Perempuan / 45 thn

tanggal 27-12-2014

Anamnesa
KU : Nyeri seluruh lapangan perut
T
: Hal ini dialami os 6 hari SMRS.
Os
mengeluhkan
perut
semakin
gembung sejak 6 hari yang lalu, os
sebelumnya dirawat di RS Bandung
lalu dirujuk ke RS Pirngadi Medan,
mual (+), muntah (+), BAB (-) sejak 3
hari yang lalu, flatus (-) sejak 3 hari
yang lalu, BAK (+). Riwayat operasi

Vital Sign
Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Heart Rate
: 80 x / menit
Respirasi Rate : 28 x / menit
Temperatur : 37,3 C

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : Conjungtiva palpebra inferior pucat
(+/+), RC (+/+), sklera ikterik (-/-)
T/H/M : dbn/NGT terpasang
Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-)

 Thoraks:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Simetris fusiformis
SF ka=ki kesan normal
Sonor
SP Vesikuler

 Abdomen
Inspeksi: Distensi (+)
Palpasi : Defens muskular (+), nyeri seluruh
lapangan perut (+)
Perkusi : Hypertympani
Auskultasi : Peristaltik (-)
Extremitas atas : Dalam batas normal
Extremitas bawah : Dalam batas normal

 DRE
Perineum biasa, spincter ani longgar,
mukosa licin, nyeri seluruh arah jarum
jam, ampula rekti kolaps, Sarung
tangan: darah (-), lendir (-), feses (-)

Pemeriksaan Laboratorium
Hb/Ht/Leu/Trom :
10,0/32,1/16200/571000
KGD (Adr)
: 120 mg/dl
Na/K/Cl
: 130/3,9/97
SGOT/SGPT
: 27/11
Ureum/Creatinin : 63/1,02

Foto thorax

Diagnosa Sementara: Diffuse peritonitis

d/t hollow organ perforasi
Terapi di IGD :
Puasa
Pemasangan NGT
Kateter urine terpasang
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Antibiotik
Inj. Analgetik
Pasien dipersiapkan untuk operasi
explorasi laparatomi emergency.

Foto klinis

Usus bocor

dijahit