PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PRODI KEPERAWATAN STIKES KHARISMA KARAWANG

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT DR. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Ruang Rawat :
I.

Tanggal Dirawat

Identitas Klien
Inisial :
Umur
:
Informan :

(L/P) Tanggal Pengkajian

No. RM

II.

Alasan Masuk

III.

Faktor Predisposisi
1.

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

2.

Pengobatan sebelumnya?

3.

Berhasil

:
:

Ya

Tidak

Kurang Berhasil

Pelaku/Usia

Tidak Berhasil

Korban/Usia

Saksi/Usia
Aniaya Fisik
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No. 1,2,3

Masalah Keperawatan:

4.

Adakah anggota keuarga yang mengalami gangguan jiwa?

Hubungan Keluarga

Gejala

Ya

Tidak

Riwayat Pengobatan/Perawatan

Masalah Keperawatan:

5.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

Masalah Keperawatan:

IV.

Aspek Fisik
1.

Tanda Vital

: TD=

N=

2.

Ukur

: TB=

BB=

3.

Keluhan Fisik :
Jelaskan

Ya

Tidak

Masalah Keperawatan:
Aspek Psikososial

V.

1.

Genogram (berikut penjelasannya)

Jelaskan

Masalah Keperawatan:

S=

P=

2.

Konsep Diri
a.

Gambaran Diri

b.

Identitas

c.

Peran

d.

Ideal Diri

e.

Harga Diri

Masalah Keperawatan:
3.

Hubungan Sosial
a.

Orang yang berarti:

b.

Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

c.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Masalah Keperawatan:

4.

Spiritual
a.

Nilai dan Keyakinan:

b.

Kegiatan Ibadah

Masalah Keperawatan:

VI.

Status Mental
1.

Penampilan
Tidak Rapi
Jelaskan

Penggunaan pakaian

Cara berpakaian

tidak sesuai

tidak seperti biasanya

Masalah Keperawatan:

2.

Pembicaraan
Cepat

Keras

Apatis

Lambat

Gagap

Inkoheren
Membisu

Tidak mampu

memulai pembicaran
Jelaskan

Masalah Keperawatan:

3.

Aktivitas Motorik
Lesu

Tegang

Gelisah

Tik

Grimasem

Tremor

Jelaskan

Masalah Keperawatan:

4.

Alam Perasaan

Agitasi
Kompulsif

Sedih
Jelaskan

Ketakutan

Putus Asa

Gembira Berlebihan

Labil

Tidak Sesuai

Masalah Keperawatan:

5.

Afek
Datar
Jelaskan

Tumpul
:

Masalah Keperawatan:

6.

Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan
Kontak Mata Kurang
Jelaskan

Tidak Kooperatif
Defensif

Mudah

Tersinggung
Curiga

Masalah Keperawatan:

7.

Persepsi
Halusinasi
Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Perabaan

Jelaskan

Masalah Keperawatan:

8.

Isi Pikir
Obsesi

Fobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang Terkait

Pikiran Magis

Agama

Somatik

Curiga

Nihilistik

Sisip Pikir

Kontrol Pikir

Sirkumtansial

Tangensial

Kehilangan Asosiasi

Flight of Ideas

Blocking

Pengulangan Pembi-

Waham

Jelaskan

Masalah Keperawatan:

9.

Proses Pikir

Caraan/Perseverasi
Jelaskan

Masalah Keperawatan:
10.

Tingkat Kesadaran
Bingung

Sedasi

Waktu

Tempat

Jelaskan

Stupor
Orang

Masalah Keperawatan:

11.

Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan

Masalah Keperawatan:

12.

Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan

Masalah Keperawatan:

13.

Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan

Jelaskan

Gangguan bermakna

Masalah Keperawatan:

14.

Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Jelaskan

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Masalah Keperawatan:
VII.

Kebutuhan Persiapan Pulang

1.

Makan
Bantuan minimal

2.

Bantual total

BAB/BAK
Bantuan minimal

Bantual total

Jelaskan 1, 2 :
Masalah Keperawatan:

3.

Mandi
Bantuan minimal

4.

Bantual total

Berpakaian/Berhias
Bantuan minimal

5.

6.

Bantual total

Istirahat dan Tidur

Tidur Siang, lama

s.d

Tidur Malam, lama

s.d

Kegiatan sblm/sesudah Tidur

Penggunaan Obat
Bantuan minimal

7.

Bantual total

Pemeliharaan Kesehatan
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
8.

Kegiatan di Dalam Rumah

Mempersiapkan Makanan
Menjaga Kerapihan Makanan
Mencuci Pakaian
Pengaturan Keuangan
9.

Kegiatan di Luar Rumah

Ya

Tidak

Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan 3,4,5,6,7,8,9:
Masalah Keperawatan:

VIII . Mekanisme Koping

Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olahraga

Mencederai diri

Lainnya _______________

Lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan lingkungannya
Masalah dengan dukungan kelompok,
spesifik .................................................................................................

10

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

..........................................................................................................
Masalah dengan pendidikan, spesifik
.........................................................................................................
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
..........................................................................................................
Masalah dengan perumahan, spesifik
..........................................................................................................
Masalah ekonomi, spesifik
..........................................................................................................
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
..........................................................................................................
Masalah lainnya, spesifik
..........................................................................................................
Masalah Keperawatan : ............................................................................
X.Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa

SIstem pendukung

Faktor presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya : ..............................................................................................
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________

XI. Aspek Medik

a.

Diagnosa Medik

b.

Terapi Medik

11

XII. Daftar Masalah Keperawatan

a.
b.
c.
d.
e.
f.

XIII.

Analisa Data

TANGGAL

DATA (Subjektif dan Objektif)

MASALAH
KEPERAWATAN

PARAF

12
XIV. Pohon Masalah ( Problem Three )

Akibat

Core Problem

Etiologi

XV. Daftar Diagnosa Keperawatan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

XVI. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

a.
b.
c.
d.
e.

13

XVII. Catatan Asuhan Keperawatan

HARI
, TGL

N
O
D
X

TINDAKAN
KEPERAWATAN

TTD
MAHAS
ISWA

EVALUASI (SOAP)

Data :
dx.Kep :

S :

tindakan :

O :
A : Kemampuan yang telah dicapai

Point-point dari yang dilakukan

Contoh:
Memberikan obat
Mengukur tanda-tanda vital

oleh klien
P : Perencanaan Klien terkait
PR

yang

intervensi

berkaitan

dengan

sebelumnya

dan

pertemuan yang akan datang

Perencanaan Perawat berkaitan
dengan SP berikutnya

XVII. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama Klien:
DIANOSA
KEPERAWAT
AN

TUJUAN UMUM (TUM) DAN

TUJUAN KHUSUS (TUK)

Ruangan:

KRITERIA HASIL

No. RM

INTERVENSI

RASIONAL