Laporan Jaga

(Minggu 19 April 2015)

Tim Jaga :
Senior: DM Sany
Junior: DM Asti, DM Adi
1

An. S/ Laki-laki/ 6 th/ NPBI

Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
H3 SMRS : Pasien dikeluhkan demam, demam terasa pada kepala dan telapak
tangan saja. Batuk pilek tidak ada. Suhu tubuh 36 -37 derajat. Anak tidak rewel. BAB
dan BAK normal. Nafsu makan baik dan tidak muntah. Diberikan obat paracetamol.
H2 SMRS : Pasien dikeluhkan masih demam, namun tidak terlalu tinggi, mual
muntah (-), nafsu makan turun, masih terasa nyeri kepala. Batuk pilek (-), BAB (+)
N, BAB (+) N, nyeri otot (-) mencret (-), sesak (-)
H1 SMRS : Pasien dikeluhkan masih demam, namun masih tinggi, mual muntah (-),
nafsu makan turun, nyeri kepala (+). Batuk pilek (-), BAB (+) N, BAB (+) N, nyeri otot
(-), mencret (-), sesak (-).
H MRS : Pukul 10.00 suhu badan terukur 39 derajat. Anak menggil, namun tidak
sampai kejang, muntah (-), mimisan (-), BAB dan BAK normal. Batuk (-) pilek (-).
Pasien juga dikeluhkan rewel namun hanya sesaat. Panas tetap pada area kepala
dan telapak tangan saja.
6/21/15

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Hiperbilirubinemia usia 2 minggu.
Alergi (+) susu sapi, ikan laut, telur, ayam jika terpajan akan timbul nodul pada kelopak
mata

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga maupun tetangga yg mengalami keluhan serupa (-)

Riwayat Penggunaan Obat :

Paracetamol syr 1x1/2 cth

BBS : 7 kg
BBI : 7 kg
SG : 100% (Baik)

6/21/15

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : cukup
Kesadaran
: komposmentis
TTV:
N
: 130 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 36 x/menit, reguler
Tax : 38,6 0C
CRT : < 2 detik
Kepala /leher : anemia (-), icterus (-), cyanosis (-)
dispneu (-), pch (-), pembesaran KGB (-) JVP : (N)
tidak meningkat, edema palpebra (-)
Thorax:
Paru :
Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-) ,
retraksi interkostal (-)
Perkusi : sonor
Palpasi : fremitus raba (N/N)
Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki
-/-

Abdomen:
Cembung, BU (+) N, tympani, soepel,
nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), defans (-)
Atas: Akral hangat: +/+, oedema: -/Bawah: Akral hangat: +/+, oedema: -/-

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tdk tampak
Perkusi : ictus cordis tidak teraba
Palpasi : redup
Auskultasi : s1 s1 tunggal [e/g/m : -/-/- ]
6/21/15

Pemeriksaan Lab tgl 19-4-2015 (H1

MRS)

Hb : 10,2
Leuko : 8,5
HCT : 31,5
Trombosit : 400

Widal :
Salmonella
Salmonella
Salmonella
Salmonella

GDA : 116

6/21/15

typhi
typhi
typhi
typhi

O : 1/20
H : 1/20
A : 1/20
B : 1/20

Urine Lengkap :
Warna : kuning jernih
pH : 6,5
BJ : 1.005
Protein : Glukosa : Urobilin : Bilirubin : Nitrit : Keton : Eritrosit : Leukosit : Bakteri : -

Kumpulan Data

Demam (+)
Nyeri kepala (+)
Dyspneu (-)
Ronkhi (-)
Retraksi (-)
Pch (-)
BAK (+) N
BAB (+) N
Diare (-)
Nyeri otot (-)

Diagnosi
s/
Etiologis
Observasi
febris H3
suspect
OMA

Diagnosis
Banding

Rencana

Rencana
Terapi

Diagnosi
s
ISK

DL
UL

Tirah baring
Inf. D5 1/2 NS
700 cc/24 jam
Inj. Antrain 3 x
70 gr
P/o paracetamol
syr 1x1/2 cth
Konsul THT

Planning Diagnostik
DL
UL

6/21/15

Planning Monitoring
Observasi tanda tanda vital

6/21/15

Planning Edukasi

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak, penyebab,

perjalanan penyakit, terapi, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan
komplikasi.

6/21/15

Kebutuhan

Kebutuhan Cairan: 706 cc/hari

Kebutuhan kalori: 700 kkal/hari
Kebutuhan protein: 10 gr/hari

6/21/15

10

Terima Kasih

6/21/15

11