FORMULIR

PENDAFTARAN ANGGOTA HMPD INTRO

HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Berdoa lah sebelum mengisi data dibawah ini, kemudian isilah dengan benar dan lengkap.
DATA PRIBADI
Nama lengkap
Nama panggilan
NIM
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun
Kelahiran
Alamat asal

Alamat sekarang
(Asrama / Kos / Rumah)
Alamat email
No. Telp/ HP
Twitter dan ID Line
Motivasi

Motto
Deskripsi singkat mengenai HMPD

KINERJA DAN KOMPETENSI

IPK terakhir
Prestasi terbaik di bidang
Akademik dan NonAkademik (deskripsi,

1.
2.
3.
4.

tahun)
Organisasi (Nama, jabatan, 1.
2.
tahun)
3.
4.
5.
Kepanitiaan (Nama,
1.
2.
jabatan, tahun)
3.
4.
5.
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah benar. Selain itu saya
bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan HMPD intro dan mengikuti seluruh aturan
didalamnya. Jika terbukti terdapat pemalsuan pada data dan jika saya tidak mematuhi aturan,
maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku
Jakarta, ______________

__

_________________________
Nama Lengkap Peserta