TANGGAL TERIMA/DATE RECEIVED

NO.PENDAFTARAN/REGISTRATION NUM

KOTA LOKASI UJIAN/TEST LOCATI

FORMULIR PENDAFTARAN
UJIAN KECAKAPAN PROFESI PASAR MODAL
REGISTRATION FORM
FOR CAPITAL MARKET PROFESSIONAL COMPETENCY EXAMINATIONS
ISILAH DENGAN HURUF CETAK (PLEASE PRINT IN BLOCK LETTERS)
1.

NAMA, SEBAGAIMANA TERCANTUM PADA KARTU IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPOR):

NAME AS APPEARS ON ID CARD (KTP/SIM/PASSPORT):

2.

NAMA ANDA YANG TERTERA DALAM IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR:

YOUR NAME AS APPEARS IN THE CERTIFICATE OF YOUR LATEST EDUCATION:

3.

JENIS KELAMIN /SEX:

4.

TANGGAL LAHIR/BIRTHDATE
Tanggal Bulan
Date
Month

L/M

P/F
5.

PENDIDIKAN FORMAL/FORMAL EDUCA

Tahun
Year

6.

PENDIDIKAN PASAR MODAL:

CAPITAL MARKET COURSES

Profesi
Profession

Lembaga
Institution

7.

NO. KARTU IDENTITAS DIRI (KTP/SIM/PASPOR) / ID CARDS NUMBER (KTP/SIM/PASSPORT)

8.

KEWARGANEGARAAN, (Gunakan Kode Negara Sesuai Buku Panduan; Indonesia = INA)

CITIZENSHIP (Use Country Codes As Shown In The Examinations Guide Book; Indonesia = INA)

9.

ALAMAT YANG SEKARANG DIPAKAI DI INDONESIA (HARAP DIISI DENGAN JELAS):

CURRENT USE ADDRESS IN INDONESIA (PLEASE FILL IN CLEARLY):
Alamat Rumah
Home Address
Kota/City

Kode Pos/Postal Code

Nama Kantor
Office Name
Nama Gedung
Building
Jalan/Street
Kota/City

Kode Pos/Postal Code

No. Telepon Kantor

Office Phone No.

No. Fax
Fax No.

No. Telepon Genggam

Handphone No.

No. Telepon Rumah

Home Phone No.

Alamat E-mail
E-mail Address

10. BIDANG PROFESI SAAT INI (YOUR CURRENT PROFESSIONAL STATUS)

Mahasiswa
Student

Pengajar
Lecturer

Asuransi
Insurance

Dana Pensi
Pension Fun

Perbankan
Banking

Perusahaan Efek
Securities Company

Korporasi
Corporate

Lainnya
Others

11. APAKAH ANDA SAAT INI (Pilih Kotak yang sesuai)

ARE YOU CURRENTLY LICENSED (Mark The appropriate Box)
Wakil Perantara-Pedagang Efek
Broker-Dealer Representative

Wakil Manajer Investasi

Investment Manager Representative

Wakil Penjamin Emisi Efek

Underwriter Representative
12. AFILIASI PERUSAHAAN:
CORPORATE AFFILIATION:
13. LAMANYA BEKERJA:
YEARS EXPERIENCE:

14. TANGGAL UJIAN:

EXAMINATION DATE:

15. PILIHAN UJIAN / EXAMINATION SELECTION

Perantara-Pedagang Efek
Broker-Dealer

Penjamin Emisi Efek

Underwriter

Manajer Investasi
Investment Manager

16. BIAYA UJIAN / EXAMINATIONS FEES

Baru atau Mengulang / New or Repeat
Satu Profesi
One Profession

Rp.750.000,Rp.750.000,-

Dua Profesi
Rp.1.500.000,Two Professions Rp.1.500.000,-

Rp.___________________

Dua Profesi
Rp.1.000.000,Two Professions Rp.1.000.000,-

Rp.___________________

Menunda / Postpone
Satu Profesi
One Profession

Rp.500.000,Rp.500.000,-

Jumlah/Total Fees

Rp.

17. BAHASA PILIHAN UJIAN:

PREFFERED EXAMINATION LANGUAGE:
Bahasa Indonesia
Indonesian

Bahasa Inggris
English

18. CARA PEMBAYARAN / METHOD OF PAYMENT

Pembayaran dalam Rupiah harap di transfer ke Bank Mandiri Cabang Jakarta - Bursa Efek, Gdg. BEI
lantai dasar, Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190 - rekening no. 104-0004072547 a/n YAYAS
PEESPE PASAR MODAL. KAMI TIDAK MENERIMA PEMBAYARAN SECARA TUNAI.
Harap lampirkan bukti pembayaran bersama Formulir Pendaftaran dan Fotocopy Kartu Identitas Dir
(KTP/SIM/PASPOR).
Payment in Rupiah should be transferred to the account of YAYASAN PEESPE PASAR MODAL
no. 104-0004072547 with Bank Mandiri Cabang Jakarta - Bursa Efek, BEI Bldg., Tower I, Ground F
Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190. CASH PAYMENT IS NOT ACCEPTED. Please attach you
evidence of payment with the Registration Form and Copy of the ID Cards (KTP/SIM/Passport).

19. TANDA TANGAN PEMOHON:

APPLICANT'S SIGNATURE:

________________________

TANGGAL:
DATE:

_____________________

REGISTRATION NUMBER

UJIAN/TEST LOCATION

INATIONS

AL/FORMAL EDUCATION

Lt.
Fl

Dana Pensiun
Pension Funds
Lainnya
Others

er Representative

jer Investasi
tment Manager

____________

____________

ursa Efek, Gdg. BEI, Tower I,

4072547 a/n YAYASAN
Kartu Identitas Diri

SAR MODAL
Tower I, Ground F
. Please attach your
SIM/Passport).

____________________