LAPORAN INSIDEN

1. Data penderita :
Nama
: Ny. A
Umur
: 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
TB/BB
: 160 cm / 90 kg
2. Data perusahaan :
Nama perusahaan
Jenis perusahaan
Lokasi perusahaan

: Rengas Dengklok
: Rumah Sakit
: Galuh mas

3. Jenis kejadian
a. Kejadian tidak diharapkan : Pasien jatuh
b. Kejadiannyaris cedera:
c. Akibat dari penggunaan alat : Ada plebitis
d. Lain-lain, sebutkan : Resiko jatuh terulang
-Resiko keseimbangan cairan terganggu
-Resiko salah obat
4. Tanggal dan waktu kejadian :
Tanggal : Kamis, 21 Mei 2015
Waktu : 03.30 wib
5. Kejadian menyangkut :
a. Karyawan operator : tidak ada
b. Karyawan yang lain, sebutkan : tidak ada
6. Tempat kejadian :
Unit kerja/departemen :
Lokasi kejadian : Di depan kamar mandi, restrein bagian kiri tidak ada.
7. Akibat kejadaian terhadap penderita :
a. Kematian : -b. Membahayakan jiwa : Iya, karena pasien dengan Dx. CHF gr 3, Penomonia
c. Perlu perawatan dirumah sakit : perlu
d. Timbul cedera : tidak
e. Timbul kecacatan : tidak
f. Memerlukan tindakan/ intervensi untuk mencegah kecacatan: tidak ada
g. Lain-lain, sebutkan : tidak
8. Orang yang pertama melaporkan kejadian :
a. Petugas kesehatan (dokter/perawat/petugas lain) : -b. Penderita : Pasien dan keluarga pasien
c. Karyawan lain : -9. Kronologi kejadian :

Pasien bangun pada pukul 03.30 wib. Untuk BAB, pasien mencoba berjalan kekamar
mandi sendirian, keluarga pasien berada diluar, pasien yang lain yang ada diruangan
tersebut sedang tertidur. Dikarenakan pasien obesitas, odema, kaki kirinya nyeri
sehingga tidak kuat berjalan kekamar mandi, pasien mencoba turun dari tempat tidur
lalu berdiri berpegangan ke tempat tidur, setelah melepaskan tangan dari tempat tidur
pasien terjatuh.
10. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
Tindakan dilakukan oleh : (dokter/perawat/staf/karyawan, sebutkan) memonitoring
tanda-tanda vital pasien, diberikan terapi oksigen 3 liter/menit.
11. Faktor-faktor yang berpengaruh (aspek sistem/staf/karyawan)
Obesitas dengan kaki yang sakit, odema, bangun malam belum siaga.
12. Kemungkinan

tindakan

pencegahan

(pemikiran

tentang

kemungkinan

pencegahan yang dapat diambil :

Menganjurkan pada pasien dan keluarga untuk hati-hati dalam menjaga pasien dan
menganjurkan keluarga untuk selalu mendampingi pasien jikan ke kamar mandi.

13. Catatan petugas yang bertanggung jawab saat dilokasi pada saat kejadian.
Tidak ada laporan pada petugas yang berjaga.
14. Catatan kepala unit kerja (pastikan laporan ini diisi paling lengkap. Catat
langkah apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian)
Tidak ada pencatatan, karena tidak melapor
15. Apakah kejadian ini pernah terjadi di unit kerja yang sama?
a. Ya, Unit kerja yang lain yang pernah mengalami kejadian sama (langkah apa saja
yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian) : menganjurkan pada
keluarga untuk selalu memasang restren pasien, dan apabila ada restren yang
rusak menganjurkan keluarga untuk menjaga pasien apabila pasien terlihat
gelisah, dan mendampingi pasien apabila akan ke kamar mandi.
b. Tidak,
16. Apakah kejadian ini pernah terjadi di unit kerja lain?
a. Ya,
Unit kerja yang lain yang pernah mengalami kejadian sama (langkah apa yang
telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian.
b. Tidak,
17. Hasil analisa :
a. Kemungkinan penyebab : pasien

 Cara kerja : obesitas tidak kuat menopang tubuhnya sendiri.

Safety pakaian : kain
b. Kemungkinan penyebab : alat perusahaan
Safety alat : lokasi alat :18. solusi pemesahan masalah :
membuat assement resiko jatuh dengan skala morse
memberikan pengertian pada pasien dan keluarga agar selalu didampingi, apabila
penunggu akan meninggalkan pasien harus melapor kepada perawat.
pemenuhan kebutuhan alat pengamanan pasien.
peningkatan kewaspadaan petugas.