STATUS DERMATOLOGIKUS

Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK UNSRI/RSUPMH
2011

PALEMBANG

RM.KK

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

IDENTIFIKASI

Alo/otoanamnesis

Ruang:
No. Rek. Med.:

Nama:
Alamat:
Umur: .
Pekerjaan:
Jenis kelamin: L/P
Lain-lain:
Status perkawinan: K/TK
Tanggal pemeriksaan:

Dokter Muda: ..
Dokter: ..

ANAMNESIS
1. - KELUHAN UTAMA :
- KELUHAN TAMBAHAN:
2. RIWAYAT PERJALANAN PENY.:
- General history of present illness:
- Riwayat peny. sejak awal:
3. RIWAYAT PENY. penyerta (present & past):
4. RIWAYAT PENY. DALAM KELUARGA:
5. RIWAYAT PEKERJAAN (tetap, hobi), life style
6. RIWAYAT SOSIOEKONOMI:
7. RIWAYAT HIGIENE (personal,keluarga, lingkungan):
8. RIWAYAT KEHIDUPAN SEKSUAL:
9. LAIN-LAIN:

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIKUS
Keadaan umum
:
Kesadaran
:
Tekanan Darah
:
mm/Hg
Nadi
:
x/menit
Pernapasan
:
x/menit
Suhu
:
C
Tinggi Badan
:
cm
Berat Badan
:
kg
Gizi
:

KEADAAN SPESIFIK
Kepala
Mata
:
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Tenggorokan :
Leher
:
Dada
:
Perut
:
Ekstremitas
:
Kelenjar Getah Bening

STATUS DERMATOLOGIKUS /
VENEREOLOGIKUS
Meliputi: kulit, mukosa, kuku, dan rambut
Lokasi:

regional, generalisata, universal

Efloresensi/tipe lesi:

makula, papul, nodul, vesikel, bula

Bentuk/shape of individual lesion:

anular, iris, arsiner/arkuata, numular,

linear, bulat, oval, umbilicated

Susunan/arrangement of lesions:

diskret, berkelompok, linear, difus,

diseminata, herpetiformis/zosteriformis,
satelit

A.PEMERIKSAAN PENUNJANG DERMATOLOGI :

B. PEMERIKSAAN SYARAF TEPI

C. PEMERIKSAAN LABORATORIK SEDERHANA :

RINGKASAN DATA

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA

PEMERIKSAAN ANJURAN DAN KONSULTASI:

PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS

:
Palembang,
Dokter yang bertanggung jawab,
(.)
Tanda tangan dan nama jelas