SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIK

Alamat

NUPTK

Jabatan

Nama RA/Madrasah

Alamat RA/Madrasah

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa data-data dan berkas kelengkapan

yang saya sampaikan adalah benar.
Apabila saya terbukti tidak memberikan data dan berkas yang benar, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pati,

Juni 2015

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 6.000,-

..........................................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIK

Alamat

NUPTK

Jabatan

Nama RA/Madrasah

Alamat RA/Madrasah

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Saya belum pernah mengikuti Sertifikasi Guru sebelumnya.
2. Saya benar-benar guru RA/Madrasah yang tidak terikat dengan instansi atau
lembaga lain sebagai satminkal.
3. Saya memilih .............(nama mapel)............. sebagai mapel pilihan sertifikasi
guru dengan segala konsekuensi yang menyertainya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak lain.
Apabila saya terbukti tidak memberikan data yang benar, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan pidana sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Pati,

Juni 2015

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 6.000,..........................................

BIODATA
CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU RA/MADRASAH
TAHUN 2015

1. Nama Lengkap

2. N U P T K

3. Bidang Studi Sertifikasi

4. NIP.

5. Golongan

6. Masa Kerja Sebagai Guru

7. Jenis Kelamin

8. Tempat, Tanggal Lahir

9. Kualifikasi Pendidikan, Program Studi :

Nama Institusi
Tahun Lulus

:
:

10.Jenjang Tempat Tugas

11.Mata Pelajaran/Guru Kelas

12.RA/Madrasah Tempat Tugas

Nama
Alamat
Kecamatan
Kabupaten

:
:
:
:

NPSN
13.No. Telepon/Hp

:
:

Pati,

Juni 2015

Mengetahui
Pengawas/Kepala Madrasah

..................................

...................................

NIP.

NIP.