FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : 13 Maret 2014
RUMAH SAKIT : F.M.C

Nama : Franky Abryanto

Tanda tangan

Nim : 10.2010.305

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Nn A

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 22 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : belum menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Pendidikan : SMA

Alamat : Perumahan sentul indah blok f4 no

Masuk rumah sakit : 10 Maret 2014

23
II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 13 Maret 2014 Jam : 10.30
Keluhan utama :
1

Benjolan di payudara kiri sejak 11 bulan SMRS

Keluhan tambahan :
Pasien merasa payudaranya suka tegang tiap kali menstruasi.
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS datang ke Poliklinik RS FMC dengan keluhan benjolan di payudara kiri, benjolan
sudah dirasakan sejak 11 bulan belakangan ini, namun karena kesibukan Os sebagai
mahasiswa, os tidak sempat datang ke RS untuk memeriksa keadaanya. Benjolan pada
payudara kiri pasien bersifat kenyal, bulat seperti telur puyuh, dan dapat digerakkan. Rasa
nyeri pada benjolan tersebut disangkal oleh pasien. Pasien juga mengaku bahwa tidak ada
perubahan kulit seperti kulit jeruk di daerah payudara kiri dan kanannya,pada putting susunya
juga tidak ada keluar cairan seperti darah atau nanah dan kedua putting susunya juga tidak
masuk kedalam. Awalnya benjolan di payudara kiri hanya berjumlah 1 buah tetapi + 1 bulan
SMRS benjolan teraba menjadi 2 buah dengan ukuran sama seperti benjolan pertama. Pasien
mengaku bahwa pertama kali mendapatkan haid saat berusia 12 tahun, haid teratur dengan
siklus haid + 28 hari, dimana pada saat haidnya biasanya pasien mengganti pembalut
sebanyak 3 kali dalam sehari pada saat menjelang haid kedua payudara dirasakan menjadi
lebih tegang, benjolan di payudara kiri ukurannya bertambah besar dan tidak dirasakan
adanya nyeri pada kedua payudaranya. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku tidak pernah dirawat di RS karena suatu penyakit. Riwayat
hipertensi, DM, Asma dan Alergi disangkal pasien tetapi pasien mengaku memiliki penyakit
maag yang sudah lama.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran :
( ) Di rumah

( + )Rumah Sakit

Dirawat oleh ( + )Dokter

( )Bidan
Kehidupan berkeluarga dan perkawianan :
Adakah kesulitan :
Pekerjaan : Tidak
Keuangan : Tidak
Keluarga : Tidak
Lain-lain .........

( )Rumah Bersalin
( )Dukun

( )Lainnya..

Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 3 kali sehari
Variasi/hari : bervariasi
2

Nafsu makan : normal

Riwayat imunisasi :
( + ) BCG
( + )Hep B

( + )DPT
( +)Campak

( + )Polio, 4 kali

Riwayat Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak(-))

( - )wasir/hemoroid
( - )batu ginjal/sal kemih
( - )hernia
( - )tifoid
( - )batu empedu
( - )tifus abdominalis
( - )ulkus ventrikuli
( - )tuberkulosis
( - )invaginasi
( - )peny degeneratif
( - )luka bakar
( - )appendisitis

( - )tumor
( - )peny prostat
( - )diare kronis
( - )DM
( - )kelainan kongenital
( - )kolitis
( - )tetanus
( - )hepatitis
( - )fistel
( - )struma tiroid
( - )penyakit jantung

( - )pendarahan otak
(+ )gastritis
( - )hipertensi
( - )penyakit pembuluh
darah
( -)ISK
( - )volvulus
( - )abses hati
( - )patah tulang : kaki
kanan

bawaan

( -)Lain-lain

: Sakit Kuning

( -) operasi

( - )kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Kakek

Jenis Kelamin

Laki-laki

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Sudah

Tidak diketahui

meninggal
Nenek

Perempuan

Sudah

Tidak diketahui

meninggal
Ayah

58 tahun

Laki-laki

Sehat

Ibu

52 tahun

Perempuan

Sehat

Laki laki

Sehat

Saudara 1 orang

Adakah keluarga/kerbat yang menderita :

Penyakit

Ya

Alergi
Asma

Tidak
+

Hubungan
Ibu

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Jantung

Ginjal

ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM)

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya(+), bila tidak(-)
Kulit:
( - )bisul
( - )kuku
( - )rambut
( - )kuning/ikterus
( - )turgor
( - )keringat malam
( - )sianosis

Kepala:
( - )trauma
( - )sakit kepala
( - )konjungtiva
( - )nyeri pada sinus
Mata:
( - )merah
( - )sekret
( - )trauma
( - )nyeri
( - )kuning/ikterus
( +)ketajaman penglihatan
Telinga:
( - )nyeri
( - )sekret
( - )gangguan pendengaran
( - )tinitus
Hidung:
( - )rhinnorhea/rhinoragi
( - )nyeri
( - )sekret
( - )trauma
( - )tersumbat
( - )gangguan penciuman
( - )epiktasis
( - )benda asing
Mulut:
( - )bibir
( - )gusi
( - )gangguan menelan
( - )lidah
( - )mukosa
Tenggorokan:
( - )nyeri tenggorokan
( - )perubahan suara
Leher:
( - )benjolan
( - )nyeri leher
Thorax (jantung dan paru-paru):
( - )sesak nafas
( - )batuk
( - )nyeri dada
( - )mengi
( - )batuk darah
( - )berdebar-debar
Abdomen(lambung/usus):

( - )mual
( - )diare
( - )nyeri epigastrium
( - )tinja berdarah
(- )benjolan
( - )muntah
( - )konstipasi
( - )nyeri kolik
( - )tinja berwarna dempul
Saluran kemih/alat kelamin:
( - ) disuria
( - ) hesistensi
( - ) kencing batu
( - ) hematuria
( - ) nokturia
( - ) urgensi
( - ) kolik
( - ) retensio urin
Katamenia:
( - )leukorea
( - )perdarahan
( - )lain-lain
Saraf dan otot:
( - )riwayat trauma
( -)nyeri
( - )bengkak
Ekstremitas:
( - )bengkak
( - )nyeri : pada ujung jari kelingking tangan kanan
(- )deformitas
( - )sianosis
Berat badan
Berat badan dahulu : 45 kg
Berat badan tertinggi: 45 kg
Berat badan sekarang: 43 kg
Tinggi badan: 150 cm
Status gizi : baik
III.
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : tidak tampak sakit
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : TD:120/80 mmHg
Kepala

N:84x/menit RR:22x/menit

: Normocephali, ubun-ubun tidak cekung

S : 360 C

Mata

: Cekung, konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor, refleks +/+

Telinga

: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya +

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret ()

Tenggorokan : T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Leher

: KGB dan tiroid tidak membesar

Gigi-Mulut

: Mukosa mulut lembab, caries dentis (-).

Thorax
Paru-paru

pemeriksaan tidak dilakukan, karena pasien menolak dan mengaku

Jantung

tidak memiliki keluhan

Abdomen
Alat kelamin : tidak dilakukan
Colok Dubur : tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan dan tungkai):
Extremitas
Tonus : Normal

Akral hangat:

Massa : Normal

Sendi : Normal

Kekuatan :

+5

+5
+5

Edema :

_
_

Sensori :
+5

+
+

Cyanosis :

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks bicep
Tricep
Patela
Achilles
Reflek primitive
Refleks patologis
IV.

(+1)
(+1)
(+2)
(+2)
(-)
(-)

(+1)
(+1)
(+2)
(+2)
(-)
(-)

STATUS LOKALIS

Benjolan pada
payudara kiri

Anterior

Regio mamae :

Posterio
r

Inspeksi : kedua mamae tampak simetris, bentuk bulat, warna kulit sama, hiperemis
(-), papila mamae tampak bersih tidak ada cairan yang keluar, retraksi kulit (-), tidak
terlihat adanya puting yang masuk kedalam pada kedua payudara.
Regio mamae Sinistra
Inspeksi

: warna kulit sama seperti sekitarnya, retraksi papila mamae (-), cairan
dari papila mamae (-), tidak tampak luka, tand-tanda peradangan (-)

Palpasi

Teraba 2 benjolan pada kuadran lateral atas mamae sinistra,pada pukul 2 bentuknya
lonjong, kedua benjolan berukuran sama yaitu 2 X 1 X 0,5 cm,
konsistensi padat kenyal, mobile, berbatas tegas permukaan rata, suhu
raba sama dengan suhu disekitarnya, nyeri tekan (-).
Regio Axillaris Sinistra & dextra
Inspeksi : Tidak terlihat benjolan, warna kulit sama seperti sekitarnya.
Palpasi

: Tidak teraba benjolan, KGB tidak teraba membesar

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab : Darah rutin
Pemeriksaan Radiologi :
Foto thoraks AP
USG payudara

VI.

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium:

Hb
: 12, 9 g/dL
LED : 31 mm/jam
Leukosit : 8300/ L
Masa Pembekuan : 9,30 menit
Ht
: 38 %
Masa Perdarahan : 2 menit
Trombosit
: 325.000 / L

Hasil Morfologi darah tepi :

Eritrosit
: Normositik normokrom
Leukosit
: Jumlah dan morfologi normal
Trombosit
: Jumlah dan morfologi normal
Kesan : Morfologi darah tepi dalam batas normal

Hasil pemeriksaaan radiologi foto thorax PA

Cor
: Besar dan bentuk normal, CTR < 50%
Pulmo : Pulmo kanan dan kiri bersih
Sinus Costo phrenicus dan diafragma normal
Tulang tulang dan jaringan lunak dinding dada baik
Kesan : Tak tampak kardiomegali

USG payudara :

Pada payudara kanan tampak tidak ada kelainan

Pada payudara kiri : terdapat adanya massa padat ataupun penebalan payudara di
pukul 2.

VII.

RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)

Seorang perempuan berusia 23 tahun datang ke RS FMC dengan keluhan benjolan di

payudara kiri sejak 11 bulan SMRS. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan 2 buah benjolan
dengan ukuran 1,5x 1x 0,5 cm tidak nyeri, dengan konsistensi padat kenyal ,berbatas tegas
dan dapat digerakkan. Dari hasil pemeriksaan USG mammae payudara kiri ditemukan masa
padat berbatas tegas dengan halo sign.

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Fibroadenoma mammae sinistra
Dasar diagnosis
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa usg. Diketahui bahwa
pasien adalah wanita yang berusia muda, pasien merasakan adanya benjolan berukuran
sebesari kacang tanah tanpa disertai rasa nyeri, dimana benjolan dirasakan pasien semakin
membesar saat pasien mengalami haid dan ukuran benjolan dirasakan pasien kembali normal
setelah haidnya selesai. Dari hasil pemeriksaan fisik didapat tidak ada perubahan bentuk dan
perubahan warna kulit pada kedua payudara pasien, teraba 2 benjolan pada kuadran lateral
atas mamae sinistra,pada pukul 2 bentuknya lonjong, kedua benjolan berukuran sama yaitu 2
X 1 X 0,5 cm, konsistensi padat kenyal, mobile, berbatas tegas permukaan rata, suhu raba
sama dengan suhu disekitarnya, nyeri tekan (-). Pada pemeriksaan USG uga terdapat adanya
massa pada payudara kiri.
IX.
DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
Cystosarcoma Philloides mammae sinistra
Dasar diagnosis : Umumnya Cystosarcoma Philloides sifatnya unilateral, tunggal,
tidak disertai rasa nyeri dengan benjolan yang dapat teraba. Biasanya pasien
menyampaikan bahwa tumor tiba-tiba muncul dan terus menerus mengalami
pembesaran, atau benjolan awalnya menetap dan tiba-tiba tumbuh membesar
dalam beberapa bulan terakhir ini. Pada pemeriksaan fisik payudara, tumor ini
berupa benjolan yang lunak dan bulat, mirip dengan fibroadenoma, namun dengan
ukuran yang lebih besar. Biasanya tumor phillodes timbul pada wanita yang
usianya lebih tua dibanding fibroadenoma dan berukuran lebih besar.
Kista mammae sinistra
Dasar diagnostic : Penyakit fibrokistik merupakan kelainan yang paling sering
ditemukan pada wanita dan biasanya didapatkan pada wanita berusia dekada 3-4.
Pasien biasanya datang dengan keluhan pembesaran multiple dan sering kali

merasa nyeri pada kedua payudaranya terutama menjelang menstruasi. Penyakit

ini biasanya mengenai wanita pada usia reproduktif. Umumnya tumor ini tidak
berbatas tegas dan konsistensinya biasanya padat kenyal atau kistik.
X. PENATALAKSANAAN
Rawat inap
Pro operasi eksisi dan biopsi untuk pemeriksaan PA tumor mamae sinistra
Persiapan operasi :
a. IVFD RL 20 tetes / menit
b. Puasa
c. Surat persetujuan tindakan operasi
d. Foto thorax PA, USG mamae
e. Lab darah rutin, masa pembekuan, masa perdarahan
XI.
PROGNOSIS
Ad Vitam : bonam
Ad fungsional : bonam
Ad sanationam : bonam
XII.

TINDAKAN
Dilakukan biopsy dan eksisi pada payudara sinistra.

Laporan Operasi
Tanggal 11 maret

Pasien dalam posisi terlentang dengan narkose umum

Dilakukan tindakan anastesi dan antisepsis didaerah operasi
Dilakukan eksisi dan biopsi tumor mamae sinistra -> tumor diangkat -> PA
Luka operasi dijahit lapis demi lapis
Operasi selesai

Instruksi post operasi :

Awasi tanda tanda vital ( tensi, nadi, pernapasan, suhu, kesadaran ), dan

perdarahan luka operasi

Infus Asering 2000 cc / 24 jam
Inj. Cefotaxime 2 X 1 g IV
Inj. ketorolac 2 x 1 amp IV
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp IV
Diet tinggi kalori tinggi protein
Mobilisasi bertahap
Rawat luka post operasi

Follow up Tanggal 12 maret 2014

S : Luka bekas operasi terasa nyeri, ulu hati terasa perih
O : Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tensi

: 110 / 80 mmHg

Nadi

: 72 x / menit

Suhu

: 36, 4 0C

RR

: 20 x / menit

Status lokalis
Regio mamae sinistra

Inspeksi

baik,
radang (-), produksi darah (-), pus (-).
Palpasi : Nyeri tekan (+)

: Luka post op tertutup kasa kering, luka operasi terjahit dengan

Regio abdomen

Inspeksi : datar, benjolan (-)

Palpasi
: Nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi
: Timpani, Nyeri ketok (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

A : Post eksisi + biopsi hari I a/i tumor mamae sinistra e.c. Susp. FAM
P : - Diet tinggi kalori tinggi protein
- IVFD Asering 20 tetes / menit
- Inj. Cefotaxime 2 x 1 g IV
- Inj. Ketorolac 2 x 1 amp IV
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp IV

Follow up tanggal 13 maret 2014

S : Ulu hati terasa perih
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tensi

: 110/ 80 mmHg

Nadi

: 64 x / menit

Suhu

: 36 oC

RR

: 20 x / menit

Status lokalis
Regio mamae sinistra
Inspeksi

: Luka post op tertutup kasa kering, luka operasi terjahit dengan baik,
tanda radang (-), produksi darah (-), Pus (-)

Palpasi

: nyeri tekan (+)

Regio abdomen
Inspeksi

: datar, benjolan (-)

Palpasi

: Nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi

: Timpani, Nyeri ketok (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

A : Post eksisi + biopsi hari II a/i tumor mamae sinistra e.c. Susp. FAM
P : - Diet TKTP
- Infus boleh diaff, ganti obat oral : Cefadroxil 2 x 500 mg, Asam mefenamat 3 x
500 mg, Ranitidin 3 x 1 tablet

- Mobilisasi
- Rawat luka post op.