PERSEKUTUAN PENGAKAP NEGERI SEMBILAN

Wisma Pengakap Negeri Sembilan, Jalan Zaaba, 70000 Seremban, Negeri Sembilan

BORANG PERMOHONAN MENGIKUTI KOROBORI

1.
2.
3.

Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.

Sila tandakan (_/) pada kotak-kotak yang bertanda )*).
Sila gunakan HURUF BESAR.

1.

NAMA PEMOHON (Encik/Cik/Puan)

2.

NAMA LAIN (Jika ada)

3.

ALAMAT TETAP

4.

NO. K.P. (Baru)

6.

TARIKH LAHIR

8.

NO. TELEFON

10.

NO. KAD KEAHLIAN

12.

AGAMA (*)

13.

MANIKAYU (No. Sijil & Unit)

14.

NO. PASPORT

16.

JAWATAN (Tauliah)

PEGAWAI
GAMBAR
BERUNIFORM

5. NO. K.P. (Lama)

7.

DAERAH/NEGERI (Pengakap)

9. KETURUNAN
11.

Islam

Kristian

PEKERJAAN

Buddha

15.

Hindu

Lain-lain

Tiada

TARIKH TAMAT PASPORT

17. NO. TAULIAH

18.

EMAIL

SAYA AKUI BAHAWA SAYA TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN SEKIRANYA BERLAKU APA-APA TERHADAP DIRI SAYA ATAUPUN HARTA BENDA SAYA BERHUBUNG DENGAN KOROBORI
TERSEBUT.
Tarikh: ______________________

Tandatangan: _______________________________________

Nama: ________________________________________________

Saya mengesahkan penama di atas adalah salah seorang pegawai dalam Jawatankuasa _____________________________________________________________________
Tarikh: ______________________

Tandatangan: _______________________________________
Ketua Jawatankuas

Nama: ________________________________________________

Tarikh: ______________________

Tandatangan: _______________________________________
Pesuruhjaya Pengakap Daerah

Nama: ________________________________________________

Tarikh: ______________________

Tandatangan: _______________________________________
Pesuruhjaya Pengakap Negeri

Nama: ________________________________________________

Disokong dan disahkan:-

Permohonan diterima pada _______________________________