LAPORAN KASUS

UNSTABLE ANGINA PASCA INFARK

(ISKEMIA INFERIOR DAN ANTEROLATERAL)

Oleh :
Anies Dyaning Astuti (H1A 010 009)
Dzaky Ahmada (H1A 010 011)
Pembimbing :
dr. Yusra Pintaningrum, Sp.JP

SMF/Bagian Jantung dan Pembuluh Darah

Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
2015

Identitas

Nama
: Tn. L.S.
Umur
: 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pelowok, Lombok Barat
Pekerjaan : Pensiunan
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Menikah
RM : 54-20-59
MRS : 3 Februari 2015
Tanggal Pemeriksaan : 4 Februari 2015

Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri dada kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD, dalam keadaan sadar, diantar
keluarganya, dengan keluhan nyeri dada sebelah
kiri. Nyeri dada sebelah dirasakan sejak pukul 17.00
(2-2-2015), nyeri dirasakan >30 menit. Nyeri dada
dirasakan menjalar ke arah kanan seperti
tertindih benda berat. Nyeri dirasakan muncul
tiba-tiba, saat pasien duduk, tanpa didahului
kegiatan angkat-tarik-dorong, nyeri tidak hilang
ataupun memberat dengan gerak dan perubahan
posisi. Pasien sering mengeluh nyeri dada 3 hari
terakhir, namun reda dengan minum obat dari RS.

Cont
Pasien juga merasakan sesak bersamaan dengan
nyeri. Sesak tidak disertai bunyi ngik dan tidak
dipengaruhi oleh suhu. Sesak tidak membaik
dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya
menggigil disertai keringat dingin.
Pasien juga mengeluh nyeri pada perut, dan
perutnya semakin mengeras. Nafsu makan pasien
menurun. BAB (+), 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek, darah (-), tapi semenjak di RS
pasien belum pernah BAB. BAK (+) 2 kali sehari,
warna kuning agak pekat, darah (-).

Cont
RPD:
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat Diabetes mellitus (-)
Penyakit ginjal (-)
Asma (-)
Pasien telah didiagnosis dengan penyakit jantung
koroner sejak 7 bulan yang lalu.
RPK:
Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Riwayat penyakit
jantung (-), Asma (-)

Cont
RPO:
Saat serangan, pasien sempat meminum obat yang
didapatkan dari rumah sakit, nyeri sempat hilang sebentar
namun muncul kembali. Obat yang diminum pasien adalah:
o
o
o
o

ISDN 1 tab
Aspilet 1 tab
Clopidogrel 2 tab
Simvastatin 1x 20 mg

Riw. Alergi : disangkal

Riw. Sosial :
Pasien seorang pensiunan PNS, yang memiliki kegiatan
berkebun. Pasien tinggal bersama istrinya saja. Riwayat
merokok (+) sejak SMP. Pasien biasa menghabiskan 1
bungkus rokok perhari. Riwayat minum alkohol disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis (E4V5M6)
Tanda Vital
o
o
o
o

Tekanan Darah
: 150/80 mmHg
Nadi radialis : 42x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu (aksila) : 36,8 C

Status Gizi
o
o
o
o

Kesan Gizi : cukup

Berat Badan : 60kg
Tinggi Badan : 165
IMT
: 22,2 normal

Status Lokalis
Kepala
Bentuk dan Ukuran :
normal
Rambut : normal
Edema :(-)
Parese N. VII :(-)
Hiperpigmentasi :(-)
Nyeri Tekan Kepala :
(-)

Mata
Bentuk : normal, simetris
Alis : normal
Bola mata: exopthalmus
(-/-),nystagmus (-/-), strabismus
(-/-)
Palpebra: edema (-/-), ptosis
(-/-)
Konjungtiva : anemia (-/-),
hiperemia (-/-)
Sklera : ikterus (-/-), perdarahan
(-), hiperemia (-/-), pterigium
(-/-)
Kornea : normal, jernih
Pupil : bulat, isokor, refleks
cahaya (+/+)
Lensa: tampak jernih, katarak
(-)

Status Lokalis
Telinga
Bentuk : normal
Liang telinga (MAE) :
normal, sekret (-/-)
Nyeri tekan tragus :
(-/-)
Pendengaran : kesan
normal

Hidung
Bentuk: simetris,
Deviasi septum : (-)
Napas cuping hidung :
(-)
Perdarahan : (-), sekret
(-)
Penciuman : kesan
normal

Status Lokalis
Mulut
Bentuk : simetris
Bibir : sianosis (-),
stomatitis (-), pursed
lips breathing (-)
Gigi : karang gigi (+)
Gusi : hiperemia (-),
edema (-), perdarahan
(-), benjolan (-)
Mukosa : normal
Lidah : glositis (-),
atropi papil lidah (-)
Faring : hiperemia (-)

Leher
Simetris
Deviasi trakea : (-)
Kaku kuduk : (-)
Pembesaran KGB : (-)
JVP: tidak meningkat
Hipertrofi otot
sternocleidomastoideu
s: (-)
Otot bantu nafas SCM
tidak aktif
Pembesaran thyroid (-)

Thorax (pulmo)
Inspeksi :
Bentuk: simetris
Ukuran: normal, barel chest (-)
Pergerakan dinding dada :
simetris
Permukaan kulit :scar(- ), petekie
(-), purpura (-), ekimosis (-),
spider nevi (-), vena kolateral (-),
massa (-), sikatrik (-)
Iga dan sela antar iga: Pelebaran
ICS (-), retraksi (-)
Penggunaan otot bantu napas:
sternocleidomastoideus (-), otot
intercostalis interna dan eksterna
(-)
Fossa supraclavicula, fossa
infraclavicula dan fossa jugularis
normal
Tipe pernapasan
torakoabdominal, frekuensi napas
24 x/menit

Palpasi :
Posisi mediastinum :
deviasi trakea (-), ictus
cordis teraba di linea
midklavikula sinistra
ICS V, thrill (-)
Nyeri tekan (-)
Pergerakan dinding
dada simetris
Fremitus raba +/+
simetris

Thorax (pulmo)
Perkusi :
Sonor pada keenam
lapang paru
Batas jantung paru :
o Dextra ICS II linea
parasternalis dekstra
o Sinistra ICS V linea
midklavikula sinistra

Batas paru-hepar :
o Inspirasi ICS VI
o Ekspirasi ICS IV

Nyeri ketok (-)

Auskultasi :
Suara napas vesikuler
+/+
Suara tambahan
rhonki -/ Suara tambahan
wheezing -/-

Thorax (Cor)
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak
Palpasi: Iktus cordis teraba ICS 5 linea midklavikula
sinistra
Perkusi: o batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra
o batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (+),

gallop (-)

Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : distensi (+)
Umbilicus : masuk
merata
Permukaan Kulit :
sikatrik (-), pucat (-),
sianosis (-), vena
kolateral (-), caput
meducae (-), petekie
(-), purpura (-),
ekimosis (-)

Auskultasi :
Bising usus (+) normal
Metallic sound (-)
Bising aorta (-)

Abdomen
Palpasi :
o Turgor : normal
o Tonus : normal
o Nyeri tekan (-)
o Massa (-)
o Hepar / Lien/renal
tidak teraba.

Perkusi :
Timpani (+) pada
seluruh lapang
abdomen
Redup beralih (-)
Nyeri ketok CVA: -/-

Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/ Sendi : dalam batas
normal
Edema: -/ Sianosis : -/ Ptekie : -/ Clubbing finger: -/ Koilonikia : -/-

Ekstremitas bawah:
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/ Sendi : dalam batas
normal
Edema: -/ Sianosis : -/ Ptekie : -/ Clubbing finger: -/ Koilonikia : -/-

Genitourinaria
Tidak dievaluasi

Resume
Pasien laki-laki usia 63 tahun datang ke IGD
RSUP NTB, keadaan sadar, dengan keluhan
nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada sebelah
dirasakan sejak pukul 17.00 (2-2-2015), Nyeri
dirasakan >30 menit. Nyeri dada dirasakan
menjalar ke arah kanan seperti tertindih benda
berat. Nyeri dirasakan muncul tiba-tiba. Pasien
tidak melakukan aktivitas apapun sebelum nyeri
datang. Pasien sering mengeluh nyeri dada 3 hari
terakhir, namun reda dengan minum obat dari RS
Pasien juga merasakan sesak bersamaan dengan
nyeri. Sesak tidak disertai bunyi ngik dan tidak
dipengaruhi oleh suhu. Sesak tidak membaik
dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya
menggigil disertai keringat dingin.

Resume
Pasien juga mengeluh nyeri pada perut. Nafsu
makan pasien menurun. BAB (+) dalam batas
normal, BAK (+) dalam batas normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
o Keadaan Umum : Sedang,
o Kesadaran : Compos Mentis.
o Tanda Vital :Tekanan Darah : 150/80 mmHg, Nadi
radialis : 42 x/menit, Pernapasan : 24x/menit, Suhu
(aksila) : 36,8 C.
o Status lokalis didapatkan kepala leher dalam batas
normal, thoraks inspeksi, palpasi, perkusi dalam batas
normal, auskultasi jantung didapatkan S1S2 tunggal
regular, terdapat murmur (+), dan tidak dipatkan gallop
(-). Auskultasi pasru didapatkan bunyi vesikuler pada
paru kanan dan kiri, tidak ada wheezing (-) dan rhonki (-)

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

Parameter

2/2/2015

Normal

HGB

11,1

L : 13,0-18,0 g/dL

RBC

4,07

L : 4,5 5,5 [10^6/L]

HCT

33,4

L : 40-50 [%]

MCV

82,1

82,0 92,0 [fL]

MCH

27,3

27,0-31,0 [pg]

MCHC

33,2

32,0-37,0 [g/dL]

WBC

7,31

4,0 11,0 [10^3/ L]

PLT

286

150-400 [10^3/ L]

Pemeriksaan Penunjang

Kimia Klinik

Parameter

2/2/2014

Normal

GDS

137

< 160 mg/dl

Creatinin

0,7

L : 0,9-1,3 mg/dl

Ureum

10-50

SGOT

16

<40 mg/dl

SGPT

16

<41 mg/dl

CKMB

17

<16 /l

Pemeriksaan Penunjang

Serum Elektrolit

Parameter

2/2/2014

Normal

Na

137

135-146mmo/l

3,4

3,4-5,4mmo/l

Cl

106

95-108 mmo/l

Seroimunologis

HbSAg

Reaktif

Pemeriksaan Penunjang

EKG (2-2-2015)

Interpretasi
HR : 42 x /menit
Identitas EKG : sesuai Axis : deviasi ke kiri
Irama : sinus
Abnormalitas gelombang :
T inversi pada lead II,III, AVF, V1, V2, V3,
Ritme : reguler
V4, V5, V6

Pemeriksaan Penunjang

EKG (3-2-2015)

Interpretasi
Identitas EKG : sesuai
Irama : sinus
Ritme : reguler

HR : 42 x /menit
Axis : deviasi ke kiri
Abnormalitas gelombang :
T inversi pada lead II,III, AVF, V1, V2,
V3, V4, V5, V6

Pemeriksaan Penunjang

EKG (4-2-2015)

Identitas EKG : sesuai

HR : 42 x /menit
Irama : sinus
Axis : deviasi ke kiri
Ritme : reguler
Abnormalitas gelombang :
T inversi pada lead II,III, AVF, V1, V2,
V3, V4, V5, V6

Pemeriksaan Penunjang

Foto Thorax

Interpretasi:
Identitas : sesuai,tanggal 2
Februari 2015
Proyeksi : AP posisi supine
Soft tissue : normal, tidak
terdapat emfisema subkutis, tidak
ditemukan masa
Tulang: intak, fraktur (-),
deformitas (-), tidak ada
pelebaran sela iga
Trakea : ditengah (normal)
Hilus : tidak ada pembesaran hilus
Sudut costofrenikus kanan dan kiri
tajam
Cor: tidak tampak pembesaran
jantung, dengan CTR <50% dan
tampak adanyapinggang jantung
Hemidiafragma kanan & kiri :
bentuk kubah
Pulmo : tidak terdapat infiltrat,
tidak terdapat perselubungan
Kesan : normal

Catatan perkembangan

Tanggal
S
3/02/2015 Sesak berkurang,
(ICCU)

Nyeri

GCS : E4V5M6

dad T 150/80 mmHg

berkurang

N: 42 x/menit

A
Angina pasca infark O22 lpm

(Iskemia Inferior dan IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam

Anterolateral )

Inj. Ranitidine 2x1 ampul

P: 24x/menit

Inj arixtra 1x1 SC

S: 36,80C

Aspilet 1 x 80 mg tab

Thorax

CPG 1 x 7 mg

P: Ves (+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)

Simvastatin 20 mg

C: S1S2 Tunggal reguler, Murmur(+) Gallop(-)

Valsartan 80 mg 1x1

Abdomen : massa (-), distensi (+), nyeri tekan

Diazepam 5 mg

(+)

Ekstremitas: edema ekstremitas atas (-/-),

4/2/2015

Sesak berkurang,

(ICCU)

Nyeri

ekstremitas bawah (-/-)

GCS : E4V5M6

dada T 140/70 mmHg

berkurang, makan N: 60 x/menit

(+)
BAB
dbn

minum
dbn,

(+), P: 22 x/menit
BAK S: 36,80C
Thorax
P: Ves (+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
C: S1S2 Tunggal reguler, Murmur(+) Gallop(-)
Abdomen : massa (-), distensi (-), nyeri tekan (-)

Angina pasca infark Terapi dilanjutkan

(Iskemia Inferior dan
Anterolateral )

Assesment
Diagnosis fungsional : Unstable Angina pasca
infark
Diagnosis etiologi : Aterosklerosis
Diagnosis anatomi : Iskemia miokard
anterolateral dan inferior

Planning Diagnosa
Ekokardiografi

Planning Terapi
Medikamentosa
O2 2 lpm

IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam

Inj. Ranitidine 2x1 ampul
Inj arixtra 1x1 SK
Aspilet 1 x 80 mg tab
CPG 1 x 7 mg
Simvastatin 20 mg
Valsartan 80 mg 1x1
Diazepam 5 mg

Planning Terapi
Non-medikamentosa
Bed rest
Balance cairan
Diet rendah lemak
Diet rendaah garam

Monitoring

Keadaan umum
tanda vital
Keluhan
EKG harian
Input-output cairan

Prognosis
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad malam
Ad sanactionam: dubia ad malam

Clinical
Reasoning

Nyeri tipikal oksigen demand >> oksigen suply

Pada saat beban kerja suatu jaringan kebutuhan
oksigen jaringan tersebut
arteri-arteri koroner akan berdilatasi dan
mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke
jantung
Pembuluh darah+aterosklerosis menyempit
iskemia miokardium mulai menggunakan
glikolisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan
energinyaasam laktat nyeri dada

Nyeri merangsang saraf simpatis merangsang

pengeluaran hormon-hormon simpatis seperti
adrenalin dan noreadrenalis peningkatan
aktifitas dari kelenjar keringat

Iskemia miokard terjadi penurunan perfusi

oksigen ke jaringan atau organ lain sebagai
kompensasi untuk menyalurkan oksigen pada
organ vital seperti jantung dan otak salah satu
organ yang mengalami penurunan perfusi adalah
hepar iskemia hepar proses g;ikolisis
anaerob nyeri perut

Sesak otot yang aktif membutuhkan pasokan O2

yang meningkat meningkatkan kerja jantung
untuk memompa darah yang menyuplai oksigen
dan meningkatkan ventilasi paru untuk
meningkatkan penggantian O2 pada alveolus

Angina

Manifestasi Klinis

Karakteristik

Perasaan berupa rasa berat di dada,

Dicetuskan oleh aktivitas fisik, cuaca

sesak, nyeri, rasa penuh, rasa terbakar

dingin, stress emosional, durasi <2-10

di retrosternal dada ataupun menjalar

menit.

ke leher, rahang, epigastrium, bahu,

maupun lengan kiri.
Angina tidak stabil

Sama seperti angina, tetapi lebih berat.

Biasanya kurang dari 20 menit;

toleransi minimal pada aktivitas

AMI (STEMI, NSTEMI)

Sama seperti angina, tetapi lebih berat.

Onset mendadak, biasanya 30 menit

atau lebih, biasanya terjadi bersamaan
dengan gejala lain seperti sesak,
lemah, mual dan muntah.

Pada pasien Tn.S gejala klinis yang ditemukan

adalah adanya :
Nyeri angina ( nyeri pada dada sebelah kiri,
dengan karekteristik nyeri seperti tertekan
benda berat, menjalar ke punggung dan leher,
dengan durasi >30 menit)
Efek simpatis : keringat dingin
Respon inflmasi : nyeri pada daerah perut
Sesak

Interpretasi EKG
Di awal infark, gelombang T meninggi dan
menyempit, suatu fenomena yang disebut
memuncak (peaking).
Gelombang T yang memuncak ini sering disebut
sebagai gelombang T hiperakut. Segera setelah itu
biasanya beberapa jam kemudian gelombang T
mengalami inverse. Perubahan gelombang T ini
menggambarkan iskemia miokardium, yaitu
kurangnya darah yang adekuat menuju
miokardium.

Dinding inferior: lead II, III, dan aVF

Dinding anterior: lead V1-V4
Dinding lateral: lead I, aVL, V5-V6
Ventrikel kanan: lead V1R-V6R
Dinding posterior: lead V7-V9

Pada pasien Tn.S yang kami laporkan

dapat dikatakan mengalami iskemia pada
miokard anterolateral dan inferior karena
didapatkan T inversi pada lead II,III, AVF,
V1, V2, V3, V4, V5, V6.
Pada pasien Tn.S yang kami laporkan belum dapat
didiagnosa sebagai infark tidak doda miokard karena
tidak didapatkan adanya ST Elevasi dan kadar CKMB
pasien meningkat tidak signifikan yakni 17 (normal <
16 u/l).

Faktor
Resiko
(Merokok
)

HDL
LDL
Oksidan

Iskemik jaringan
setempat

Terjadi metabolisme
anaerob sebagian

Gelombang T Inversi

endotel

Aliran Darah
menurun
(hipoperfusi)

Penimbunan zat-zat
sisa metabolisme
anaerob (ex :
as.laktat)

Aterosklerosis
mudah
terbentuk

Penyempitan
Lumen Endotel

Aktivasi
saraf nyeri
setempat
nyeri
dada

Arteri
korone
r

Tata laksana

O2 2 lpm
IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
Inj. Ranitidine 2x1 ampul
Inj arixtra 1x1 SK
Aspilet 1 x 80 mg tab
CPG 1 x 7 mg
Simvastatin 20 mg
Valsartan 80 mg 1x1
Diazepam 5 mg

Komplikasi

 Gangguan hemodinamik
o Gagal jantung
o Aritmia dan gangguan konduksi

Kompikasi kardiak
o
o
o
o
o
o
o

Regusrgitasi katup mitral

Ruptur kardiak
Ruptur septum ventrikel
Infark ventrikel kanan
Perikarditis
Aneurisma ventrike kiri
Trombus ventrikel kiri

Prognosis

Konsentrasi troponin T serum (g/L)

<0,01
Definfisi

menurut

>0,01 dan <1,0

british ACS dengan angina non- ACS dengan nekrosis miosit

cardiac society (BCS)

stabil

Definisi menurut american Angina non-stabil

>1,0
ACS dengan infark miokard
klinis

Infark miokard

Infark miokard

Angina non-stabil

Infark miokard

Angka kematian dalam 30 4,5%

10,4%

12,9%

hari
Angka kematian dalam 6 8,6%

18,7%

19,2%

europeansociety

of

cardiology (ESC) /college of

cardiology (ACC)

Definisi WHO

bulan

Angina non-stabil

Edukasi

Diet dan kontrol berat badan

Aktifitas fisik
Kontrol tekanan darah
Intervensi faktor psikososial

Daftar Pustaka
Libby, et al. 2012. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9 th ed.
Boston: Elsevier.
Lilly, et al. 2007. Pathophysiology of Heart Disease. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott William &
Wilkins.
Panggabean, et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II: Penyakit Arteri Perifer. Jakarta:
FK UI.
WY, et al. 2013. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Managenent of Heart Failure. Available at :
http://circ.ahajournals.org/content/77/3/607.full.pdf
Naik H, Sabatine MS, dan Lilly LS. 2007. Acute Coronary Syndrome. Dalam : Pathophysiology of
Heart Diseases : A Collaborative Project of Medical Students and Faculty 4 th edition.
Philladelphia :Lippincott Williams & Wilkins.
Laurence at all. 2008. Goodman & Gilmans Mamual of Pharmacology and Therapeutics,
Penerjemah : Sukandar EY et al, Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 2013. Acute coronary syndromes: A national
clinical guideline. Available at: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf
Malcolm, STThe Only EKG Book Youll Ever Need, Penerjemah : Samik Wahab, , Penerbit Buku
Kedokteran EGC : Jakarta
Price AS, Wilson LM. 2003. Pathophysiology : Clinical Concepts of Disease Processes.
Penerjemah : Brahm U, et al, Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta
Guyton AC, Hall JE. 2006. Textbook of Medical Physiology, 11 th edition. Penerjemah Irawati dian,
et al, Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta

Terimakasih

Oksigenasi
Pemberian oksigen pada pasien dengan SKA
sangat penting diberikan pada pasien dengan
sesak napas, tanda gagal jantung, syok, atau
dengan saturasi <94%.

Arixtra
Arixtra (Fondaparinuks) adalah suatu derivat
heparin sintetik. Heparin biasanya ddigunakan
pada penanganan awal pada pasien unstable
angina atau infark miokard akut. Obat ini
memperantarai penghambatan faktor Xa oleh
antitrombin.
Obat ini diberikan secara injeksi subkutan,
mencapai kadar puncak plasma dalam 2 jam.
Keuntungan : paling kecil kemungkinan terjadi
trombositopenia

Aspirin
Aspirin bekerja menghambat sintesis dari
tromboksan A2 yang merupakan mediator kuat
untuk aktivasi platelet.
Obat ini merupakan intervensi yang paling
penting untuk mengurangi mortalitas pada pasien
dengan SKA. Obat ini direkomendasikan pada SKA
kecuali terdapat kontraindikasi dan diberikan 160325 mg dikunyak.

Clopidogrel
Clopidogrel bekerja dengan menghambat aktivasi
platelet melalui ADP dan dapat digunakan
sebagai pengganti pada pasien yang alergi
aspirin. Sebagai tambahan kombinasi aspirin dan
clopidogrel dalam mengurangi mortalitas
kardiovaskuler, kejadian kardiak berulang atau
stroke pada passion dengan UAP atau non STEMI.