OSTEOMYELITIS

PENDAHULUAN
Infeksi atau proses peradangan dapat terjadi diberbagai tempat pada tubuh
manusia tidak terkecuali pada tulang. Infeksi pada tulang atau kita sebut juga
dengan Osteomyelitis. Penyakit ini dapat mengenai beberapa jenis tulang seperti
pada Os Vertebrae dan tulang-tulang panjang. Osteomyelitis juga ditemukan
pada penyakit-penyakit tertentu seperti Diabetes, Siphylis,TBC, dan terjadi pula
pada trauma atau tindakan bedah.
Lebih sering terjadi pada usia muda dan apabila pada orang dewasa mungkin
hanya sebagai rekurent penyakit terdahulu. Dan pada anak-anak biasa
menyerang bagian Metaphisis dari Os Tibia dan Os Femur, dimana tempat
tersebut kaya akan pembuluh darah.
Infeksi

tulang

penyebabnya

bisa

berasal

dari

Blood

Born

Organism

(Hematogenous Osteomyelitis), menyebar melalui jaringan yang terkena infeksi.

Hematogenous biasanya disebabkan oleh bakteri gram positif, bakteri gram
negatif menyebabkan Osteomyelitis pada pengguna obat melalui intra vena atau
pada pasien dengan Sickle Cell Disease, penyakit yang lama atau pada pasien
trauma.
Fungi dan Mycobacteri cenderung terlokalisir pada tulang yang menyebabkan
infeksi kronis yang indolent.
Faktor resiko diantaranya pada penyakit lama yang disebabkan oleh comorbit
disease, radio therapy, cancer, diabetes, haemodialisa dan pengguna obat intra
vena. Pada anak-anak semua penyakit yang menyebabkan bakteremia dapat
menyebabkan Ostemyelitis.
Infeksi tulang biasanya disertai dengan pengecilan dari pembuluh darah yang
menyebabkan necrosis tulang dan penyebaran lokal dari infeksi. Infeksi dapat
menembus korteks tulang dan menyebar di bawah periosteum, bone marrow,
cancellous tissue, dan dapat terbentuk abses dimana dapat menembus kulit
secara spontan.

Gejala dan tanda : pasien dengan Akut Osteomyelitis peripheral tulang biasanya
terdapat febris, penurunan BB dan lemah. Terdapat panas yang terlokalisir,
bengkak,

erytem,

dan

adanya

nyeri

tekan.

Vertebrae

Osteomyelitis

menyebabkan Lokalized Back Pain yang disertai Paravertebral Muscle Spasm

dimana tidak adanya respon atas pengobatan konservatif. Pasien biasanya
afebril. Bila pengobatan yang diberikan terhadap Osteomyelitis hanya sebagian
saja berhasil, dapat terjadi Osteomyelitis Kronis dengan perkembangan yang
intermitten (beberapa tahun), nyeri tulang, nyeri tekan, dan terbentuknya sinus
drainage, Osteomyelitis sering dengan polymicrobial.
Diagnosis : pada pasien dengan nyeri pada tulang yang terlokalisir, demam, dan
malaise dapat memberikan gambaran dari Osteomyelitis. Pada pemeriksaan
darah lab biasanya WBC (White Blood Cell) tidak meningkat, tetapi ESR dan CReactive Protein meningkat.
Pemeriksaan X-rays menjadi terlihat abnormal setelah 3-4 minggu, adanya
destruksi tulang, pembengkakan dari Soft Tissue dan elevasi dari periosteal. Dan
terjadi pula pengurangan dari panjang vertebrae atau penyempitan Discus
Vertebrae yang berdekatan dengan tulang yang terkena infeksi, ditemukan pula
destruksi dari End plate di atas dan bawah Discus vertebrae. Jika X-rays
memberikan makna yang meragukan maka CT-scann dapat menemukan
kelainan dan menunjukkan adanya Abses Paravertebral Formation.
Radioisotop Bone Scan lebih awal menunjukkan adanya kelainan daripada X-rays
tetapi tidak dapat membedakan antara infeksi, fraktur, dan tumor. Biopsi tulang
dengan menggunakan needle atau eksisi dan aspirasi atau dengan debridement
dari abses yang dapat digunakan sebagai bahan kultur dan antibiotik sensitivitas
tes. Kultur dari sinus drainage tidak dapat digunakan untuk diagnosa dari
Osteomyrlitis.
Pengobatan : antibiotik yang diberikan harus diseleksi untuk mengatasi bakteri
gram positif dan gram negatif sampai diperoleh hasil kulturnya. Pada anak-anak
dan

dewasa

pemberian

antibiotik

harus

disertai

dengan

penisilin

yang

mengandung Penisilinase Resistent Semisintetic (Nalcillin atau Oxacillin) dan

Aminoglycocide sampai kultur dan sensitivitas tes memberikan hasil. Antibiotik
harus diberikan secara parenteral untuk 4-8 minggu. Jika respon yang terjadi
suboptimal atau area kerusakan tulang masih ditemukan maka diperlukan
tindakan drinage mengalirkan abses paravertebrae atau abses epidermal, agar

processus spinosus vertebrae menjadi lebih stabil dan terhindar dari cidera yang
lebih parah.
Debridement dari jaringan necrotik ditambah dengan antibiotik dengan spectrum
luas sudah dapat mengatasi masalah. Skin Graft atau Pedicle Graft mungkin
diperlukan untuk menutup defek bedah yang luas dan pemberian antibiotik
harus dilanjutkan untuk 3minggu setelah debridement. Osteomyelitis Vertebralis
pengobatan terhadap Mycobacterium tuberculosis dan Fungi dapat diberikan.
OSTEOMYELITIS AKUT
Penyebabnya yang tersering adalah bakteri Staphylococcus tidak sering terjadi.
Tidak jarang disebabkan pula oleh Pneumococcus, Haemophilus, atau oleh
Brucellosis dan pada pasien dengan Sickle Cell Disease dapat terjadi pula infeksi
ulang yang disebabkan oleh perkembangan kuman Salmonella.
2 kategori primer dari akut osteomyelitis :
1. Hematogenous Osteomyelitis : adalah infeksi yang disebabkan oleh
bakteri yang berasal dari darah. Ditandai dengan adanya infeksi yang akut
dari tulang yang kumannya berasal dari tulang yang terinfeksi dan tulang
tersebut dapat digerakkan. Kondisi ini sering terjadi pada anak-anak. Tempat
terjadinya paling sering di daerah metaphysis dari tulang yang sedang
mengalami pertumbuhan. Tampak perlambatan dan pengentalan dari aliran
darah pada pembuluh darah yang membentuk sudut tajam pada daerah
metaphysis bagian distal yang merupakan predisposisi dari terjadinya
thrombosis pada pembuluh darah yang dapat menimbulkan aliran darah
terganggu sehingga terjadi necrosis local pada tulang tersebut dan timbulah
penyebaran bakteri. Walaupun namanya Osteomyelitis Akut Hematogenous
tetapi mempunyai perjalanan klinis yang lambat dan insidius onset.
2. Direct Inoculotion Osteomyelitis (Contigous-focus)

: disebabkan oleh

kontak langsung jaringan dengan bakteri pada saat terjadi trauma atau
tindakan

bedah.

Manifestasi

klinisnya

Osteomyeolitis

lebih

terlokalisir

daripada Hematogenous Osteomyelitis dan meliputi dari berbagai macam

organisme.
Pada anak-anak local infeksi dari bakteri biasanya mengenai metaphysis dari
bagian tulang panjang. Hal ini kemungkinan terjadi oleh karena :

1. Lebih banyak aliran darah pada tempat tersebut.

2. Pada sel yang sedang tumbuh mudah sekali terpengaruhi perubahannya.
3. Pembuluh darah kecil mudah terkena trauma dan akan terbentuk hematom
yang merupakan tempat yang cocok untuk perkembangan dari bakteri.
4. Susunan cabang-cabang kapiler aliran darahnya melambat.
Pada bayi yang terlibat mungkin bagian ujung dari tulang dan pada orang
dewasa yang tersering adalah pada bagian tengah tulang (mid shaft). Tulang
dapat terinfeksi langsung dari luka, tetapi biasanya ini tidak terjadi pada Acut
Osteomyelitis karena jalan masuk dari infeksi juga tersedia untuk jalan drainage.
Pathology
-

Supurasi : pus yang berasal dari daerah medulla dan berada pada ruang yang
tertutup di bawah tekanan, tekanan tersebut menekan sepanjang canalis
volkman

menuju

permukaan

subperiosteal dikedua

tulang.

Kemudian

menyebar

melalui

sisi tulang dan dan sepanjang tungkai untuk

selanjutnya kembali masuk ke tulang pada tahap berikutnya, atau dapat

menyebar keluar jaringan lunak. Lempeng pertumbuhan dan kapsul sndi
jarang yang terkena kecuali pada bayi.
-

Necrosis : tulang mati pada suplai darah yang terpotong oleh trombosis oleh
karena infeksi, peningkatan tekanan pada cavitas tulang yang menebal, atau
pada penyempitan dari periosteum. Tulang yang mati menjadi lebih tebal dan
bagian bagiannya aada yang terpisah sebagai Sequester yang berperan
sebagai benda asing yang menyebabkan iritasi. Dan dapat terjadi persistent
discharge yang keluar melalui sinus sampai sequester itu hilang atau
dipindahkan.

New bone Formation : berasal dari lapisan dalam periosteum. Jika ekstensif
formasi tulang yang terbentuk maka dapat memudahkan penggantian
Involucrum dimana mengandung lubang-lubang (Cloacal), dan pada akhirnya
tulang tampak lebih lebar.

Gambaran klinis : ada riwayat lesi pada kulit, cidera, rasa sakit mungkin
dirasakan beberapa hari setalah terdapat onset yang cepat dari demam, malaise
dan nyeri. Nyeri terlokalisir tidak dapat hilang dengan istirahat dan sering lebih
parah. Terutama yang terkena adalah anak-anak yang berupa rasa sakit dan

adanya toxaemic dengan nadi yang cepat dan adanya demam yang tinggi,
leukosit, dan kultur darah positif.
Pada pemeriksaan X-rays gambaran tidak memberikan makna yang pasti. Dalam
mengatasi

gangguan

pada

anak-anak

mungkin

dapat

sedikit

terjadinya

kekeliruan, untuk mengatasinya pemberian antibiotik disesuaikn dengan ada

tidaknya predisposisi.
Tanda-tanda local seperti di bawah :
-

LOOK

anggota badan

yang

terkena

tampak

baik baik saja

pada
awalnya,

namun

kemudian

yang

mungkin

terjadi

adalah

membengkak dan memerah.

-

FEEL

pada

anak - anak

diperbolehkan

untuk disentuh atau

dipegang
bagian tubuh yang terkena., fingger tip (rasa nyeri yang
terlokalisir). Terasa pada bagian atas metaphysis kemudian teraba
hangat dan oedem.
-

MOVE

pada anak anak tidak diperbolehkan untuk digerakkan.

Biasanya pada sendi sekitar ditemukan iritasi, dan mempunyai
derajat yang kecil pada sumbu.

X-rays pada 10 hari pertama menunjukkan keabnormalan, kemudian ditemukan

bintik-bintik yang jarang pada metaphisis dan periostitis yang ditunjukkan
dengan adanya garis tipis paralel

pada tungkai. Kemudian bila ditemukan

penyembuhan maka ditemukan sclerosis dan tampak pula new periosteal bone ;
terkadang ditemukan squestrum, dimana sangat tebal dan terpisah dari tulang.
Diagnosis banding :
-

Pada Acut Supurativa arthritis: rasa nyeri sangat diffuse dan semua gerakan
pada sendi menjadi kaku oleh karena spasme otot.

Pada Acut Rheumatism: rasa sakit terdapat pada satu sendi dengan sendi
lainnya dan mungkin terdapat carditis, rheumatic nodulus, atau erytema
marginatum.

Pasien dengan S1ckle Cell Disease pada saat krisis terdapat dengan bentuk
yang sulit dibedakan dari Ostomyelitis Acut kadangkala operasi dapat
berbahaya dan antibiotik diberikan terlebih dahulu. Tetapi kedua kondisi

dapat terjadi secara bersamaan,dan diagnostik diragukan. Harus menjadi

indikasi dari drainage yang adalah tidak terjadi hypoksia yang tidak dapat
dicegah pada saat operasi.
Pengobatan
-

Antibiotik : terlebih dahulu sebaiknya dilakukan kultur dari darah atau materi
dari aspirasi, tetapi prosedur penanganan dengan antibiotik sangat penting
sehingga tidak harus menuggu hasil selesai baru diberikan antibiotik.
Blockey dan Mc Allister(1972) menganjurkan kombinasi sebagai berikut :
1. Fusidic acid dalam Aqueus suspension, 5ml. Pada anak-anak dengan usia
1-5 tahun, 10ml dn 2x pada anak-anak dengan usia lebih tua, ditambah
dengan ;
2. Erythromycin 30mg/kg bb dengan dosis terpisah. Antibiotik lainnya dapat
digunakan apabila sensitive test memberikan hasil yang baik. Pengobatan
dilanjutkan dengan dosis yang minimum untuk 3minggu (6minggu bila
lebih berat dan disretai komplikasi).

Splintage : pemutaran memang tidak menyenangkan tetapi jangan sampai

menutup daerah yang terinfeksi. Sering istirhat (bed rest). Kombinasi yang
sering dilakukan dilakukan adalah traksi dan splintage dimana lebih
menguntung pada Ostemyelitis Acut dari upper femur. Traksi dan splintge
diperlukan untuk mencegah terjadinya dislokasi panggul.

Drainage

jika

antibiotik

diberikan

pada

awal-awal,

drainage

sering

diperlukan. Bila terdapat subperiosteal abses (di atas oedem ini merupakan
tanda yang sangat berguna). Bila terjadi phyrexia dan nyeri tekan local yang
menetap untuk

24 jam setelah diberikan antibiotika yang kuat. Pus harus

dikeluarkan dengan aspirasi atau dilakukan insisi ; harus dilakukan kultur dan
test sensitivitas. Dan harus diambil keputusan apabila letaknya di medulla
untuk dilakukan drainage dengan pengeboran.
Komplikasi dan Sequele :
Sekarang ini dengan antibiotik saja pada anak-anak dapat sembuh dan tulang
akan kembali normal. Jika pengobatan antibiotik yang diberikan terlambat atau
tidak sensitive maka komplikasi mungkin saja terjadi.
1. Septikemia : bila sampai terjadi dapat fatal akibatnya.

2. Metastase dari pusat infeksi : dapat mengenai tulang-tulang yang lain, sendi,
kavitas serosa, otak, paru-paru.
3. Arthritis Supurativa : dapat terjadi pada :
-

Anak kecil dimana lempeng pertumbuhannya tidak dapat ditembus.

Ketika metaphysis berada pada intracapsular, seperti pada upper femur.

Atau terjadi akibat infeksi metastatic.

3. Perubahan pada panjang tulang : pada bayi kerusakan epiphysis mungkin

menyebabkan pemendekan dan terkadang menjadi lebih berat. Pada anak
yang lebih tua bagaimanapun juga terjadi pertumbuhan yang terlalu panjang
karena

hyperemia

pada

metaphysis

telah

merangsang

dari

lempeng

pertumbuhan.
4. Kronis osteomyelitis : paling sering terjadi akibat sequel infeksi.
OSTEOMYELITIS KRONIK sebagai Sequel dari Osteomyelitis Akut
Pathologis : lokasi tulang yang terkena telah hancur akibat Osteomyelitis Akut ;
terbentuk kavitas dan dikelilingi dengan sklerosisi tulang yang tebal. Bagian dari
tulang yang mati (sequester) biasanya masih tetap ada, sequestra terdapat di
dalam jaringan fibrosa dan tulang sclerosis tetapi dapat menjadi bahan iritan,
memacu jaringan yang hidup untuk membuat sero-pus; dan dapat menuju sinus
yang dapat menetap oleh karena sequestra tidak dapat terkurung didalam
jaringan fibrosa, dimana seringkali tetap dormant (teap ada namun sifatnya tidak
aktif) untuk beberapa tahun. Namun kapan saja infeksi dpat timbul kembali.
Macam-macam gejala klinis :
Sinus :

sinus dapat menetap oleh karena terdapatnya sequestra, benda

asing, atau oleh karena bakteri yang telah resistant. Pada Osteomyelitis Kronis
yang tidak disebabkan oleh Osteomyelitis Akut bentuknya dalam X-rays
menunjukkan tulang dengan Rare Faction (bintik-bintik yang jarang) dikelilingi
oleh sklerosisi yang tebal dan terkadang terdapat squester. Pengobatan biasnya
berupa konservatif saja, disebabkan oleh karena discharge yang mungkin hanya
berupa gangguan kecil, dan hanya dilakukan penutupan sebagai pelindung agar
tetap bersih.
Kebanyakan antibiotik gagal memasuki barier dari jaringan fibrosa ditambah
dengan sclerosis tulang. Fucidin merupakan suatu pengecualian dan apabila
dikombinasikan dengan tindakan sequestrectomy terkadang dapat berhasil eksisi

yang komplit dari tulang yang sakit terkadang membantu. Radical Surgery harus
dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sistemik dan local insilation dengan
antibiotik solution mempergunakan Continous Irrigation dan Suction Technique.
Flare (Recurrent Acut Osteomyelitis) : pada saat kapanpun dan meskipun sudah
50 tahun setelah terjadinya penyembuhan, bakteri dapat lolos dari jaringan
fibrousa dan wound flare. Pasien menjadi demam akan tetapi terlihat tidak
terlalu sakit, terdapat pula nyeri tekan. Pengobatan terutama tidak terlalu
penting oleh karena infeksi kembali aktif setelah beberapa hari. Pasien berharap
untuk diberikan antibiotik tetapi keadaannya meragukan. Tetapi pada bentuk
abses bila mengeluarkan discharge secara spontan pada saat itu juga, tetapi
tetap terasa saki maka perlu dilakukan insisi.
Sinus dengan recurent flare : frekuensi ulangan dari recurrent acut osteomyelitis
dan discharge yang menetap dan berbau tidak enak dapat memperburuk
keadaan dan terkadang organ yang terkena menyebabkan gangguan yang tidak
dapat ditoleransi, dimana tindakan Amputasi menjadi pilihan. Terapi antibiotik
dengan Continous Irrigation dan pengobatan dengan Hyperbaric Oxygen dapat
dicoba terlebih dahulu.
OSTEOMYELITIS KRONIK DENGAN Insidious Onset
Terdapat 3 macam dari Osteomyelitis Kronik yang menjadi kronik dari awalnya,
yaitu :
1. Brodies abcess : biasanya berukuran kecil dan pada metaphisis tulang
panjang, dapat pula dalam beberapa ukuran dan tempat terjadinya dimana
saja dari tulang. Secara klinis dapat menetap dan tidak aktif untuk beberapa
tahun, atau dapat kembali menimbulkan luka. Pada saat menyerang tulang
dapat

terasa

nyeri

dan

mungkin

terjadi

penbengkakan

kecil.

X-rays

menunjukkan adanya translucent area dengan garis yang nyata dan area
yang kecil dikelilingi oleh sclerosis untuk selanjutnya tulang tampak normal.
Pengobatan operatif : dengan perlindungan dari antibiotik abses dipecahkan
yang terkadang menganddung pus, tetapi biasanya berupa cairan jernih dan
steril. Dinding abses dikeluarkan dan luka dijahit.
2. Tuberculosis Osteomyelitis : merupakan infeksi kronis dimaana gejala klinis
tidak terlihat sampai saat :
-

Radang sendi dari iritasi atau erupsi ke sendi yang berdekatan.

Deformitas dari colapsnya jaringan lunak tulang ; seperti pada procesus

spinosus.

Pembengkakan mungkin terjadi pada ulang tersebut (seperti pada

dactysis) atau pada Cold Abcess.

X-rays menunjukkan area dari kerusakan tulang dengan batas daerah yang
sakit dikelilingi oleh athropy tulang, pada contras dengan Bodies abcess.
3. Spirochaetal

osteomyelitis

Syphilis

pada

tulang

terkadang

menjadi

manifestasi tersier, produsing localized atau diffuse lesions. Localized

gummata dapat terjadi paada beberapa bagian dari tulang, tetapi biasanya
subperiosteal di subcutaneous tulna dan berada di atas kulit oleh karena
telaah terjadi robekan. Diffuse periostiis dapat menyebabkan Sabre Tibia.
Diffuse Osteomyelitis tampak sebagai rasa sakit, nyeri tulang, terkadang
dengan sequester dan sinuses. Pada Congenital Syphilis, Epiphysitios dan
Dactilytis dapa juga terjadi.
Pada tulang yang terkena syphilis pada X-rays dapat terlihat penebalan
periosteum dan adanya gambaran Punchead-OutTranslucent Areas pada bagian
tengah terlihat perubahan menjadi sclerosis. Lesi sering multiple dan tes
serologis sangat penting untuk penegakan diagnosa. Pengobatan langsung
terhadap penyakit penyebabnya, diberikan Penicillin

dan Iodides. Yaws

menghasilkan lesi yang sama pada Siphilis.

Beberapa tulang biasanya mempengaruhi perubahan utama periosteum pada
deformasi tulang baru. Dan beberapa area di cortex; sclerosis jarang terjadi pada
infeksi pada Siphylis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Ilmu Bedah

R. Sjamsuhidayat & Wim de Jong : Bab Sistem

Muskuloskeletal (1221-1224 ).
2. Apley, Alaan Granham ; System of Orthopecs and Fractures 5 th ed ;
Inflamation

of Bone and Joint (17-20).