LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

MENINGITIS

A.
1.

KONSEP DASAR PENYAKIT MENINGITIS

Pengertian
Meningitis adalah infeksi pada meninges yang biasanya disebabkan
oleh invasi bakteri dan hanya sedikit oleh virus. Prognosis bergantung pada
anak, organisme, dan respon anak terhadap terapi. Meningitis bakteri
menyebabkan keatia jika tidak ditagani segera. (Muscari, Mary E. 2005 : 188).
Meningitis tuberkulosa terjadi akibat komplikasi penyebaran
tuberkulosis primer, biasanya dari paru. Meningitis terjadi bukan karena
terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, tetapi
biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak,
sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga
araknoid (Rich dan McCordeck).
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh
mycobacterium tuberculosis dan mycibacterium bovis. Kumpulan protein basil
tuberkulosis menyebabkan nekrosis jaringan, sedangkan lemaknya
menyebabkan sifat tahan asam merupakan faktor penyebab terjadinya fibrosis
dan terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel. (Ngastiyah, 2005 : 63)
Peradangan ditemukan sebagian besar pada dasar otak, terutama pads
batang otak tempat terdapat eksudat dan tuberkel. Eksudat yang
serofibrinosa dan gelatinosa dapat menimbulkan obstruksi pada sisterna
basalis dan mengakibatkan hidrosefalus serta kelainan pada saraf otak.
(Ngastiyah 2005; 188)

2.

Etiologi
Terjadinya meningitis tuberkulosa merupakan akibat penyebaran
tuberkulosis (Mycobacterium tuberculosis) primer melalui pembentukan
tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakan atau vertebrata ysang
kemudian pecah kedalam rongga arakhnoid (Rich dan McCordeck). (Ngastiyah
2005 : 188)

Meningitis dapat disebabkan oleh berbagai organisme yang bervariasi, tetapi ada
tiga tipe utama yakni :
a). Infeksi bakteri, piogenik yang disebabkan oleh bakteri pembentuk pus,
terutama meningokokus, pneumokokus, dan basil influenza.
b). Tuberkulosis, yang disebabkan oleh basil tuberkel (Mycobacterium
tuberculose).

c). Infeksi virus, yang disebabkan oleh agen agen virus yang sangat
bervariasi. (Elizabeth Indah, 1998 : 2).

Etiologi lainnya yaitu :

a). Bakteri : Haemophilus influenza (tipe B), streptococcus pneumoniae,
neisseria meningitides, - hemolytic streptococcus, staphylococcus aureu, e.
coli.
b). Faktor maternal : rupture membrane fetal, infeksi maternal pada minggu
terakhir kehamilan.
c). Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi immunoglobulin,
anak yang mendapat obat obat imunosupresi.
d). Anak dengan kelainan system saraf pusat, pembedahan atau injury yang
berhubungan dengan system persarafan.
3.

Anatomi dan Fisiologi

Meningen (selaput otak) mrupakan selaput yang membungkus otak dan
sumsum tulang belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa
pembuluh darah dan cairan sekresi (serebro spinal), memperkecil terjadinya
benturan atau getaran yang terdiri dari 3 lapisan:

a). Durameter (lapisan sebelah luar)

Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal
dan kuat. Durameter pada tempat tertentu mengandung rongga yang
mengalirkan darah vena ke otak yang dinamakan sinus longitudunal superior,
terletak diantara kedua hemisfer otak.
b). Arakhnoid (lapisan tengah)
Arakhnoid merupakan selaput halus yang memisahkan durameter
dengan piameter membentuk sebuah kantong atau balon yang berisi cairan
otak yang meliputi seluruh susunan saraf pusat.
c). Piameter merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan
otak, piameter berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur-struktur jaringan
ikat yang disebut trabekel Piameter (lapisan sebelah dalam)
.
Adapun fungsi meningeal sebagai berikut :
1)

Menyelubungi dan melindungi susunan saraf pusat

2)

Melindungi pembuluh darah dan menutupi sinus venus

3)

Berisi cairan serebrospinal

4.

Patofisiologi

Meningitis tuberkulosa terjadi akibat komplikasi penyebaran

tuberkulosis primer, biasanya dari paru. Meningitis terjadi bukan karena
terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, tetapi
biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak,
sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga
araknoid (Rich dan McCordeck). Meningitis bakteri; netrofil, limposit dan yang
lainnya merupakan sel radang. Eksudat terdiri dari bakteri fibrin dan leukosit
yang dibentuk diruang subaraknoid. Penumpukan pada CSF akan bertambah
dan mengganggu aliran cerebrospinal fluid disekitar otak dan medula spinalis.
Terjadi vasodialatasi yang cepat dari pembuluh darah dan jaringan otak dapat
menimbulkan trombosis dinding pembuluh darah dan jaringan otak dapat
menjadi infark.
Penyebaran Mycobacterium Tuberculosis dapat mencapai otak melalui
penyebaran limfe dan darah. Otak dapat menjadi tempat Mycobacterium
tuberkulosis berkembangbiak dan mati selanjutnya. Kadang-kadang bakteri ini
dapat mengeluarkan massa keju ke dalam cairan serebrospinal sehingga
terjadi meningitis.
5.

Manifestasi Klinis
Pada meningitis tuberkulosa secara klinis kadang-kadang belum
terdapat gejala meningitis nyata walaupun selaput otak sudah terkena.
Gejala biasanya didahului oleh stadium prodromal berupa iritasi
selaput otak. Meningitis biasanya mulai perlahan-lahan tanpa panas atau
terdapat kenikan suhu yang ringan saja, jarang terjadi akut dengan panas
yang tinggi. Sering dijumpai anak mudah terangsang atau menjadi apatis
dan tidurnya sering terganggu. Anak besar dapat mengeluh sakit kepala.
Anoreksia, obstipasi dan muntah sering dijumpai.
Kemudian disusul stadium transisi dengan kejang. Gejala-gejala diatas
menjadi lebih berat dan gejala rangsangan meningeal mulai nyata, kaku
kuduk, seluruh tubuh menjadi kaku dan timbul opistotonus. Reflek tendon
menjadi lebih tinggi, ubun-ubun menonjol dan umumnya juga terdapat
kelumpuhan urat saraf mata sehingga timbul gejala strabismus dan
nistagmus. Suhu tubuh menjadi lebih tinggi dan kesadaran menurun hingga
timbul stupor.
Stadium terminal berupa kelumpuhan-kelumpuhan, koma menjadi lebih
dalam, pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali. Pernapasan dan nadi
menjadi tidak teratur, sering terjadi pernapasan Cheyne-Strokes. (Ngastiyah
2005 : 188).

6.

Manajemen Medis Secara Umum

Pemberian kombinasi obat antituberkulosis dan ditambah dengan
kostikosteroid, pengobatan simtomatik bila terjadi kejang, koreksi dehidrasi
akibat masukan makanan yang kurang atau muntah-muntah, fisioterapi.
Umumnya dipakai kombinasi Streptomisin, PAS, dan INH. (Ngastiyah 2005 :
189)

7.
a.

Dampak Masalah Terhadap Fungsi Sistem Tubuh Lain

Sistem persarafan
Penurunan kesadaran terjadi karena terganggunya sel sel saraf
sensoris dan motorik yang diakibatkan karena hipoksia jaringan otak yang
terkena infeksi. Karena terganggunya sel sel saraf sensoris dan motoris itu
maka akan mengganggu pada anggota tubuh lainnya dan akan terjadi reflek
reflek yang abnormal pada klie

b.

Sistem Kardiovaskuler
Pada klien meningitis tedapat bendungan-bendungan pembuluh darah
pada piameter serta pembesaran fleksus koiredeus. Dengan adanya
bendungan-bendungan pembuluh tersebut akan menimbulkan adanya
peningkatan tekanan darah atau penurunan tekanan darah.

c.

Sistem Pernafasan
Akibat adaya pembentukan tuberkel akan mengakibatkan suplai darah
yang membawa O2 ke otak menurun sehingga timbul hipoksia pada jaringan
otak. Selain itu penurunan kesadaran yang menyebabkan intolensi aktifitas
dapat membuat aliran darah ke paru-paru berkurang sehingga sekret sulit
untuk di alirkan ke saluran pernafasan yang akan mengakibatkan akumulasi
sekret yang dapat menghambat proses pernapasan dan supali oksigen (O2).

d.

Sistem Perkemihan
Karena adanya penurunan kesadaran maka akan terjadi inkontinensia
urine atau retensi urine, hal ini ini disebabkan oleh asupan cairan yang tidak
adekuat dan tidak dapat mengontrol keinginan untuk miksi.

e.
Pada klien dengan meningitis asupan nutrisi tidak adekuat karena
intoleransi aktifitas dan imobilitas fisik akibat penurunan kesadaran yang dapat
menimbulkan penurunan peristaltik usus yang mengakibatkan konstipas Sistem
Pencernaan
i.
f.
Pada keadaan keterbatasan gerak karena penurunan kesadaran
dan suhu tubuh turun naik akibat proses infeksi/peradangan ini akan
mengganggu sistem termoregulasi. Pengeluaran keringat karena suhu tubuh

naik turun yang tidak menentu membuat tubuh selalu basah dan timbul ruam
serta lecet, dan karena tirah baring yang lama dapat juga terjadi dekubitus.
Sistem Integumen
g.
Akibat dari kurangnya suplai O2 ke jaringan otak dapat
menyebabkan kerusakan otak yang selanjutnya dapat menimbulkan berbagai
kelumpuhan dan sering ditemukan kelumpuhan anggota gerak,. Kelumpuhan
dapat bersifat plaksid (lemas), kemudian terjadi kekakuan sendi.
Sistem Muskuloskeletal
8.
a.

Konsep Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan usia toddler (1-3 tahun)
Pertumbuhan merupakan suatu peningkatan jumlah dan ukuran
(Whaley dan Wong 2000). Marlow (1988) mengemukakan pertumbuhan
sebargai suatu peningkatan ukuran tubuh yang dapat diukur dengan meter
atau centimeter untuk tinggi badan dan kilogram atau gram untuk berat
badan.

Pertumbuhan pada anak usia toddler (1-3 tahun)

Karakteristik fisik
1)

Berat badan
a). Toddler menambah berat badan sebanyak 2,2 kg pertahun.
b). Penambahan berat badan menurun secara seimbang.

2)

Tinggi badan
a). Tinggi badan meningkat kira-kira 7,5 cm pertahun.
b). Proporsi tubuh berubah; lengan dan kaki tumbuh dengan laju yang lebih
cepat daripada kepala dan badan.
c). Lordosis lumbar pada medula spinalis kurang terlihat.
d). Tubuh toddler tidak begitu gemuk dan pendek.
e). Tungkai mempunyai tampilan yang bengkok (torsi tibialis).

3)

Lingkar kepala
a). Fontanel anterior menutup pada usia 15 bulan
b). Lingkar kepala meningkat 2,5 cm pertahun.

4)

Gigi (molar pertama dan kedua serta gigi taring mulai muncul)

b.

Perkembangan
Perkembangan menitikberatkan pada perubahan yang terjadi secara
bertahap dari tingkat yang paling rendah ke tingkat yang paling tinggi dan
kompleks melalui proses maturasi dan pembelajaran (Whaley dan Wong
2000). Marlow (1988) mendefinisikan perkembangan sebagai peningkatan
keterampilan dan kapasitas anak untuk berfungsi secara bertahap dan terusmenerus.

Perkembangan motorik kasar usia 18 bulan

-

Mulai bisa berjalan; jarang jatuh.

Menaiki dan menuruni tangga

Menaiki perabot

Bermain dengan mainan-mainan yang dapat ditarik

Dapat mendorong perabot yang ringan ke sekeliling ruangan

Duduk sendiri diatas bangku.

Perkembangan motorik halus usia18 bulan

-

Membangun menara yang terdiri dari 3 balok

Mencoret-coret sembarangan

Minum dari cangkir

Perkembangan bahasa usia 2 tahun

-

Menggunakan kalimat dengan dua dan tiga kata

Menggunakan hofrasis

Lebih dari setengah pembicaraannya dapat dimengerti.

B.

PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

Proses keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten
sesuai dengan perkembangan profesi keperawatan.

1.

Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
(Nursalam, 2001:1). Pengkajian ini dilakukan dengan metode
wawancara/tanya jawab, observasi, serta studi dokumentasi.

a.

Biodata

Biografi klien meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, dan

penanggungjawab.
b.
Menurut Robert priharjo (1996 ; 9), untuk mengutamakan masalah atau
keluhan secara lengkap. Anak dengan meningitis sering mengalami kejang, pen
ururnan kesadaran, demam yang tinggi, dan pada anak lebih besar sering
mengeluh sakit kepalaKeluhan Utama
.
c.

Riwayat Kesehatan
Riwayat kehamilan, riwayat persalinan, penyakit kronis, neoplasma,
riwayat pembedahan otak, cedera kepala, serta riwayat imunisasi.

d.

Riwayat Kesehatan Keluarga

ngaruhi keadaan masalahKeadaan kesehatan keluarga yang
berhubungan dengan kesehatan klien/yang dapat mempe klien baik riwayat
penyakit keturunan atau pola hidup keluarga.

e.

Riwayat Kehamilan
Keadaan ibu selama hamil, keluhan pada saat hamil, apakah ibu
menbapatkan imunisasi TT, nutrisi ibu selama hamil apakah ada makanan
pantangan selama hamil, apakah ada riwayat penyakit yang berhubungan
dengan kehamilan pola. Kebiasaan ibu yang mempengaruhi terhadap
kehamilan.

f.

Riwayat Persalinan
Petugas yang menolong jenis persalinan, kesehatan ibu selama
melahirkan posisi janin sewaktu melahirkan, apakah bayi langsung menangis.
Kesehatan ibu dan bayi setelah melahirkan, berat badan dan tinggi badan saat
dilahirkan, adanya riwayat BBLR yang kurang dari 2500 gram, apakah
colostrum keluar segera, apakah bayi sudah mendapatkan imunisasi.

g.

Pertumbuhan dan Perkembangan pada Usia Toddler (1-3 Tahun)

Pertumbuhan merupakan suatu peningkatan jumlah dan ukuran
(Whaley dan Wong 2000). Marlow (1988) mengemukakan pertumbuhan
sebargai suatu peningkatan ukuran tubuh yang dapat diukur dengan meter
atau centimeter untuk tinggi badan dan kilogram atau gram untuk berat
badan. Pertumbuhan adalah suatu proses alamiah yang terjadi pada individu,
yaitu secara bertahap anak akan semakin bertambah berat dan tinggi. Jadi,
pertumbuhan berkaitan dengan kualitas fisik individu anak.

Pertumbuhan pada anak usia toddler (1-3 tahun)

Karakteristik fisik
1). Berat badan
a). Toddler menambah berat badan sebanyak 2,2 kg pertahun.
b). Penambahan berat badan menurun secara seimbang.
2)

Tinggi badan
a). Tinggi badan meningkat kira-kira 7,5 cm pertahun.
b). Proporsi tubuh berubah; lengan dan kaki tumbuh dengan laju yang lebih
cepat daripada kepala dan badan.
c). Lordosis lumbar pada medula spinalis kurang terlihat.
d). Tubuh toddler tidak begitu gemuk dan pendek.
e). Tungkai mempunyai tampilan yang bengkok (torsi tibialis).

3)

Lingkar kepala
a). Fontanel anterior menutup pada usia 15 bulan
b). Lingkar kepala meningkat 2,5 cm pertahun.

4)

Gigi (molar pertama dan kedua serta gigi taring mulai muncul)
Perkembangan menitikberatkan pada perubahan yang terjadi secara
bertahap dari tingkat yang paling rendah ke tingkat yang paling tinggi dan
kompleks melalui proses maturasi dan pembelajaran (Whaley dan Wong
2000). Marlow (1988) mendefinisikan perkembangan sebagai peningkatan
keterampilan dan kapasitas anak untuk berfungsi secara bertahap dan terusmenerus.
Perkembangan motorik kasar usia 18 bulan
-

Mulai bisa berjalan; jarang jatuh.

Menaiki dan menuruni tangga

Menaiki perabot

Bermain dengan mainan-mainan yang dapat ditarik

Dapat mendorong perabot yang ringan ke sekeliling ruangan

Duduk sendiri diatas bangku.

Perkembangan motorik halus usia18 bulan

-

Membangun menara yang terdiri dari 3 balok

Mencoret-coret sembarangan

Minum dari cangkir

Perkembangan bahasa usia 2 tahun

h.

Menggunakan kalimat dengan dua dan tiga kata

Menggunakan hofrasis

Lebih dari setengah pembicaraannya dapat dimengerti.

Pemeriksaan fisik (Menurut Sunaryono, 1999 : 59)

Pada bayi dan anak (usia 3 bulan hingga 2 tahun) : Kaji adanya demam,
malas makan, muntah, mudah terstimulus, kejang, menangis dengan
merintih, ubun-ubun menonjol, kaku kuduk, tanda kernig dan brudzinsky
positif.
Kesadaran
Kesadaran biasanya menurun hingga timbul stupor dan penampilan tampak
lemah.

Tanda-tanda vital
Pada klien biasanya terdapat peningkatan suhu tubuh dan peningkatan
denyut nadi serta peningkatan respirasi.
1). Daerah kepala dan leher
Kepala mengalami pembesaran, rambut dan kulit kepala biasanya
tidak terdapat kelainan, ubun-ubun biasanya menonjol. Mata dapat
mengalami kelumpuhan urat saraf sehingga timbul strabismus dan
nistagmus dapat juga terjadi potofobia, mulut dan kulit bibir tampak kering
2). Daerah dada dan abdomen
Dada terdapat ketidakteraturan pernapasan atau apnea suara napas
rales.Perut datar lembut, ditemukan adanya peningkatan peristaltik usus,
tidak ditemukan adanya luka iritasi.
3). Genetalia dan anus
Bentuk genetalia tidak ditemukan adanya kelainan atau lesi, hanya pada
daerah anus tampak ada luka iritasi
4). Ekstremitas atas dan bawah
Biasanya tidak ada kelainan bentuk pada ekstremitas atas dan bawah.
i.

Data penunjang

Pemeriksaan lumbal fungsi untuk pemeriksaan bakteriologik, tekanan

dan jumlah sel meninggi, kadar glukosa dan klorida biasanya menurun,
rontgen untuk mengetahui adanya infiltrat, kadar protein meninggi,uji
tuberkulin.
j.

Pemberian therapi
Pengobatan meningitis tuberkulosa ialah pemberian kombinasi obat
antituberkulosis ditambah dengan kostikosteroid, pengobatan simtomatik bila
terdapat kejang. Pemberian antibiotik dan sawar otak.

k.

Diagnosa keperawatan
Diagosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan
respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu
atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi
dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan,
menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (a Carpenito 2000).
(Nursalam 2001 : 35)
NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik
tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan
aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk
mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat.

Diagnosa yang mungkin timbul pada anak dengan Meningitis.

1)

Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan proses inflamasi.

2)
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya tekanan
intra kranial.
3)
Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan kelemahan otot
pernapasan, ketidakmampuan untuk betuk, dan penurunan kesadaran.
4)
Tidak efektif pola napas berhubungan dengan menurunnya kemampuan
bernapas.
5)

Resiko injury berhubungan dengan disorientasi, kejang, gelisah

6)
Perubahan proses berfikir berhubungan dengan perubahan tingkat
kesadaran.
7)
Kurangnya volume cairan berhubungan dengan menurunnya intake cairan,
kehilangan cairan abnormal.
8)
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya sekresi
hormon antidiuretik.
9)
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, lemah, mual, muntah.

10) Kecemasan berhubungan dengan adanya situasi yang mengancam.

2.

Perencanaan

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah,

mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada
diagnosa keperawatan (Nursalam 2000 : 51)
a). Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan proses inflamasi.
Tujuan : mempertahankan perfusi serebral yang adekuat
Intervensi dan rasional
1)
Monitor klien dengan ketat terutama setelah fungsi lumbal untuk
mencegah terjadinya nyeri yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
2)
Pertahankan anak tetap kontak dengan lingkungan sekitar agar anak tetap
dapat berorientasi pada lingkungan.
3)
Mengobservasi dan mencatat tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, menilai
status neurologi. Perubahan-perubahan ini menandakan adanya perubahan
tekanan intrakranial juga untuk mengetahui dan sebagai data awal tindakan
selanjutnya.
4)
Monitor adanya peningkatan tekanan intra kranial (meningkatnya lingkar
kepala, fontanel menonjol, meningkatnya tekanan darah, menurunnya nadi,
pernapasan tidak beraturan, mudah terstimulasi, menangis merintih, defisit
focal, kejang)
5)
Catat setiap kejang yang terjadi, anggota tubuh yang terkena, lamanya
kejang, dan aura.
6)

Menyiapkan peralatan antisipasi terjadinya kejang

7)

Meninggikan bagian kepala tempat tidur 30 0

8)
Mempertahankan kepala dan leher dalam satu garis lurus untuk
memudahkan venous return.
9)
Menagajarkan kepada anak untuk menghindari valsava manuver
(mengedan, batuk, bersin) dan jika merubah posisi anak lakukan secara
perlahan. Untuk mencegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial.
10) Melakukan latihan pasif aktif ROM (Range Of Motion). Mencegah kontraktur
dan kekakuan serta untuk merangsang sirkulasi perifer.
11) Hindari dilakukannya pengikatan jika memungkinkan. Pengikatan dapat
menimbulkan kontraktur dan luka baru.

12) Monitor tanda-tanda septik syok (hipotensi, hiperthermi, meningkatnya

pernapasan, kebingungan, disorientasi, vasokontriksi perifer). Untuk mendeteksi
lebih dini adanya peningkatan tekanan intrakranial.
13) Memberikan therapi untuk mengurangi edema sesuai order. Mencegah
terjadinya komplikasi.
14) Memberikan oksigen sesuai order. Dengan pemberian oksigen dapat
mencegah terjadinya hifoksia pada jaringan.
b). Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya tekanan intra
kranial.
c). Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan kelemahan otot
pernapasan, ketidakmampuan untuk betuk, dan penurunan kesadaran.
d). Tidak efektif pola napas berhubungan dengan menurunnya kemampuan
bernapas.
Tujuan : Mempertahankan oksigenasi yang adekuat
Intervensi dan rasional.
1)
Monitor frekuensi napas, Auskultrasi suara pernapasan, pola, inspirasi dan
ekspirasi, observasi kulit, kuku, membran mukosa terhadap adanya sianosis.
Untuk mendeteksi perubahan-perubahan oksigenasi.
2)
Monitor analisa gas darah terhadap adanya hipoksia. Mendeteksi terjadinya
hifoksia pada jaringan.
3)

Melakukan rontgen dada untuk mengetahui adanya infiltrat.

4)
Ganti posisi setiap 2 jam, anjurkan anak menakukan aktivitas sesuai
toleransi. Membantu sirkulasi darah dalam menyalurkan oksigen keseluruh
tubuh.
5)
Mempertahankan kepatenan jalan napas; melakukan pengisapan lendir,
dan mengatur posisi tidur dengan kepala ekstensi. Mencegah terjadinya aspirasi.
6)
Memberikan oksigen sesuai order dan monitor efektifitas pemberian
oksigen tersebut. Untuk mencegah terjadinya hifoksia.
7)
Observasi meningkatnya pernapasan, kebingungan, disorientasi,
vasokontriksi perifer laporkan setiap perubahan ke dokter. Untuk mendeteksi
adanya perubahan-perubahan oksigenasi.
e). Resiko injury berhubungan dengan disorientasi, kejang, gelisah
Tujuan : mencegah injury

Intervensi dan rasional

1)

Awasi klien yang kejang dan delirium untuk mencegah terjadinya injury.

2)
Beri bantalan dan ikatan pada klien delirium untuk mencegah terjadinya
injury.
3)
Kaji status pernapasan untuk mencegah terjadinya asfiksia yang dapat
menimbulkan injury.
4)
Hindari penigkatan tekanan intra kranial; yang dapat menimbulkan valsava
manuver; batu, mengejan, bersin, rangsangan dari prosedur seperti ; pengisapan
lendir dilakukan denga hati-hati. Untuk mencegah terjadinya injury
f). Perubahan proses berfikir berhubungan dengan perubahan tingkat
kesadaran.
Tujuan : mempertahankan fungsi sensori
Intervensi dan rasional
1)
Bertingkahlaku tenang, konsisten, bicara lambat dan jelas untuk
meningkatkan pemahaman anak.
2)
Mengajak anak berbicara ketika melakukan tindakan, meggunakan sentuha
terapeutik.
3)
Mengorientasi secara verbal kepada orang, tempat, waktu, situasi;
menyediakan mainan, barang yang disukai, barang yang dikenal, radio, televisi.
4)
Memanggil dengan nama yang disukai anak, menganjurkan orangtua untuk
ada disamping anak.
g). Kurangnya volume cairan berhubungan dengan menurunnya intake cairan,
kehilangan cairan abnormal.
h). Kelebihan volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya sekresi
hormon antidiuretik.
Tujuan : mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
Intervensi dan rasional
1)
Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi (membran mukosa kering,
meningkatnya nadi, meningkatnya serum sodium, kehilangan berat badan,
meningkatnya Bj urine, kehilangan cairan yang besar dibanding intake cairan). Bj
urine yang pekat menandakan sekresi yang meningkat.
2)
Mengobservasi tanda-tanda retensi cairan dan cairan hipotonik untuk
mendeteksi keseimbangan cairan.
3)
Menimbang berat badan setiap hari dengan waktu dan skala yang sama
untuk mengetahui dan mendeteksi tanda-tanda retensi urine dan mencegah
peningkatan tekanan intrakranial.

4)
Memastikan bahwa jumlah cairan yang masuk tidak berlebihan untuk
mencegah oedema.
5)
Memberikan cairan dengan jumlah yang sedikit tapi sering untuk
mengurangi distensi lambung.
i). Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, lemah, mual, muntah.
Tujuan : mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat.
Intervensi dan rasional.
1)
Ijinkan anak untuk memakan makanan yang ditoleransi anak, rencanakan
untuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera makan anak meningkat.
2)
Berikan makanan yang disertai suplemen nutrisi untuk meningkatkan
kualitas intake nutrisi.
3)
Menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan makan kepada anak
dengan tekhnik sedikit tapi sering. Dapat memenuhi intake nutrisi yang adekuat.
4)
Menganjurkan kepada anak untuk makan secara perlahan, dan
menghindari posisi berbaring 1 jam setelah makan menghindari distensi
abdomen.
5)
Menciptakan lingkungan yang menyenangkan pada waktu makan
(menghilangkan bau yang tidak menyenangkan, udara segar, bunyi yang
mengganggu).
6)

Menimbang berat badan setiap hari dengan waktu dan skala yang sama.

7)
Menjelaskan pentingnya asupan nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan
penyakit dapat memeberikan informasi dan pilihan pada orangtua dalam
pemberian nutrisi secara adekuat.
8)
Ijinkan keluarga untuk makan bersama jika memungkinkan untuk
merangsang intake nutriri yang adekuat.
9)
Membatasi intake cairan selama makan untuk mengurangi distensi
lambung.
j).

Kecemasan berhubungan dengan adanya situasi yang mengancam.

Tujuan : orangtua akan mengekspresikan kecemasan terhadap kemungkinan

kehilangan anak dan mencari solusi untuk mengatasinya.
Intervensi dan rasional.
1)
Mengkaji perasaan dan persepsi orang tua terhadap situasi atau masalah
yang dihadapi hal dapat membantu perawat dalam memberikan informasi yang
tepat kepada orang tua.

2)
Memfasilitasi orang tua untuk mengekspresikan kecemasan dan tentukan
hal yang paling penting membuat anak/keluarga merasa terancam,
mendengarkan dengan aktif dan empati.
3)
Memberikan dukungan kepada keluarga dan menjelaskan kondisi anak
sesuai dengan realita yang ada serta menjelaskan program pengobatan yang
diberikan untuk mengurangi rasa takut dan kecemasan keluarga.
4)

Mengajarkan tekhnik relaksasi yang sederhana (napas dalam).

5)
Membantu orangtua untuk mngembangkan strategi untuk melakukan
penyesuaian terhadap krisis akibat penyakit yang diderita anak.
6)
Memberikan dukungan kepada keluarga untuk mengembangkan harapan
realitis terhadap anak.
7)
Menganalisa sistem yang mendukung dan penggunaan sumber-sumber di
masyarakat (pengobatan, keuangan, sosial) untuk membantu proses
penyesuaian keluarga terhadap penyakit anak.
3.

Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. (Nursalam 2001 : 63)

4.

Evaluasi

Evaluasi merupakan tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan

yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai (Nursalam 2001 : 71)

5.

Catatan Perkembangan

Catatan perkembangan merupakan bagian catatan klien yang berisi : hasil

pemeriksaan pengkajian, pesan dokter, ahli terapi yang terlibat. Semua catatan
berisi data dan topik masalah dengan informasi yang dicatat dalam format
SOAPIER. (Nasrul Efendy, 1995 ; 42).
6.

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Pendokumentasian adalah aspek yang penting dalam proses keperawatan

sebagai pertanggungjawaban keperawatan dan komunikasi antar perawat.
(Nursalam 2001: 77)