Anda di halaman 1dari 1

Purwokerto, xx Maret

2014
Kepada
Yth. PIC Blok Respirasi

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. Tyasa Budiman merupakan dosen
Pembimbing Akademik dari mahasiswa/i :
Nama

: Samuel

NIM

: G1a0101000

Mengetahui dan mengijinkan mahasiswa tersebut untuk mengikuti ujian Radiologi saja pada
blok Respirasi, semester genap tahun ajaran 2013/2014. Demikian surat ini kami buat sebagai
dasar pelaksanaan kegiatan perkuliahan mahasiswa bersangkutan
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan Terimakasih

NIP
Tembusan:
Ketua Jurusan

Anda mungkin juga menyukai