SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Pemegang Polis 509-4832333

Nama : NOVITA
No Polis : 508-7056171
NIK : 3578120206820004
Alamat : Jl. Karah 126 RT.01 RW.06 Karah Jambangan Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa ingin mengajukan permohonan refund atas uang saya yang telah
di debet oleh PT.AXA Financial Indonesia sebesar Rp. 5.000.000,- pada tanggal 27-02-2015.
Karena sebelumnya yang saya inginkan adalah perubahan cara bayar menjadi Bulanan tetapi dari
agen tidak memberikan form perubahan polis untuk Bulanan sehingga saya telah terdebet premi
tahunan. Untuk form perubahan menjadi Bulanan telah saya lengkapi di AXA Surabaya tanggal
02-03-2015. Dan saya telah melakukan pembayaran premi Bulanan tanggal 17-02-2015 sebesar
Rp. 834.000 untuk Jatuh Tempo tanggal 24-01-2015 dan tanggal 24-02-2015. Mohon untuk
dana yang telah terdebet sebesar Rp.5.000.000,- dapat direfund kembali ke rekening saya :

Nama : RIO ESPANA

No Rekening : 142-00-1000818-2
Bank : Mandiri KCP Surabaya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Surabaya, 04 Maret 2015

( Rio Espana )