FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IJIN TKI KE LUAR NEGERI

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada :
Yth. Camat ..
di
()
Permohonan Rekomendasi
Ijin TKI Ke Luar Negeri

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
:
2. Pekerjaan
:
3. Alamat
:
4. NPWP
:
5. No. Telp
:
6. Nama Perusahaan/Badan Hukum:
7. Jabatan
:
Dengan ini Kami mengajukan permohonan Rekomendasi
Negeri dengan data-data sebagai berikut:
1. Nama Calon TKI
2. Umur Calon TKI
3. Alamat Calon TKI
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
c. Kabupaten
4. Status Calon TKI

Ijin TKI Ke Luar

:
:
:
:
:
:
: belum menikah/menikah/janda/duda*

Demikian surat permohonan Rekomendasi Ijin TKI Ke Luar Negeri ini

kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan
lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan
Rekomendasi Ijin TKI Ke Luar Negeri yang telah kami miliki dan bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
( Tempat, tanggal, bulan dan tahun)
Materai
Rp.6000

Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

Coret yang tidak perlu

CEKLIST PERSYARATAN PENGURUSAN

REKOMENDASI IJIN TKI KE LUAR NEGERI
NAMA PERUSAHAAN/PEMOHON
NAMA PEMILIK PERUSAHAAN
ALAMAT
NO.

:
:
:

LAMPIRAN PERMOHONAN
1. Foto copy KTP asli;
2. Foto Copy KK
3. Surat Pernyataan Tidak
Keberatan dari
Keluarga/Suami/Istri
4. Surat nikah/surat cerai
5. Akte Kelahiran
6. Ijazah pendidikan terakhir yang
telah dilegalisir

ADA

TIDAK

KETERANGAN

Catatan :
1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir
permohonan.
2. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang
dilampirkan oleh pemohon pada kolom petugas.
Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun
Petugas Loket

(__________________)