FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal

1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah / Nama Instansi )

b. NSS )

c. Alamat Sekolah )

NPSN ) :

2. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)
NIK

*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK y

Jenis Kelamin

1) Laki-laki 2) Perempuan

kewarganegaraan

WNI

WNA

Tempat, Tgl Lahir

Nama Inu Kandung

DATA PRIBADI
Alamat Tempat Tinggal
Dusun

RT

Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
Agama

01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

NPWP

Kewarganegaraan

Indonesia (WNI)

Status Kawin

1) Belum Menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda

Asing (WNA)

Nama Suami / Istri

Pekerjaan Suami / Istri

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedag
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Jika PNS,

NIP

KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedag
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Jika PNS,

NIP

NIY / NIGK

*) diisikan bagi yang

NIGB

*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

NUPTK

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (liha

Jenis PTK

1)Kepala Sekolah 2)Wakil Kepala Sekolah 3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas S

Status Aktif

1) Aktif 2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti

SK Pengangkatan
TMT Pengangkatan

Lembaga Pengangkatan

(tanggal/bulan/tahun)

)Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Provinsi 3) Pemerintah Kab/kota 4)Ketua Yayasan 5)Kepala Sekolah 6)Komite

SK CPNS
TMT CPNS

(tanggal/bulan/tahun)

TMT PNS

(tanggal/bulan/tahun)

Pangkat / Golongan

1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d 5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b 14)IV/c 15)IV/d 16)IV

Sumber Gaji

1) APBD Kab/kota 2) APBD Provinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 5) Yayasan 6) Komite Sekolah 7) Lainn

KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah

1) Belum 2) Sudah

Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode program keahlian

**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani
A

C1

D1

2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

01) A 02)B 03)B 04)C 05)C1 06)D 07)D1 08) E 09) F 10) G 11)H
3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile

Bahasa Isyarat

KONTAK
No Telpon
Email

[ F-PTK ] SD Negeri 2 Sukadana

No Fax

N TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK

*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

RW
Kode Pos

Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

elas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya

Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti 8)Pensiun 99) Wafat

ntah Kab/kota 4)Ketua Yayasan 5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya

a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b 14)IV/c 15)IV/d 16)IV/e

Pusat / APBN 4) BOS 5) Yayasan 6) Komite Sekolah 7) Lainnya

esuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

http://sdn1-rantaujayaudik.blogspot.com

ANAK
No

Status

Jenjang

NISN

Nama Anak

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tangga

BEASISWA
No

Jenis

Penyelenggara

Dari Tahun

BEASISWA
No

Judul Buku

Tahun

Pene

DIKLAT
No

Jenis Diklat

Nama

Penyelenggara

KARYA TULIS
No

KESEJAHTERAAN

Judul

Tahun

Publikasi

Tahun

No

Jenis Kesejahteraan

Nama

Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai

TUNJANGAN
No

Jenis Tunjangan

Nama

Instansi

Sumber Dana

Dari Tahun

Sampai Tahun

TUGAS TAMBAHAN
No

Jabatan PTK

Jam Per Minggu

No SK

TMT Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas

INPASING
No

Pangkat Golongan

No SK Inpasing

TMT Inpasing

Angkat Kredit

PENGHARGAAN
No

Tingkat Penghargaan

Jenis Penghargaan

Nama

Tahun

Masa Ker

Tanggal Lahir

Tahun Masuk

Sampai Tahun

Masih Menerima

Penerbit

Tahun

Peran

Keterangan

Sampai Tahun

Sampai Tahun

Status

Nominal

TMT Tambahan

Status

TST Tambahan

Masa Kerja Tahun

Instansi

Masa Kerja Bulan

NILAI TEST
No

Jenis Test

Nama

Penyelenggara

Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

No

Pangkat Golongan

No SK

Tanggal SK

TMT KGB

Masa Kerja Tahun

Masa K

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No

Jabatan PTK

SK Struktural

RIWAYAT KEPANGKATAN
No

Pangkat Golongan

No SK

Tanggal SK

TMT Pangkat

Masa Ker

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No

Bidang Study

Jenjang Pendidikan

Gelar Akademik Satuan Pend.

Fakultas

Kependidikan

Th Masuk Th Lulus

RIWAYAT SERTIFIKASI
No

Jenis Sertifikasi

No Sertifikat

Tahun Sertifikasi

Bidang Studi

NRG

NIM

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No

Jabatan Fungsional

SK Jabatan Fungsional

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui:
Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama

Pendidik / Tenaga Ke

Kab/Kota.

()

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi

[ F-PTK ] SD Negeri 2 Sukadana

Skor

Masa Kerja Bulan

Gaji Pokok

TMT Jabatan

Masa Kerja Tahun

NIM

NRG

Masih Kuliah

Masa Kerja Bulan

Semester

No Sertifikat

IPK

TMT Jabatan

Pendidik / Tenaga Kependidikan

,..2014

()

http://sdn1-rantaujayaudik.blogspot.com