BAB III

STATUS PASIEN
3.1.

Identifikasi
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Status
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Bangsa
MRS (Poli)
No. Rekmed

: Ny. MS
: 66 tahun
: Perempuan
: Jalan Ali Gatmir Lrg. Selamat, Palembang
: Menikah
: Islam
: SLTA
: Ibu rumah tangga
: WNI
: 1 September 2014
: 833606

3.2. Anamnesis
Keluhan Utama
Keluar darah dari kemaluan.
Riwayat Perjalanan Penyakit
+ Sejak 2 bulan yang lalu, os mengaku mengalami keluar darah dari
kemaluan. Darah berwarna merah segar dan berbau. Banyaknya + 5 kali ganti celana
dalam. Darah bergumpal-gumpal (+), nyeri ketika keluar darah (-). Os juga mengeluh
mengalami keputihan, banyaknya 2 kali ganti celana dalam, putih kekuningan
terkadang bercampur darah dan berbau. Riwayat trauma (-), riwayat post coital
bleeding (-). BAK biasa, BAB biasa, sesak nafas tidak ada, nyeri perut kanan atas
tidak ada, sakit kepala tidak ada, nafsu makan menurun (+), BB menurun (+). Lalu os
berobat ke RS. Muhammadiyah Palembang dan dikatakan kemungkinan besar os
menderita kanker leher rahim. Lalu os dirujuk ke RSMH Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi

: disangkal

34

Penyakit Jantung

: disangkal

Penyakit Ginjal

: disangkal

Penyakit Kelamin

: disangkal

Diabetes Melitus

: disangkal

Tuberkulosis

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama : disangkal
Hipertensi

: disangkal

Penyakit Jantung

: disangkal

Penyakit Ginjal

: disangkal

Penyakit Kelamin

: disangkal

Diabetes Melitus

: disangkal

Tuberkulosis

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi dan Gizi

Sosial ekonomi sedang
Status gizi cukup

Riwayat Perkawinan
Os menikah 1x lamanya 44 tahun
Riwayat Reproduksi
Menarche

: 12 tahun

35

Siklus haid

: 28 hari, teratur

Lama haid

: 5 hari

Banyak darah haid

: biasa

Nyeri haid

: (-)

Os sudah menopause selama +15 tahun.

Riwayat Obstetri
P7A0

No

Tempat
Bersalin

Tahun

Usia

ANAK

Jenis

Kehamilan Persalinan

Kelamin

Berat

Keadaan

1.

Bidan

1972

Cukup bulan

Spontan

Perempuan

2700 gr

Baik

2.

Bidan

1975

Cukup bulan

Spontan

Perempuan

2600 gr

Baik

3.

Bidan

1979

Cukup bulan

Spontan

Laki-laki

3000 gr

Baik

4.

Bidan

1982

Cukup bulan

Spontan

Laki-laki

3100 gr

Baik

5.

Bidan

1985

Cukup bulan

Spontan

Perempuan

2500 gr

Baik

6.

Bidan

1988

Cukup bulan

Spontan

Perempuan

2700 gr

Baik

7.

Bidan

1990

Cukup bulan

Spontan

Perempuan

3200 gr

Baik

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Gizi

: Sedang

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

36

Nadi

: 90 x/mnt

Frekuensi pernafasan

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,5C

Berat badan

: 48 kg

Tinggi badan

: 155 cm

Status Ginekologi :
-

Pemeriksaan Luar
Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tak teraba, massa (-), nyeri tekan (-),
tanda cairan bebas (-).

Inspekulo
Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+) eksofitik, ukuran 4
x 3 cm, infiltrasi 1/3 distal vagina

Vaginal toucher
Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+) eksofitik, ukuran 4
x 3 x 3 cm, infiltrasi 1/3 distal vagina, corpus uteri (CUT) normal, adneksa
parametrium (AP) kanan dan kiri tegang, cavum Douglas tidak menonjol.

Rectal toucher
Tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula recti kosong, massa intralumen (-),
corpus uteri (CUT) normal, adneksa parametrium (AP) kanan dan kiri tegang,,
cavum Douglas tidak menonjol, CFS kanan 0%, CFS kiri 0%.

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Rutin
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit

9,9 g/dL
3.580.000/mm3
10.500/mm3
31%
37

Trombosit
Diff.count

354.000 uL
0/1/0/74/17/8

Pemeriksaan Kimia Klinik

Bilirubin Total
0,27 mg/dL
Bilirubin Direk
0,11 mg/dL
Bilirubin Indirek
0,16 mg/dL
SGOT
10 U/L
SGPT
6 U/L
Protein total
7,5 g/Dl
Albumin
3,9 g/dL
Globulin
3,6 g/dL
Pemeriksaan Metabolisme Karbohidrat
Glukosa sewaktu
149 mg/dl
Pemeriksaan Ginjal
Ureum
16 mg/dL
Kreatinin
0,56 mg/Dl
Pemeriksaan Elektrolit
Natrium
141 mEq/L
Kalium
4,2 mEq/L
1.4.2

Pemeriksaan Patologi Anatomi

Hasil PA tanggal 23 Juli 2014 (No. 3066/A/2014) :

Makroskopis : Terima beberapa potong jaringan terfragmentasi volume

kurang lebih 1,5 cm dan kenyal.

Mikroskopis : Sediaan berasal dari biopsi serviks, dijumpai massa tumor
membentuk struktur pulau-pulau, sebagian sinsitial, terdiri dari sel-sel dengan
inti bulat-oval, pleomorfik, hiperkromatik, sebagian vesikuler, dengan anak
inti prominent, dijumpai mitosis abnormal, sitoplasma eosinofilik, polaritas
dan kohesifitas terganggu, dengan fokus-fokus area perdarahan. Tampak
massa tumor sudah menginvasi ke stroma jaringan ikat fibrokolagen
desmoplastik berserbuk padat sel-sel radang PMN, limfosit dan sel plasma.
Tidak dijumpai invasi limfovaskular.
38

Kesan :
Moderate differentiated non keratinizing squamous cell carcinoma cervix
Tidak dijumpai invasi limfovaskular pada sediaan ini

1.4.3

Pemeriksaan Radiologi (Foto Thorax)

Hasil foto thorax tanggal 1 September 2014 (No. 33842) :

Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan :

Tulang-tulang dan jaringan lunak tak tampak kelainan

Cor membesar
Pulmo : tampak infiltrate pada paru kanan atas
Tampak penebalan fisura
Trachea : posisi, batas-batas, dan diameter dalam batas normal, tak tampak

penebalan garis paratracheal

Mediastinum di tengah dan tak melebar
Diafragma licin, sudut costofrenicus lancip
Kesan :
KP dan kardiomegali

1.4.4

Pemeriksaan USG Abdomen

Hasil USG Abdomen tanggal 23 Agustus 2014 (No. 2004) :

Hepar

Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim homogen,

tak tampak nodul/kista, sistem portal dan vaskuler tidak
melebar, tak tampak asites

Pancreas

Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim rata, tak

tampak kalsifikasi

Gall Bladder :

Bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak

batu/sludge

Lien

Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim homogen

rata, tak tampak nodul-SOL-kista

Ginjal kanan:

Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim tidak

39

meningkat, batas cortex dan medulla jelas, tak tampak

batu/nodul/kista, system pelviokaliseal tidak melebar.
Ginjal kiri :

Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim tidak

meningkat, batas cortex dan medulla jelas, tak tampak
batu/nodul/kista, system pelviokaliseal tidak melebar.

Buli-buli

Bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, mukosa

regular, tak tampak massa/batu

Uterus

Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim homogen,

Tampak kista keruh dengan ukuran sekitar 5,31 x 4,05 cm di
postero kranial fundus uteri. KGB paraaorta tak melebar.

Kesan :

Tidak tampak tanda-tanda metastasis intraabdomen

Kista ovarium dengan tanda-tanda infeksi sekunder

1.4.5

Pemeriksaan BNO IVP

Hasil pemeriksaan BNO-IVP tanggal 27 Agustus 2014 (No. 33715)

Pada pemeriksaan foto BNO-IVP didapatkan :

BNO : Tak tampak bayangan baturadioopax disepanjang TUG.

IVP : Fungsi ekskresi dan sekresi ginjal baik
Sistem pelviocalyceal ginjal kanan-kiri tidak melebar
Drainase kedua ureter lancer, tidak tampak bendungan maupun obstruksi
ureter
Buli-buli besar dan bentuk normal, tak tampak gambaran filling defect dan

additional shadow
Post mictio residu urin minimal
Kesan :
Tak tampak kelainan radiologis pada BNO-IVP saat ini.

2.4. Diagnosis
Ca cervix suspek stadium IIIB + anemia ringan.

40

2.5.

Penatalaksanaan
Perbaikan keadaan umum
IVFD RL gtt xx/menit
Rencana transfusi PRC sampai Hb 10g/dl
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV skin test)
Inj asam tranexamat 3 x 1 amp (IV)
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Rencana clinical staging

2.6. Hasil Clinical Staging

Hasil pemeriksaan PA tanggal 23 Juli 2014 (No. 3066/A/2014) :
Moderate differentiated non keratinizing squamous cell carcinoma cervix.
Hasil foto thorax tanggal 1 September 2014 (No. 33842/A/2014) :
KP dan kardiomegali
Hasil USG Abdomen tanggal 23 Agustus 2014 (No. 2004) :

Tidak tampak tanda-tanda metastasis intraabdomen

Kista ovarium dengan tanda-tanda infeksi sekunder

Hasil pemeriksaan BNO-IVP tanggal 27 Agustus 2014 (No. 33715) :

Tak tampak kelainan radiologis pada BNO-IVP saat ini.

Inspekulo
Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+) eksofitik, ukuran 3
x 3 cm, infiltrasi 1/3 distal vagina
Vaginal toucher
Portio berdungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+) eksofitik, ukuran 3 x 3 x 3
cm, infiltrasi 1/3 distal vagina, corpus uteri (CUT) normal, adneksa
parametrium (AP) kanan dan kiri tegang, cavum Douglas tidak menonjol.
Rectal toucher
Tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula recti kosong, massa intralumen (-),
corpus uteri (CUT) normal, adneksa parametrium (AP) kanan dan kiri tegang,,
cavum Douglas tidak menonjol, CFS kanan 0%, CFS kiri 0%.

41

Diagnosis
Ca Cervix stadium IIIB
Terapi
Kemoterapi carboplatin-paclitaxel carboplatin 1,43 x 300 mg = 429 mg,
paclitaxel 1,43 x 175 mg = 250 mg.

42