PRESENTASI

KASUS

Nuralisa Safitri, S.Ked

Pembimbing:
dr. Eka Intan, SpA, M.Kes

I. IDENTIFIKASI

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Bangsa
Agama
Alamat
Dikirim oleh
MRS Tanggal

:
:
:
:
:
:
:
:

An.R
6tahun
Perempuan
Palembang
Islam
OKI
RS Muhammadiyah
22 April 2015

Keluhan Utama : Bengkak seluruh tubuh

Keluhan Tambahan
: Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 5 bulan SMRS, timbul bengkak pada kedua kelopak mata. Bengkak
berkurang pada siang hari. Bengkak kemudian menjalar ke perut, badan,
kemaluan, dan kedua tungkai. Demam (+). Demam timbul sejak 1 bulan
sebelum bengkak dimata. Demam tinggi hilang timbul. Menggigil (-).
Keringat dingin (-), mual (+) muntah (-). kejang (-). Batuk pilek (+). Batuk
tidak berdahak. Batuk disertai darah (-). Ibu membeli obat batuk pilek serta
penurun panas di warung untuk mengurangi keluhan. Keluhan berkurang
kemudian timbul kembai. Pasien tidak berobat kedokter. Nyeri menelan (-).
Sakit gigi (-). BAK frekuensi 3x sehari. Jumlahnya lebih sedikit dari
biasanya, gelas belimbing. BAK berwarna kuning jernih dan berbusa.
BAK berpasir (-). Nyeri saat BAK (-). BAB konsistensi biasa. Frekuensi 2x
sehari. BAB hitam (-). BAB darah (-). Pasien tampak sesak. Sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas, posisi, dan cuaca. Pasien kemudian berobat ke
klinik dokter umum., diberi obat berbentuk tablet, diminum 2x sehari, diakui
obat membuat frekuensi kencing menjadi banyak (lupa nama obat) dan
syrup (diakui penambah nafsu makan). Bengkak berkurang. Demam tidak
ada lagi. Pasien menyetop obat karena dirasa keadaan membaik.

1 Bulan SMRS, bengkak kembali timbul. Bengkak timbul di

kedua kelopak mata, berkurang saat siang hari dan menjalar ke
perut, kemaluan dan kedua tungkai. Demam (-). Batuk pilek (-).
Nyeri menelan (-). Mual (+). muntah (-). Pasien juga mengeluh
lemas. Pasien tampak pucat. Pasien mengeluh sering pusing dan
berkunang-kunang, namun membaik jika pasien berbaring. BAB
konsistensi biasa. Frekuensi 2x sehari. BAB hitam (-). BAB darah
(-). BAK frekuensi 3x sehari. Frekuensi semakin sedikit dari
sebelumnya, 1/8 gelas belimbing, BAK berwarna kuning jernih
dan berbusa. BAK berpasir (-). Nyeri saat BAK (-). Pasien berobat
kembali ke klinik dokter, dikatakan adanya kelainan ginjal dan
pasien dirujuk ke RS swasta di Palembang, dirawat 15 hari.
Diberi infus dan obat oral serta obat injeksi (tidak tahu nama
obatnya). Obat oral berwarna hijau dan kuning kecoklatan
(kencing bertambah banyak). Tidak ada perbaikan. Bengkak
diseluruh tubuh masih ada. Pasien kemudian dirujuk ke RSMH.

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Riwayat biru sejak lahir (-)
Riwayat bersin berulang saat pagi hari (-)
Riwayat alergi makan makanan tertentu atau obat (-)
Riwayat sakit tenggorokan sebelum muncul bengkak pertama
kali (-)
Riwayat nyeri saat kencing (-)
Riwayat mengonsumsi obat dalam jangka panjang disangkal
Riwayat demam, batuk dan pilek berulang sebelum timbul
bengkak ada
Riwayat dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat tranfusi darah (-)
Riwayat mata atau badan kuning (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

Riwayat Kehamilan Ibu dan Kelahiran Anak:

Masa Kehamilan
: Cukup bulan (9 bulan 10
hari)
Partus
: Spontan
Tempat
: Rumah
Ditolong oleh : Dukun
Tanggal
: 14 Desember 2009
BB
: 3000 kg
PB
:-

Riwayat Makanan
ASI
: s/d 6 bulan
Susu Botol/Kaleng
: > 6 bulan
Bubur Nasi
: 6-12 bulan
Nasi Tim/Lembek
: 9-12 bulan
Nasi Biasa
: > 12 bulan
Daging
: > 12 bulan

Tempe
: > 12 bulan
Tahu
: > 12 bulan
Sayuran
: > 12 bulan
Buah
: > 12 bulan
Lain-lain
: Kesan
: Baik
Kualitas
: Baik

Riwayat
BCG
DPT
Polio
Hepatitis
Campak
Kesan

Imunisasi
: (+) 1
: (+) 1, 2 & 3
: (+) 1, 2 & 3 & 4
: (+) 1, 2 & 3
: 1x , bulan ke 9
: imunisasi dasar lengkap

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:

Berbalik : 2 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Merangkak
: 8 bulan
Duduk
: 9 bulan
Berdiri
: 12 bulan
Berjalan : 14 bulan
Berbicara : 18 bulan
Kesan
: perkembangan normal

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Sensorium
: compos mentis
Nadi
: 102 x/menit, isi cukup, tegangan cukup
Pernapasan
: 26 x/menit
Temperatur
: 37,1oC
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Lingkar kepala
: 48 cm (normocephali)
Berat badan
: 21 kg
Tinggi badan
: 111 cm
Status gizi
:
BB/U
: 21/21 x 100%
= 100%
TB/U
: 114/115 x 100% = 99,3 %
BB/TB
: 21/20 x 100%
= 105 %
(Normal)

Pemeriksan Khusus
Kepala
Mata
: edema palpebra ods (+), konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik (-)
Mulut
: sianosis (-), cheilitis (-), rhagaden (-)
Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (-), NCH (-)
Gigi
: Caries pada gigi insisivus 1 dan 2
kanan dan kiri
Tenggorokan: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher
: JVP (5-2) cm H20, tidak ada
pembesaran
KGB.

Thorax
Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris, statis dinamis kanan =
kiri,
retraksi (-)
Palpasi
: stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
: vesikuler normal pada kedua
lapangan paru,
ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : iktus cordis (-)
Palpasi
: iktus cordis tidak teraba, thrill tidak ada
Perkusi
: batas jantung atas ICS II LS dextra sinistra
batas jantung bawah ICS IV LMS sinistra
batas jantung kanan ICS IV LPS Dextra
batas jantung kiri ICS V LMC sinistra
Auskultasi
: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung, simetris
Palpasi
: tegang, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit
dinilai
Perkusi
: shifting dullness (+)
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Lipatan paha dan ginetalia : tidak terdapat pembesaran
KGB
Ekstremitas
Akral
: hangat, pucat (-), CRT < 2 detik
Edema pretibial : (-)
Genitalia
Labia mayora

: edema (-)

Pemeriksaan Neurologis
Fungsi motorik
: dalam batas normal
Fungsi sensorik
: dalam batas
normal
Fungsi nervi kraniales
: dalam batas
normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM: 23 April

2015

Hb
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Diff Count
MCV
MCH
MCHC
Retikulosit
Fe
TIBC
Ferritin

: 9,4 g/dl
: 27 %
: 445.000/L
: 12.300/mm3
: 0/7/35/53/5
: 83,2 fl
: 29 pg
: 35 g/dl
: 2,5
: 32 ug/L
: 40 ug/L
: 298,4 ng/Ml

- Albumin :1,5
- Kolestrol total: 505
- Kreatinin : 6,6
- Urea : 0,5
- Na : 141
- K : 3,8
- LFG :122,1

URINALISIS
- Warna
: Kuning
- Kejernihan : Jernih
- Berat jenis : 1.020
- Ph
: 6.0
- Protein
: +++
- Glukosa
: negatif
- Keton
: negatif
- Darah
: ++
- Bilirubin
: Negatif
- Urobilinogen : 1.0 EU/dl
- Nitrit
: Negatif

Sedimen urin:
- Epitel
- Leukosit
- Eritrosit
- Silinder
- Kristal
- Bakteri
- Mukus
- Jamur

: ++
: 3-5
: 25-30
: Hyalin+
: Negatif
: Negatif
: Negatf
: Negatif

Imunoserologi
Komplemen C3 91 mg/dl
Komplemen C4 28 mg/dl
ASTO negatif

Laboratorium:
Darah rutin
Fungsi ginjal
Kimia darah : protein total, albumin,
kolestrol total
Urinalisis

Edema
Anemia

Edema ec dd/ Sindroma nefrotik

sindroma nefritik
Anemia dd/ anemia akibat perdarahan
anemia akibat penyakit kronik

Edema e.c sindroma nefrotik + Anemia e.c anemia

penyakit kronik

Diet rendah garam 1800 kkal + 20 gr

protein dalam bentuk 3x1 nasi biasa
Furosemide 2x30mg
Metilprednisolon 42mg/hr: 3-3-2 full dose

Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam
: Dubia
: Dubia ad bonam

TERIMA
KASIH