REFLEKSI KASUS 2

CHRONIC KIDNEY DISEASE STG V

LUH PUTU EKA PRAMIARI
I

Identitas Pasien
Inisial Nama

: NWK

Jenis Kelamin

:P

Umur

: 46 tahun

Alamat

: Banjar pacung desa keliki

Pekerjaan

: Buruh Harian lepas

Suku

: Bali

Tgl Pemeriksaan

: 12 Mei2015

II Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Muntah
Pasien Datang ke IGD RSUD Sanjiwani pada tanggal 21 April 2015 dengan keluhan
muntah. Muntah tersebut sudah dirasakan 6 hari sebelum MRS namun memberat sejak
1 hari SMRS. Muntah dikatakan sebanyak lebih dari 5 kali dalam sehari kurang lebih
sebanyak aqua gelas. Muntah tersebut dikatakan berisi makanan dan terkadang
bercampir darah segar dan kehitaman. Akibat muntahan tersebut pasien merasa lemas
sehingga tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari. Pasien mengatakan selalu ingin
muntah setiap akan makan atau minum dan frekuensi muntah berkurang saat pasien
tidak makan ataupun minum. Untuk mengurangi keluhannya pasien mengatakan tidak
mengkonsumi obat-obatan namun hanya berbaring.Pasien juga mengeluhkan adanya
BAK sedikit-sedikit berwarna kehitaman seperti kopi dan BAB berwarna kehitaman
seperti aspal sejak 6 hari SMRS. Dada berdebar dan batuk juga dirasakan oleh pasien.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi namun pasien lupa sejak kapan.
Penyakit lain seperti Diabetes Melitus, penyakit ginjal dan penyakit jantung disangkal
oleh pasien. Pasien sebelumnya sempat MRS dengan keluhan yang sama dan telah
dilakukan cuci darah sebanyak 1 kali. Pasien juga mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu dan tidak memiliki riwayat alergi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien dikatakan tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti yang
dirasakan pasien. Riwayat penyakit kronis seperti DM, Hipertensi, penyakit ginjal di
keluarga disangkal oleh pasien.
d. Riwayat sosial
Pasien tinggal bersama beberapa anggota keluarga dan sehari-harinya bekerja sebagai
buruh harian lepas seperti mengangkut bata dan pasir. Saat bekerja pasien mengatakan
tidak sempat minum air dan minum dikatakan sedikit-sedikit. Riwayat merokok dan
mengkonsumsi alkohol disangkal oleh pasien.
III Pemeriksaan Fisik
a. Kesan Umum : Sakit sedang
Kesadaran

: kompos mentis

GCS

: E4V5M6

b. Status Present
Tekanan Darah : 190/100 mmHg
Nadi

: 80x/menit

Respiratori Rate : 18 x/menit

Temperature

: 36OC

c. Status Interna
Mata
: Anemis +/+ Ikterus +/+ RP + isokor
THT
: kesan tenang
Thorax
:
a. Pulmo
Inspeksi : Simetris, deformitas (-)
Palpasi
: vocal fremitus N/N
Perkusi : sonor
sonor
Sonor sonor
Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing (-) Ronchi (-)
b. Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba di AAL ICS 6 sinistra, kuat angkat
+ thrill
Perkusi

: Batas kanan atas : ICS 2 PSL dextra

Batas Kiri atas
: ICS 2 PSL Sinistra
Batas Kanan bawah : ICS 4 PSL dextra
Batas Kiri bawah : ICS 5 MCL Sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur
Abdomen

: Inspeksi
Auskultasi

: simetris +, ascites +
: BU + normal

Perkusi

: Timpani + , Redup + , Shifting dullnes + Undulasi +

Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium +

Ekstremitas

: Hangat + odem di kaki +

Kulit

: skin like paper +, gatal + terutama d regio abdomen dan ekstremitas

bawah

IV

Pemeriksaan Penunjang
a. DL
WBC

: 7,0 (N)

RBC

: 3,41 (L)

HGB

: 9,9 (L)

PLT

: 373 (N)

HCT

: 27,9 (L)

MCV

: 81,8 (N)

MCH

: 29,0 (N)

MCHC : 35,5 (N)

Ureum

: 67 mg/dL (H)

Creatinin

: 7,8 mg/dl (H)

b. Elektrolit
Natrium : 142 (N)
Kalium : 3,8 (N)
Chlorida : 112 (H)
c. UL
Warna : kuning
BJ : 1,015
pH : 7,10
Protein : negatif
Glukosa : negatif
Bilirubin : negatif
Urobilinogen : negatif
Keton : negatif
Nitrit : negatif
Darah/HB : +2
Leukosit : 10-15
Epitel : 4-8
Torax granuler : 3-6
d. Blood smear
Eritrosit : hipokromik mikrositer
Leukosit : kesan jumlah normal
Eusinofil : 2

Segment : 70
Limposit : 28
e. USG Abdomen
Hepar : ukuran normal, tepi reguler, vena hepatika dan vena porta tampak normal
Gall blader, lien pankreas : ukuran normal dan tak tampak penebalan dinding tak
tampak nodul atau kista.
Ginjal kanan : ukuran normal intensitas echoparenkimal meningkat, tak tampak
pelebaran pelviochalics
Ginjal kiri : ukuran normal, batas sinus korteks jelas, tak tampak pelebaran
pelviochalics, tak tampak masa atau kista.
Buli-buli : ukuran normal tak tampak batu atau masa.
Kesan : parenkimal kidney disease bilateral
V

Diagnosis
- CKD stg V ec susp prerenal dd renal
- Anemia ringan H-M on CKD
- HT stage II

VI

Penatalaksanaan
-

Diet NS
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
Ciprofloxacin 2x1 flsh
Pantopump 1x1 vial
Metoclopramide 3x1 kp
CaCO3 3x1 tab
Furosemide 3x1 tab
Captopril 3x 50 mg

VII Monitoring
CMCK @ hari
Keluhan dan vital sign
VIII Planning
Hemodialisa 2 x seminggu