumnya klien pernah melakukan operasi.
E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Tanyakan riwayat kehamilan, persalinan dan kelahiran, riwayat
alergi, imunisasi
F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pada neonatus :
- Mekonium keluar terlambat, > 24 jam
- Tidak dapat buang air besar dalam waktu 24-48 jam
-
setelah lahir
Perut cembung dan tegang, distensi abdomen
Muntah berwarna empedu
Pada bayi
-
Ketidakadekuatan penambahan BB
Konstipasi
Distensi Abdomen
Episode diare dan Muntah
Tanda-tanda ominous (sering menandakan adanya
enterokolitis)
Pada anak :
- Konstipasi kronis
- Feses berbau menyengat dan seperti karbon
- Distensi Abdomen
- Masa fekal dapat teraba
- Failure to thrive (gagal tumbuh)
- Berat badan tidak bertambah
- Nafsu makan tidak ada (anoreksia)
G. Riwayat Keluarga
Tanyakan pada orang tua apakah ada anggota keluarga yang
lain yang menderita Hisprung. Penyakit hisprung dihubungkan
dengan berbagai sindrom seperti trisomi 21 atau Waardenburg
H. Lingkungan Rumah
I. Pola Aktifitas
J. Pola Nutrisi
Masukan diet anak dan pola makan. Klien mengalami muntahmuntah, muntah hijau terjadi akibat empedu.
K. Pola Eliminasi
1. BAB
Tanyakan sejak kapan, berapa lama klien merasakan sudah
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
BAB.
2. BAK
Pola Istirahat Tidur
Pola Kebersihan Diri
Pola Koping Keluarga
Konsep Diri
Pola Peran dan Hubungan
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Klien lemah, gelisah, rewel
- Kesadaran
: Dapat diisi dengan tingkat kesadaran
secara kualitatif atau kuantitaf yang dipilih sesuai dengan
kondisi klien.secara kuantitatif dapat dilakukan dengan
pengukuran GCS. Sedangkan secara kualitatif tingkat
kesadaran dimulai dari kompos mentis, apatis, samnolen,
-
gram
2. Kepala dan Leher
3. Thorak dan Dada
- Jantung: Kaji adanya kelainan bunyi jantung (mur-mur,
gallop), irama denyut nadi apikal, frekuensi denyut nadi /
-
apikal.
Paru-Paru: Kaji apakah ada kesulitan bernapas, frekuensi
pernapasan
4. Payudara dan Ketiak
5. Punggung dan Tulang Belakang
6. Abdomen
Kaji pada bagian abdomen palpasi adanya nyeri, auskultasi
bising
distensi
usus,
adanya
abdomen,
kembung
muntah
pada
(frekuensi
abdomen,
dan
adanya
karakteristik
perut
cembung
atau
membuncit
seluruhnya,
setelah lahir
Perut cembung dan tegang, distensi abdomen
Muntah berwarna empedu
Feses encer atau kecil seperti pita
pada bayi
10
C. Data
-
Ketidakadekuatan penambahan BB
Konstipasi
Distensi Abdomen
Episode diare dan Muntah
Tanda-tanda ominous (sering menandakan adanya
enterokolitis)
pada anak :
Konstipasi kronis
Feses berbau menyengat dan seperti karbon
Distensi Abdomen
Masa fekal dapat teraba
Failure to thrive (gagal tumbuh)
Berat badan tidak bertambah
Nafsu makan tidak ada (anoreksia)
Data
Etiologi
DO:
- Mekonium
keluar
terlambat,
>
24
jam
- Tidak dapat buang
air
besar
dalam
Masalah
Keperawatan
Kekurangan
volume cairan
Peristaltik menurun
Absorpsi air pada kolon
menurun
berwarna
empedu
- Feses encer
atau
Diare
Akumulasi feses pada kolon
Reabsorpsi metabolisme
oleh tubuh
Keracunan
DO :
Peristaltik menurun
Akumulasi feses pada kolon
11
Konstipasi
teraba
Terjadi fekalit
Sulit atau tidak bisa BAB
Sel aganglion pada kolon
DO:
- Failure
to
thrive
(gagal tumbuh)
- Berat badan tidak
bertambah
- Nafsu makan tidak
Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
Peristaltik menurun
dari
kebutuhan
tubuh
Akumulasi feses pada kolon
ada (anoreksia)
Mega kolon
Mendesak intestinum
Absorpsi nutrisi menurun
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan intake yang
kurang
2. Konstipasi berhubungan dengan obstruksi ketidakmampuan
kolon mengevakuasi feces
3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
Rasional
12
Mandiri
1. Monitor
intake
cairan
2. Pantau TTV
3. Monitor
status
output 1. Dapat
mengidentifikasi
status
cairan klien
2. Mengetahui keadaan umum klien
hidrasi 3. Untuk mengetahui tanda-tanda
(kelembaban
membran
dehidrasi
4. Untuk mengetahui status nutrisi
klien
5. Untuk koreksi kehilangan cairan
dan elektrolit tubuh
Kolaborasi
5. Pemberian cairan IV
eliminasi
dengan
defekasi normal
Perut tidak cembung dan tegang, tidak ada distensi
abdomen
Tindakan
Rasional
1. Berikan bantuan enema dengan 1. Membantu defekasi
2. Mengetahui motilitas usus
cairan Fisiologis NaCl 0,9 %
3. Mengetahui warna dan
2. Observasi tanda vital dan bising
konsistensi feses dan
usus setiap 2 jam sekali
3. Observasi pengeluaran feces
menentukan rencana
per rektal bentuk, konsistensi,
jumlah, serta feses yang keluar
dari kolostomi
4. Observasi
intake
mempengaruhi
selanjutnya
4. Untuk mengetahui diet yang
mempengaruhi pola defekasi
yang
pola
dan
3. Ketidakseimbangan
nutrisi
terganggu.
konsistensi feses
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
13
Rasional
1. Memenuhi kebutuhan nutrisi
sesuai kebutuhan
2. Mengetahui keseimbangan
6 bulan
2. Pantau pemasukan makanan
3400 kalori
3. Untuk mengetahui perubahan
selama perawatan.
3. Pantau atau timbang berat
berat badan
badan
EVALUASI
Pre Operasi
1. Kebutuhan cairan dan nutrisi
terpenuhi
2. Pernafasan adekuat, tidak ada
tanda-tanda distress nafas
1. Pola
Post Operasi
eliminasi
berfungsi
normal,
tidak
abdomen
2. Kerusakan
distensi
integritas
tidak terjadi
3. Tidak terjadi
stoma kolostomi
4. Keluarga
pengetahuan
ada
infeksi
kulit
pada
memiliki
perawatan
stoma di rumah
5. Keluarga mengetahui tandatanda infeksi pada stoma
14
DAFTAR PUSTAKA
Betz, Cealy L. & Linda A. Sowden. 2002. Buku Saku Keperawatan
Pediatrik. Edisike-3. Jakarta : EGC.
Dillon, Patricia M. 2007. Nursing Health Assessment : A Critical
Thinking, Case Studies Approach. Philadelphia: F. A. Davis
Company
Doengoes,
Marillynn.
(1999)
(Rencana
Asuhan
15
16