PT.

Administrasi Medika

Telkom STO Gambir

Gedung C lantai 3, 4, 5
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12 Jakarta 10110

Electronic Healthcard Network

URGENT
No. : 249724/148D/RSU-KU/IV/2015/PANFIC
From To
Kepada Yth:
RSU. KERTHA USADA
JL. CENDRAWASIH, NO.57, SINGARAJA
UP : BAPAK/IBU BAG. PENAGIHAN RJ
Pemberitahuan tagihan yang tidak dapat diproses
Dengan Hormat,

Terima kasih atas kepercayaan yang anda berikan kepada kami untuk bekerjasama dalam memberikan pelayanan keseha
kepada peserta kami.

Sehubungan dengan diterimanya berkas dokumen klaim pada tanggal May-07-2015dengan no. tagihan 148D/RSU-KU/IV/2
atas:
Nama
: I Komang Terry Wibawa Santosa
Tanggal berobat : APR-22-2015
Jumlah tagihan : RP 255,200.00

047534

Dengan sangat menyesal kami menginformasikan, bahwa klaim tersebut belum dapat kami proses saat ini dikarenakan
PENGURANGAN TAGIHAN OBAT VERORAB/INJ TIDAK DIJAMIN RP.190.200
Pembayaran akan kami lakukan setelah kami menerima konfirmasi persetujuan atas pengurangan tagihan tersebut di a
dengan mengirimkan kembali surat ini yang telah ditandatangani dan stempel RS beserta keterangan
Demikian pemberitahuan dari kami agar dapat dimengerti, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
LINA TARIGAN
Phone : 021 34831100 Ext: [435/442]
Fax : 021 34830022/4284
Email : claims_dept03@admedika.co.id
CC : PAN PACIFIC INSURANCE

Page 1 of 4
May-13-2015 01:17:42 PM

PT. Administrasi Medika

Telkom STO Gambir

Gedung C lantai 3, 4, 5
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12 Jakarta 10110

Electronic Healthcard Network

memberikan pelayanan kesehatan

no. tagihan 148D/RSU-KU/IV/2015

proses saat ini dikarenakan

urangan tagihan tersebut di atas,

eterangan

a kami ucapkan terima kasih.

Page 2 of 4
May-13-2015 01:17:42 PM

RE OPEN CASE (CS:41)

List of CLAIMS from To

RSU. KERTHA USADA

JL. CENDRAWASIH, NO.57, SINGARAJA

PAN PACIFIC INSURANCE [PT. INDONESIA AIRASIA] Total Claims : 1

CLAIMS ID
CARD NO
PATIENT NAMEADMISSION D DISCHARGE D INCURRED AM APPROVED A NOT APPROVEICD CODE
41377818
800014610163 I Komang Terry Apr-22-2015
Apr-22-2015
255200
65000
190200 W57
TOTAL
255200
65000
190200

Page 3 of 4
May-13-2015 01:17:43 PM

REMARKS
PENDING PENGURANGAN TAGIHAN OBAT VERORAB/INJ RP.190.200 (TIDAK DIJAM

RE OPEN CASE (CS:41)

List of CLAIMS from To

RSU. KERTHA USADA

JL. CENDRAWASIH, NO.57, SINGARAJA

AB/INJ RP.190.200 (TIDAK DIJAMIN)

Page 4 of 4
May-13-2015 01:17:43 PM