BAB II

PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Nutrisi
1. Definisi Nutrisi
Istilah gizi berasal dari bahasa arab gizawi yang berarti nutrisi. Oleh para
ahli istilah tersebut diubah menjadi gizi. Gizi adalah substansi organik dan non
organik yang ditemukan dalam makanan dan dibutuhkan oleh tubuh agar dapat
berfungsi dengan baik. Kebutuhan gizi seseorang ditentukan oleh faktor usia, jenis
kelamin, jenis kegiatan, dan sebagainya.
Nutrisi adalah zat-zat gizi atau zat-zat lain yang berhubungan dengan
kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk
menerima

makanan

atau

bahan-bahan

dari

lingkungan

hidupnya

dan

menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuh serta

mengeluarkan sisanya. Nutrisi juga dapat dikatakan sebagai ilmu tentang
makanan, zat-zat gizi dan zat-zat lain yang terkandung, aksi, reaksi dan
keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit (Tarwoto,
Wartonah, 2006).
Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh
tubuh yang bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh
(Hidayat,2006).
Nutrisi merupakan elemen penting untuk proses dan fungsi tubuh yang
dikategorikan menjadi 6 yakni air,karbohidrat,protein,lemak,vitamin dan mineral
(Potter dan Perry, 2005).
Nutrisi adalah suatu proses organisme menggunakan makanan yang di
konsumsi secara normal

melalui

proses digesti, absorpsi, transportasi,

penyimpanan, metabolism dan pengeluaran zat-zat yang tidak digunakan untuk

mempertahankan kehidupan, pertumbuhan dan fungsi normal dari organ-organ
serta menghasilkan energi (Supariasa, 2002).
Nutrisi juga dapat membantu dalam aktivitas sehari-hari karena nutrisi
juga sebagai sumber tenaga yang dibutuhkan berbagai organ dalam tubuh, dan
juga sebagai sumber zat pembangun dan pengatur dalam tubuh. Sebagai sumber

tenaga nutrisi dapat diperoleh dari karbohidrat sebanyak 50-55%, lemak sebanyak
30-35% dan protein sebanyak 15%.
2. Saluran Pencernaan
Sistem yang berperan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah sistem
pencernaan yang terdiri dari atas saluran pencernaan dan organ asesoris. Saluran
pencernaan dimulai dari mulut sampai usus halus bagian distal, sedangkan organ
asesoris terdiri atas hati, kantong empedu, dan pankreas. Ketiga organ ini
membantu terlaksananya sistem pencernaan makanan secara kimiawi.
a) Mulut
Mulut merupakan bagian awal dari saluran pencernaan dan terdiri atas
dua bagian luar yang sempit (vestibula), yaitu ruang di antara gusi, bibir, pipi, dan
bagian dalam, yaitu rongga mulut. Di dalam mulut, makanan mengalami proses
mekanis melalui pengunyahan yang akan membuat makanan dapat hancur sampai
merata, dibantu oleh enzim amilase yang akan memecah amilium yang
terkandung dalam makanan menjadi maltosa.
Proses mengunyah ini merupakan kegiatan terkoordinasi antara
lidah,gigi dan otot-otot mengunyah. Di dalam mulut, juga terdapat kelenjar saliva
yang menghasilkan saliva untuk prosess pencernaaan dengan cara mencerna hidrat
arang,

khususnya

amylase,

melicinkan

bolus

sehingga

mudah

ditelan,

menetralkan, serta mengencerkan bolus.

Kelenjar tersebut terdiri atas: kelenjar parotis, merupakan kelenjar
penghasil saliva terbesar yang terletak di sebelah kiri dan kanan bagian depan
agak ke bawah; kelenjar submandibularis, merupakan penghasil saliva nomor dua
setelah kelenjar parotis, terletak di bawah sisi tulang rahang dan kelenjar
sublingualis, penghasil saliva terkecil, letaknya di bawah lidah.
Dalam proses sekresi saliva dipengaruhi oleh beberapa factor,
diantaranya faktor mekanis (seperti adanya benda-benda bolus dalam mulut),
faktor psikis (seperti bila mencium dan mengingat makanan yang enak), dan
faktor kimiawi (seperti bila makanan terasa asam atau asin).

b) Faring atau Esofagus

Faring merupakan bagian saluran pencernaan yang terletak di
belakang hidung mulut dan laring. Faring berbentuk kerucut dengan bagian
terlebar di bagian atas hingga vertebra servikal keenam. Faring langsung
berhubungan dengan esofagus, sebuah tabung yang memiliki otot dengan panjang
kurang lebih 20-25 cm dan terletak di belakang trakea, di depan tulang punggung,
kemudian masuk melalui toraks menembus diafragma yang berhubungan
langsung dengan abdomen serta menambung dengan lambung.
Esofagus merupakan bagian yang berfungsi mengantarkan makanan
dari faring menuju lambung. Esofagus berbentuk seperti silinder yang berongga
dengan panjang kurang lebih 2 cm dengan kedua ujungna dilindungi oleh sfingter.
Dalam keadaan normal sfingter bagian atas selalu tertutup, kecuali bila ada
makanan masuk ke dalam lambung. Keadaan ini bertujuan untuk mencegah
gerakan balik sisi ke organ bagian atas yaitu, esofagus. Proses penghantaran
makanan dilakukan dengan cara peristaltik, yaitu lingkaran serabut otot di depan
makanan mengendor dan yang di belakang makanan berkontraksi.
c) Lambung
Lambung merupakan bagian saluran pencernaan yang terdiri atas
bagian atas (disebut fundus), bagian utama dan bagian bawah berbentuk
horizontal (antrumpilorik). Lambung berhubungan langsung dengan esofagus
melalui orofisium atau kardia dan dengan duodenum melalui orifisium pilorik.
Lambung terletak di bawah diafragma dan di depan pankreas, sedangkan limpa
menempel pada sebelah kiri fundus.
Lambung memiliki fungsi, yaitu fungsi motoris serta fungsi sekresi
dan pencernaan. Fungsi motoris lambung adalah sebagai reservoir untuk
menampung makanan sampai dicerna sedikit demi sedikit dan sebagai pencampur
adalah memecah makanan menjadi partikel-partikel kecil yang dapat bercampur
dengan asam lambung. Fungsi sekresi dan pencernaan adalah mensekresi pepsin
dan HCl yang akan memecah protein menjadi pepton, amilase memecah amilum
menjadi maltose, lipase memecah lemak menjadi asam lemak, dan gliserol
membentuk sekresi gastrin, mensekresi faktor intrinsik yang memungkinkan
absorpsi vitamin B12, yaitu ileum dan mensekresi mucus yang bersifat protektif.

Makanan lambung (cairan asam bening tak berwarna) yang

mengandung 0,4% HCl untuk mengasamkan semua makanan serta bekerja
sebagai antiseptic dan desinfektan. Dalam getah lambung terdapat beberapa
enzim, di antarana pepsin, dihasilkan oleh pepsinogen serta berfungsi mengubah
makanan menjadi bahan yang lebih mudah larut dan renin, berfungsi
membekukan susu atau membentuk kasein dari karsinogen yang dapat larut.
d) Usus Halus
Usus halus merupakan tabung berlipat-lipat dengan panjang kurang
lebih 2,5 m dalam keadaan hidup. Kemudian, akan bertambah panjang menjadi
kurang lebih 6 meter pada orang yang telah meninggal, akibat adanya relaksasi
otot yang telah kehilangan tonusnya. Usus halus terletak di daerah umbilicus dan
dikelilingi oleh usus besar yang memanjang dari lambung hingga katup ileo
kolika.
Usus halus terdiri atas tiga bagian, yaitu duodenum dengan panjang
kurang lebih 1 m atau 3,5 akhir dari usus. Lapisan dinding dalam usus halus
mengandung berjuta-juta vili, kira-kira sebanyak 4-5 juta, yang membentuk
mukosa menyerupai beludru. Pada permukaan setiap vili terdapat benjolan yang
menyerupai jari-jari, yang disebut mikrovili. Villi bersama-sama dengan
mikrovilli dan valvula kaniventes menambah luasnya permukaan sekresi dan
absorpsi serta mengahalangi agar isinya tidak terlalu cepat berjalan sehingga
absorpsi lebih banyak terjadi.
Pada dinding usus halus, khususnya mukosa, terdapat beberapa nodula
jaringan limfe yang disebut kelenjar soliter, berfungsi sebagai perlindungan
terhadap infeksi. Di dalam ileum, nodula ini membentuk tumpukan kelenjar yang
terdiri atas 20-30 kelenjar soliter.
Fungsi usus halus pada umumnya adalah mencerna dan mengabsorpsi
chime dari lambung. Zat-zat makanan yang telah halus akan diabsorpsi di dalam
usus halus, yaitu duodenum, dan di sini terjadi absorpsi besi,kalsium dengan
bantuan vitamin D, vitamin A,D, E, dan K dengan bantuan empedu dan asam
folat.
e) Usus Besar
Usus besar ataujuga disebut sebagai kolon merupakan sambungan dari
usus halus yang dimulai dari katup ileokolik atau ilesaekal yang merupakan

tempat lewatnya makanan. Usus besar memiliki panjang kurang lebih 1,5 meter.
Kolon terbagi atas asenden, transversum, desenden, sigmoid, dan berakhir di
rectum yang panjangnya kira-kira 10 cm dari usus besar, dimulai dari kolon
sigmoideus dan berakhir pada saluran anal. Tempat kolon asenden membentuk
belokan tajam di abdomen atas bagian kanan disebut fleksura hepatis, sedang
tempat kolon transversum membentuk beloka tajam di abdomen atau bagian kiri
disebut fleksura lienalis.
Fungsi utama usus besar adalah mengabsorpsi air (kurang lebih 90%,
elektrolit, vitamin dan sedikit glukosa. Kapasitas absorpsi air kuran lebih 5000
cc/hari. Flora yang terdapat dalam usus besar berfungsi untuk menyintesis vitamin
K dan B serta memungkinkan pembusukan sisa-sisa makanan.
Proses Pencernaan makanan tidak terlepas dari peran organ-organ asesoris
sistem pencernaan, diantaranya adalah hati, kantong empedu, dan pankreas.
a. Hati
Hati merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh yang terletak di bagian
paling atas rongga abdomen, di sebelah kanan di bawah diafragma, dan memiliki
berat kurang lebih 1500 gram (kira-kira 2,5% orang dewasa).
Hati terdiri dari atas 2 lobus, yaitu lobus kanan dan kiri yang dipisahkan
oleh ligament falsimoris. Pada lobus kanan belakang kantong empedu terdapat sel
yang bersifat fagositosis terhadap bakteri dan benda asing lain dalam darah.
Fungsi hati adalah menghasilkan cairan empedu, fagositosis bakteri dan benda
asing lainnya, memproduksi sel darah merah dan menyimpan glikogen.
b. Kantong Empedu
Kantong empedu merupakan sebuah organ berbentuk seperti kantong yang
terletak dibawah kanan hati atau lekukan permukaan bawah hati sampai pinggiran
depan yang memiliki panjang 8-12 cm dan berkapasitas 40-60 cm 3. Kantong
empedu memiliki bagian fundus, leher, dan tiga pembungkus, yaitu sebelah luar
pembungkus peritoneal, sebelah tengah jaringan berotot tak bergaris, dan sebelah
dalam membran mukosa.
Fungsi kantong empedu adalah tempat menyimpan cairan empedu,
memekatkan cairan empedu yang berfungsi member pH sesuai dengam pH
optimum enzim-enzim pada usus halus, mengemulsi garam-garam empedu,
mengemulsi lemak, mengekskresi beberapa zat yang tidak digunakan oleh tubuh,

dan member warna pada feses, yaitu kuning kehijau-hijauan (dihasilkan oleh
pigmen empedu). Cairan empedu mengandung air, garam empedu, lemak,
kolesterol, pigmen fosfolipid dan sedikit protein.
c. Pankreas
Pankreas merupakan kelenjar yang strukturnya sama seperti kelenjar ludah
dan memiliki panjang kurang lebih 15 cm. Pankreas terdiri atas 3 bagian yaitu
bagian kepala pankreas yang paling lebar, badan pankreas yang letaknya di
belakang lambung dan di depan vertebra lumbalis pertama, serta bagian ekor
pankreas yang merupakan bagian runcing di sebelah kiri dan menyentuh limpa.
Pankreas memiliki 2 fungsi, yaitu fungsi eksokrin yang dilaksanakan oleh
sel sekretori yang membentuk getah pankreas berisi enzim serta elektrolit dan
fungsi endokrin yang tersebar di antara alveoli pankreas.
3. Proses Pencernaan Makanan
Makanan yang kita makan tidak dapat dimanfaatkan oleh tubuh dalam
bentuk energi sebelum melalui proses pencernaan, absorpsi dan metabolisme.
Tubuh memerlukan energi untuk fungsi-fungsi fisiologis organ tubuh, pergerakan,
mempertahankan temperature, fungsi kelenjar, kerja hormon, pertumbuhan dan
penggantian sel-sel yang rusak.
a. Ingesti (Penelanan)
Yaitu tahap dimana makanan dimasukkan ke dalam mulut lalu dikunyah
oleh gigi, dibasahi oelh air ludah dan di bolak-balik oleh lidah, setelah makanan
halus, maka akan ditelan dengan bantuan ludah ke dalam kerongkongan. Oleh
karena kerongkongan, makanan di dorong masuk ke lambung dengan suat
gerakan yang disebut persistaltik.

b. Digesti (Penyerapan)
Yaitu tahap pengolahan makanan yang terjadi di dalam lambung, terjadi
secara kimiawi dan enzimatik. Dalam lambung makanan dicerna dengan bantuan
enzim-enzim pancernaan seperti pepsin, dan lain-lain.
c. Absorpsi (Penyerapan)

Tahap penerapan makanan terjjadi di usus halus. Pada bagian atas usus
halus, makanan melewati lubang saluran empedu dan pankreas. Makanan
kemudian melalui tiga bagian dari usus halus, duodenum,jejunum dan ileum.
d. Eliminasi (Pembuangan)
Tahap pembuangan terjadi pada anus, setelah melalui tahap penyerapan.
Sisa-sisa makanan yang tidak dapat dicerna lagi, lalu dibuang ke dalam usus
besar. Dalam usus besar terjajdi penyerapan air dan garam-garam mineral. Dalam
usus besar juga terjadi pembusukan sisa makanan sebelum kemudian dibuang
keluar tubuh melalui anus dalam bentuk padatan atau feses, gas, dan cairan.
4. Fungsi Nutrisi
Makanan sehari-hari yang dipilih dengan baik akan memberikan semua zat
gizi yang dibutuhkan untuk fungsi normal tubuh. Sebaliknya, bila makanan tidak
dipilih dengan baik, tubuh akan mengalami kekurangan zat-zat gizi esensial
tertentu. Zat-zat gizi esensial adalah zat yang harus didatangkan dari makanan.
Bila dikelompokkan ada tiga fungsi zat gizi dalam tubuh :
Fungsi pertama adalah memberi energi. Zat-zat gizi yang dapat memberikan
energi adalah karbohidrat, lemak, dan protein. Oksidasi zat-zat gizi ini
menghasilkan energi yang diperlukan tubuh untuk melakukan kegiatan/ aktivitas.
Ketiga zat gizi termasuk ikatan organik yang mengandung karbon yang dapat
dibakar. Ketiga zat gizi terdapat dalam jumlah paling banyak dalam bahan pangan.
Dalam fungsi sebagai zat pemberi energi, ketiga zat gizi tersebut dinamakan zat
pembakar.
Fungsi kedua adalah pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan tubuh.
Protein, mineral, dan air adalah bagian dari jaringan tubuh. Olehkarena itu
diperlukan untuk membentuk sel-sel baru, memelihara, dan mengganti sel-sel
yang rusak. Dalam fungsi ini ketiga zat gizi (nutrients) tersebut dinamakan zat
pembangun.
Fungsi ketiga adalah mengatur proses tubuh. Protein, mineral, air, dan
vitamin diperlukan untuk mengatur proses tubuh. Protein mengatur keseimbangan
air didalam sel, bertindak sebagai buffer dalam upaya memelihara netralitas tubuh

dan membentuk antibodi sebagai penangkal organisme yang bersifat inefektif dan
bahan-bahan asing yang dapat masuk ke dalam tubuh. Mineral dan vitamin
diperlukan sebagai pengatur dalam proses oksidasi, fungsi normal saraf, dan otot
serta banyak proses lain yang terjadi di dalam tubuh termasuk proses menua. Air
diperlukan untuk melarutkan bahan-bahan di dalam tubuh, seperti di dalam darah,
cairan pencernaan, jaringan dan mengatur suhu tubuh, peredaran darah,
pembuangan sisa-sisa/ekskresi dan lain-lain. Dalam fungsi mengatur proes tubuh
ini, protein, mineral, air, dan vitamin dinamakan zat pengatur.
5.

Faktor yang Mempengaruhi Nutrisi

Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi, antara lain:
1.

Pengetahuan
Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat

mempengaruhi pola konsumsi makan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh

kurangnya informasi sehingga dapat terjadi kesalahan dalam memahami
kebutuhan gizi.
2. Prasangka
Prasangka

buruk terhadap beberapa jenis bahan makanan bergizi

tinggi dapat mempengaruhi status gizi seseorang. Misalnya, di beberapa daerah,

tempe yang merupakan sumber protein yang paling murah, tidak dijadikan bahan
makanan yang layak untuk dimakan karena masyarakat menganggap bahwa
mengonsumsi makanan tersebut dapat merendahkan derajat mereka.
3. Kebiasaan
Adanya kebiasaan yang merugikan ataupun pantangan terhadap
makanan tertentu juga dapat mempengaruhi status gizi. Misalnya, dibeberapa
daerah terdapat larangan makanan pisang dan pepaya bagi para gadis remaja.
Padahal, makanan tersebut merupakan sumber vitamin yang sangat baik. Adapula
larangan

makanan

ikan

bagi

anak-anak

karena

ikan

dianggap

dapat

mengakibatkan cacingan, padahal ikan merupakan sumber protein yang sangat

baik bagi anak-anak.
4. Kesukaan
Kesukaan yang berlebihan terhadap suatu jenis makanan dapat
mengakibatkan kekurangan variasi makanan, sehingga tubuh tidak memperoleh
zat-zat yang dibutuhkan secara cukup. Kesukaan dapat mengakibatkan

merosotnya gigi pada remaja bila nilai gizinya tidak sesuai dengan yang
diharapkan. Saat ini, para remaja dikota-kota besar di negara kita memiliki
kecenderungan menyenangi makanan tertentu secara berlebihan, seperti makanan
cepat saji (junk food), bakso dan lain-lainnya. Makanan-makanan ini tentu saja
dapat berdampak buruk bagi kesehatan mereka jika dikonsumsi terlalu sering dan
berlebihan karena tidak memiliki asupan gizi yang baik.
5. Status ekonomi
Status ekonomi juga dapat mempengaruhi perubahan status gizi
karena penyediaan makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit.
Oleh karena itu, masyarakat dengan kondisi perekonomian yang tinggi biasanya
mampu mencukupi kebutuhan gizi keluarganya dibandingkan masyarakat dengan
kondisi perekonomian rendah.
6. Elemen Nutrisi/Zat Gizi
Elemen nutrisi terdiri atas karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dan
air. Karbohidrat, lemak dan protein disebut sebagai energi nutrien karena
merupakan energi dari makanan, sedangkan vitamin, mineral dan air merupakan
substansi

penting

untuk

membangun,

mempertahankan

dan

mengatur

metabolisme jaringan tubuh.

1. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi utama tubuh. Tiap gram
karbohidrat menghasilkan 4 kkal. Karbohidrat akan terurai dalam bentuk
glukosa yang kemudian dimanfaatkan tubuh dan kelebihan glukosa akan
disimpan di hati dan jaringan dalam bentuk glikogen.
a. Jenis karbohidrat
Berdasarkan susunan kimianya, karbohidrat digolongkan menjadi 3
jenis , yaitu :
1) Monosakarida
Monosakarida

merupakan

jenis

karbohidrat

yang

paling

sederhana dan merupakan molekul yang paling kecil. Dalam

bentuk ini karbohidrat dapat diserap oleh pembuluh darah di
usus. Jenis monosakarida adalah glukosa, dektrosa yang terdapat
pada buah-buahan dan sayuran, fruktosa yang terdapat pada
buah-buahan,

sayuran

dan

madu,

merupakan pemecahan dari disakarida.

2) Disakarida

serta

galaktosa

yang

Jenis disakarida adalah sukrosa, maltosa dan laktosa. Sukrosa

dan maltosa banyak terdapat pada makanan nabati, sedangkan
laktosa merupakan jenis gula dalam air susu baik pada susu ibu
maupun susu hewan.
3) Polisakarida
Merupakan gabungan dari beberapa molekul monosakarida.
Jenis polisakarida adalah zat pati, glikogen dan selulosa.
b. Fungsi Karbohidrat
1. Sumber energi yang murah.
2. Sumber energi utama bagi otak dan saraf.
3. Cadangan untuk tenaga tubuh.
4. Pengaturan metabolisme lemak.
5. Efisiensi penggunaan protein.
6. Memberikan rasa kenyang.
c. Sumber Karbohidrat
Sumber karbohidrat berasal dari makanan pokok, umumnya berasal
dari tumbuh-tumbuhan seperti beras, jagung, kacang, singkong,
gandum dan lain-lain. Sedangkan karbohidrat pada hewani
berbentuk glikogen.
Zat gizi di absorpsi oleh seluruh usus kecil dan bagian proksimal
usus besar metabolisme karbohidrat mengandung 3 proses:
1. Perubahan dari katabolisme glikogen menjjadi glukosa,
karbondioksida dan air disebut Glikogenolisis.
2. Perubahan dari anabolisme glukosa menjadi glikogen disebut
Glikogenesis.
3. Perubahan dari asam amino dan gliserol menjadi glukosa disebut
Glukoneogenesis.
2. Protein
Protein

berfungsi

sebagai

pertumbuhan,

mempertahankan

dan

mengganti jaringan tubuh. Setiap 1 gram protein menghasilkan 4 kkal.

Bentuk sederhana dari protein adalah asam amino. Asam amino
disimpan dalam jaringan dalam bentuk hornon dan enzim. Asam amino
esensial tidak dapat disintesis dalam tubuh tetapi harus didapat dari
makanan. Jenis asam amino esensial di antaranya lisin, triptofan,
fenilalanin, leusin.
Berdasarkan susunan kimianya, protein dapat dibagi menjadi 3
golongan, yaitu:
1. Protein sederhana

Jenis protein ini tidak berikatan dengan zat lain, misalna albumin
dan globulin.
2. Protein bersenyawa
Protein ini dapat membentuk ikatan dengan zat lain seperti dengan
glikogen membentuk gliokoprotein, dengan hemoglobin membentuk
kromoprotein.
3. Turunan atau devirat dari protein
Termasuk dalam turunan protein adalah albuminosa, pepton dan
gelatin.
a. Fungsi Protein
1. Untuk keseimbangan cairan yaitu dengan meningkatkan tekanan
2.
3.
4.
5.

osmotik koloid, keseimbangan asam.

Pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan.
Pengaturan metabolisme dalam bentuk enzim dan hormone.
Sumber energi di samping karbohidrat dan lemak.
Dalam bentuk kromosom, protein berperan sebagai tempat
menyimpan dan meneruskan sifat-sifat keturunan dalam bentuk

genes.
b. Sumber Protein
1. Protein hewani yaitu protein dari hewan yang berasal dari
hewan seperti susu, daging, telur, hati, udang, ikan, kerang, aam
dan sebagainya.
2. Protein nabati yaitu protein yang berasal dari tumbuhan seperti
jagung, kedelai, kacang hijau, terigu, dan sebagainya.
3.

Lemak
Lemak atau lipid merupakan sumber energi paling besar. Berdasarkan

ikatan kimianya lemak dibedakan menjadi:

1. Lemak murni yaitu lemak yang terdiri atas asam lemak dan gliserol.
2. Zat-zat yang mengandung lemak misalnya fosfolipidi yaitu ikatan lemak
dengan garam fosfor, glikolipid yaitu ikatan lemak dengan glikogen.
a. Fungsi Lemak
a) Memberikan kalori, di mana setiap 1 gram lemak dalam
peristiwa oksidasi akan memberikan kalori sebanyak 9 kkal.
b) Melarutkkan vitamin sehingga dapat diserap oleh dinding usus.

c) Memberikan asam-asam lemak esensial.

b. Sumber Lemak
Menurut seumbernya lemak berasal dari nabati dan hewani. Lemak
nabati mengandung lebih banyak asamlemak tak jenuh seperti yang
terdapat pada kacang-kacangan, kelapa, dan lain-lain. Sedangkan
lemak hewani banyak mengandung asam lemak jenuh dengan rantai
panjang seperti pada daging sapi,kambing, dan lain-lain.
Simpanan lemak dalam tubuh digunakan sebagai:
1. Cadangan tenaga/energi
2. Bantalan bagi alat-alat tubuh seperti ginjal, biji mata.
3. Mempertahankan panas tubuh.
4. Perlindungan tubuh terhadap trauma, zat-zat kimia berbahaya.
5. Membentuk postur tubuh.
d) Mineral
Mineral adalah elemen anorganik esensial untuk tubuh karena perannya
sebagai katalis dalam reaksi biokimia. Mineral dapat diklasifikasikan
menjadi makromineral yaitu jika kebutuhan tubuh 100 mg atau lebih dan
mikromineral jika kebutuhan tubuh kurang dari 100 mg. termasuk dalam
makromineral adalah kalsium, magnesium folat sedangkan yang termasuk
dalam mikromineral adalah klorida, yodium, iron, dan zinc.
Secara umum fungsi mineral adalah:
a. Membangun jaringan tulang.
b. Mengatur tekanan osmotic dalam tubuh.
c. Memberikan elektrolit untuk keperluan otot-otot dan saraf.
d. Membuat berbagai enzim.
e) Vitamin
Vitamin adalah substansi organic, keberadaannya sangat sedikit pada
makanan dan tidak dapat dibuat dalam tubuh. Vitamin sangat berperan
dalam proses metabolisme karena fungsina sebagai katalisator. Vitamin
dapat diklasifikasikan menjadi:
a. Vitamin yang larut dalam air : Vitamin B kompleks, B1,B2,B3B12, folic
acid, serta vitamin C.
b. Vitamin yang larut dalam lemak, Vitamin A, D, E, K.

Fungsi utama vitamin adalah untuk pertumbuhan, perkembangan dan

pemeliharaan kesehatan.

7. Status Nutrisi
Karakteristik status nutrisi ditentukan dengan adanya Body Index (BMI) dan
Ideal Bod Weight (IBW).
a) Body Mass Index (BMI)
Merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang dengan tinggi
badan. BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tubuh dari sebagai
panduan untuk mengkaji kelebihan berat badan (over weight) dan
obesitas.
Rumus BMI diperhitungkan:
BB (Kg) atau BB (pon) x 704.5
TB (M)
TB (inc)2
Tabel Batas Ambang Indeks Massa Tubuh (IMT) di Indonesia.
Kategori
Kurus

IMT

Kekurangan berat badan tingkat berat

< 17

Kekurangan berat badan tingkat sedang

17,0 - 18,5

Normal

18,5 25,0

Gemuk Kelebihan berat badan tingkat ringan

> 25,0 27,0

Kelebihan berat badan tingkat berat

>27,0

b) Ideal Body Weight (IBW)

Merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang
sehat. Berat badan ideal adalah jumlah tinggi dalam sentimeter
dikurangi dengan 100 dan dikurangi 10% dari jumlah itu.
Kegiatan yang membutuhkan energi, antara lain:
a. Vital kehidupan, pernapasan, sirkulasi darah, suhu tubuh, dan lainlain.
b. Kegiatan mekanik dan saraf.
c. Energi kimia untuk membangun jaringan, enzim, dan hormon.
d. Sekresi cairan pencernaan.
e. Pengeluaran hasil metabolisme.

Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan energi:

a.
b.
c.
d.
e.

Peningkatan basal metabolisme rate.

Aktivitas tubuh.
Faktor usia.
Suhu lingkungan.
Penyakit atau status kesehatan.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pengkajian nutrisi terdiri dari empat area pokok yaitu pengukuran fisik
(tinggi dan berat badan), tes laboratorium, riwayat diet dan kesehatan dan
observasi klinik (Potter dan Perry, 2005).
1. Riwayat kepearawatan dan diet
Riwayat makanan meliputi informasi atau keterangan tentang pola
makanan, tipe makanan yang dihindari ataupun diabaikan makanan yang
lebih disukai, yang dapat digunakan untuk membantu merencanakan
jenis makanan untuk sekarang dan rencana makanan untuk masa
selanjutnya (A.Aziz Alimul H, 2006).
a. Anggaran makan, makan kesukaan waktu makan.
b. Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus?
c. Adakah penurunan dan peningkatan berat badan dan berapa lama
periode waktunya?
d. Adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti
luka bakar dan demam?
e. Adakah toleransi makan/minum tertentu?
2. Faktor yang mempengaruhi diet
a. Status kesehatan.
b. Kultur dan kepercayaan.
c. Status sosial ekonomi.
d. Faktor psikologis.
e. Informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet.
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan fisik: apatis lesu.
b. Berat badan: obesitas, kurus (underweight).
c. Otot: flaksia/lemah tonus kurang, tenderness, tidak mampu bekerja.
d. Sistem saraf: bingung, rasa terbakar, paresthesia, reflek menurun.
e. Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, flatulensi,
pembesaran liver/lien.
f. Kardiovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 kali/menit, irama
abnormal, tekanan darah rendah/tinggi.
g. Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patahpatah.
h. Kulit: kering, pucat, iritasi, petekhie, lemak disubkutan tidak ada.

i. Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membran

mukosa pucat.
j. Gusi: pendarahan, peradangan.
k. Lidah: edema, hiperemis.
l. Gigi: karies, nyeri, kotor.
m. Mata: konjungtiva pucat, kaaaAering, exotalmus, tanda-tanda
infeksi.
Kuku: mudah patah.
Pengukuran antropometri:
Berat badan ideal: (TB-100) 10%
Lingkar pergelangan tangan
Lingkar lengan atas (MAC):
Nilai normal Wanita: 28,5 cm
Pria : 28,3 cm
- Lipatan kulit pada otot trisep (TSF):
Nilai normal Wanita : 165-18 cm
Pria
: 12,5-16,5 cm
4. Laboratorium
a. Albumin
(N: 4-5,5 mg/100 ml).
b. Transferin
(N: 170-25 mg/100 ml).
c. Hb
(N: 12 mg %).
d. BUN
(N:10-20 mg/100 ml).
e. Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: Laki-laki: 0,6-1,3 mg/100 ml,
n.
o.
-

wanita: 0,5-1,0 mg/100 ml).

2. ANALISA DATA
Menurut Buku Saku NIC & NOC (2007) analisa data dibagi menjadi
data subjektif dan objektif.
1.

Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh, perubahan

Batasan karakteristik
a. Berat badan kurang dari 20% atau lebih dari ideal terhadap tinggi
badan dan kerangka.
b. Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolik, baik kalori total
atau nutrisi spesifik.
c. Kehilangan berat badan dengan asupan makanan adekuat.
d. Melaporkan asupan makanan tidak adekuat kurang dari anjuran
kecukupan gizi harian.
Subjektif
a. Kram abdomen
b. Nyeri abdomen dengan atau tanpa penyakit
c. Merasakan ketidakmampuan untuk mengingesti makanan

d.
e.

Melaporkan perubahan sensasi rasa

Merasa kenyang segera setelah mengingesti makanan

Objektif
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
2.

Tidak tertarik untuk makan

Kerapuhan kapiler
Diare
Adanya bukti kekurangan makanan
Kehilangan rambut yang berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang informasi
Miskonsepsi
Konjungtiva dan membrane mukosa pucat
Tonus otot buruk
Menolak untuk makan
Luka, rongga mulut inflamasi
Kelemahan otot yang dibutuhkan untuk menelan dan mengunyah
(Wilkinson &Ahren, 2007)

Nutrisi : Lebih dari kebutuhan tubuh, perubahan

Batasan karakteristik
a. Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada
wanita.
b. Berat badan 20% di atas berat badan dan kerangka ideal

Objektif
a. Konsentrasi asupan makanan di malam hari.
b. Pola makan disfungsional (mis, makan sambil melakukan aktivitas
lainnya).
c. Makan sebagai respons terhadap pengaruh eksternal, seperti waktu
siang atau situasi sosial.
d. Makan sebagai respons terhadap pengaruh internal selain rasa lapar
misalnya, ansietas.
e. Tingkat aktivitas kurang gerak.
3. Nutrisi : Lebih dari kebutuhan tubuh, risiko perubahan.
Subjektif:
a. Peningkatan selera makan.

b. Makan sebagai respons terhadap pengaruh eksternal (mis, waktu siang

atau situasi social).
c. Makan sebagai respons terhadap pengaruh internal selain rasa lapar
(misalnya, ansietas).
Objektif:
a. Obesitas pada salah satu kedua orang tua.
b. Konsentrasi asupan makanan di malam hari.
c. Disfungsi pola makan.
d. Tampak menggunakan makanan sebagai penghargaan diri atau
tindakan kenyamanan.
e. Melakukan aktivitas makan bersamaan dengan aktivitas lain.
f. Fase transisi yang cepat melebihi persentil pertumbuhan pada bayi atau
anak-anak.
g. Tampak memiliki berat badan dasar yang tinggi pada setiap awal
kehamilan.
3.

RUMUSAN MASALAH
Menurut Wilkinson dan Ahren (2007) terdapat tiga diagnosa keperawatan

yang berkaitan dengan perubahan nutrisi. Adapun diagnosa tersebut adalah

sebagai berikut:
1)
2)
3)

Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, perubahan.

Nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh, perubahan.
Nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh, risiko perubahan.

4. PERENCANAAN
Penerapan intervensi keperawatan terkait masalah nutrisi bisa merujuk
pada intervensi yang diterapkan secara umum pada klien dengan gangguan
pemenuhan nutrisi. Akan tetapi, pada kasus-kasus tertentu penerapan diagnosis
diatas tersebut tentulah harus sesuai dengan kasus yang dihadapi.
1) Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, perubahan
Faktor yang berhubungan:
a) Ketergantungan kimiawi
b) Penyakit kronis
c) Kesulitan mengunyah atau menelan
d) Faktor ekonomi
e) Intoleransi makanan

f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

Kebutuhan metabolik tinggi

Refleks mengisap pada bayi tidak adekuat
Kurangnya pengetahuan dasar nutrisi
Akses pada makanan terbatas
Hilangnya nafsu makan
Mual/muntah
Pengabaian orang tua
Gangguan psikologis

Hasil yang Disarankan NOC

a) Status gizi: tingkat gizi yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
b) Status gizi: asupan makanan dan cairan: jumlah makanan dan
cairan yang dikonsumsi tubuh selama waktu 24 jam.
c) Status gizi: nilai gizi: keadekuatan zat gizi yang dikonsumsi
tubuh.
Tujuan/Kriteria Evaluasi
Contoh PenggunaanBahasa NOC
Menunjukkan satus gizi : asupan makanan, cairan dan zat gizi,
ditandai dengan indikator berikut(sebutkan nilai1-5: tidak adekuat,
ringan,sedang, kuat, atau adekuat total).
Contoh Lain
Pasien akan:
a) Mempertahankan atau menunjukkan pertambahan berat badan
b) Menjelaskan komponen keadekuatan diet bergizi.
c) Nilai labolatorium normal.
d) Melaporkan keadekuatan tingkat energi.
e) Mempertahankan massa dan berat badan dalam batas normal.
Mandiri
a)
b)
c)
d)
e)

Tentukan motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan.

Pantau nilai labolatorium
Timbang pasien pada interval yang tepat.
Ketahui makanan kesukaan klien.
Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan.tentukan

kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

f) Ajarkan metode untuk perencanaan makanan.
g) Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan bergizi dan tidak
mahal.
h) Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya.

Kolaborasi
a) Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein
untuk pasien dengan ketidakadekuatan protein atau kehilangan
protein.
b) Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan,
makanan pelengkap, pemberian makanan enter atau parenteral total
agar asupan kalori adekuat.
c) Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi.
d) Rujuk ke program gizi komunitas yang tepat, jika pasien tidak
dapat membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat.
2. Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Perubahan
Faktor yang berhubungan
a) Asupan yang berlebihan dalam hubungannya dengan kebutuhan
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

metabolisme
Ketergantungan pada bahan kimia
Memusatkan nutrisi pada akhir hari
Penurunan kebutuhan metabolisme
Pola makan disfungsional
Makan sebagai respon terhadap isyarat eksternal
Peningkatan nafsu makan
Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi
Kurangnya latihan fisik
Penggunaan makanan sebagai tindakan penguatan atau membuat

rasa nyaman
k) Obesitas pata orang tua
l) Penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan utama
sebagai usia lima bulan
m) emilihan makanan yang tidak memenuhi kebutuhan sehari-hari
n) Penggantian pemanis untuk adiksi.
Hasil yang disarankan NOC
a) Status gizi: asupan dan cairan: jumlah makanan dan cairan yang
masuk ke dalam tubuh dalam periose 24 jam.
b) Status gizi: asuan zat gizi: keadekuatan zat gizi yang masuk ke dalam
tubuh.
Tujuan/Kriteria Evaluasi
Contoh penggunaan bahasa NOC

Menunjukkan status gizi: asupan makanan dan cairan, dibuktikan

dengan indikaor sebagai berikut (1-5): asupan tidak adekuat, ringan,
sedang, kuat, atau adekuat total dan asupan makanan dan cairan melalui
oral tidak berlebihan.
Contoh lain
a) Pasien akan: Menyadari masalah berat badan
b) Mengungkapkan dengan kata-kata tentang

keinginan

untuk

menurunkan berat badan

c) Berpartisipasi dalam program latihan yang teratur.
d) Berpartisipasi dalam program penurunan berat badan yamg
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)

terstruktur.
Menahan diri untuk tidak makan banyak dalam satu waktu tertentu.
Mengalami asupan yan adekuat, tetapi tidak berlebihan.
Intervensi mandiri
Pantau perilaku pasien yang berkaitan dengan kenaikan berat badan .
Bantu pengurangan berat badan dengan program tertentu.
Timbang berat badan pasien dengan interval yang tepat.
Berikan informasi yang adekuat tentang kebutuhan nutrisi
Anjurkan pasien utnuk mengikuti program diet yang tepat.

Kolaborasi
a) Rundingkan dengan ahli gizi untuk mengimplementasikan
program penurunan berat badan yang meliputi pengelolaan diet
dan pengeluaran energi.
b) Pengelolaan nutrisi: tentukan dengan melakukan kolaborasi
bersama ahli diet, jumlah kalori dan jenis zat gizi yang diperlukan
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
c) Bantuan pengurangan berat badan: anjurkan pasien untuk hadir
dalam kelompok pendukung penurunan berat badan.
3. Nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh, risiko perubahan
Hasil yang Disarankan NOC
Status gizi: asupan makanan dan cairan: jumlah makanan dan cairan yang
masuk ke dalam tubuh dalam periode 24 jam.
Tujuan/Kriteria Evaluasi
Contoh Penggunaan Bahasa NOC
Menunjukkan status gizi: asupan makanan dan cairan, dibuktikan
dengan indikaor sebagai berikut (1-5): asupan tidak adekuat, ringan,

sedang, kuat, atau adekuat total dan asupan makanan dan cairan melalui
oral tidak berlebihan.
Contoh Lain
Pasien akan:
a) Menyadari adanya fakror risiko.
b) Berpartisipasi dalam program latihan teratur.
c) Memelihara berat badan ideal.
d) Makan diet seimbang.
Mandiri
a) Pantau adanya faktor risiko kenaikan berat badan.
b) Pengelolaan berat badan(NOC): tentukan berat badan dan
persentase lemak tubuh ideal pasien.
c) Pengelolaan nutrisi (NIC): timbang berat badan pasien pada
interval yang tepat.
d) Diskusikan dengan pasien tentang hubungan antara asupan
makanan, latihan, kenaikan berat badan dan penurunan berat
badan.
e) Diskusikan dengan pasien tentang kondisi medis yang dapat
memengaruhi berat badan.
f) Diskusikan dengan pasien tentang faktor kebiasaan dan adatserta
budaya dan faktor hereditas yang dapat memengaruhi berat
badan.
g) Diskusikan tentang risiko yang berkaitan dengan kelenihan atau
kekurangan berat badan.
h) Bantu pasien dalam mengembangkan rencana makan yang
seimbang dan konsisten dengan tingkat penggunaan energi.

C. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Ny. S
: Perempuan
: 36 tahun
: Menikah
: Islam
: Batak Toba
: SD
: IRT
: Jln.Panca, Gg.Bersama, Harjosari II,
Medan Amplas.

II. Keluhan Utama:

Saat dilakukan pengkajian, Ny.S mengatakan bahwa Ny.S tidak
nafsu makan, pola makan hanya 2 kali sehari, terkadang sekali sehari. Ny.S
merasakan penurunan berat badan.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny.S kurang nafsu makan. Ny.S hanya mengeluh terkadang merasakan
nyeri hulu hati.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami

: Tidak memiliki riwayat

penyakit sebelumnya.
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan : Tidak pernah mendapat
pengobatan.
c. Pernah dirawat/dioperasi
: Tidak pernah dirawat di RS.
d. Lama dirawat
:e. Alergi
: Tidak ada riwayat alergi.
f. Imunisasi
: Tidak lengkap.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Orang tua
: Ayah Ny.S (alm) memiliki
riwayat penyakit hipertensi.
b. Saudara kandung
: 3 orang.
c. Penyakit keturunan
: Tidak ada riwayat penyakit
keturunan.
d. Anggota keluarga yang meninggal : ayah Ny.S.
e. Penyebab meninggal
: Hipertensi.
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
Keadaan emosi Ny.S saat ini stabil. Orang yang berarti saat ini bagi
Ny.S adalah suami dan anak-anaknya. Ny.S mengatakan hubungan dengan
keluarganya baik. Ny.S juga mengatakan hubungannya dengan orang lain baik.
Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
Ny.S beragama Islam dan merupakan suku Batak Toba.
VII. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Saat dilakukan pengkajian, keadaan Ny.S compos mentis, suhu
tubuh 36oC, nadi 82x/i, RR:26x/i, TB 160 cm dan BB 40 kg. Penyebaran rambut

merata, konjungtiva anemis, mukosa mulut berplak putih, bibir pecah-pecah, kulit
kusam, tidak terdapat edema, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
b. Tanda-tanda vital:
Suhu tubuh
: 36 oC
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 82 x/i
RR
: 26 x/i
TB
: 160 cm
BB
: 40 kg
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari

: Frekuensi makan Ny.S tidak menentu. Ny.S

makan 2x sehari dan terkadang sekali sehari.

Nafsu/selera makan

: Ny.S tidak selera makan.

Nyeri hulu hati

: Ny.S sering mengalami nyeri ulu hati.

Alergi

: Ny.S tidak memiliki riwayat alergi.

Mual dan muntah

: Tidak ada.

Jenis makanan

: Jenis makanan yang sering di

konsumsi Ny.S adalah nasi, tahu,
tempe, tidak makan sayur.

Waktu

: Tidak menentu

II. Perawatan diri/personal hygiene

Kebersihan tubuh

: Kebersihan tubuh Ny.S kurang.

Kebersihan gigi dan mulut

: Kebersihan gigi dan mulut Ny.S

kurang.

Kebersihan kuku kaki dan tangan

: Kuku kaki dan tangan Ny.S tampak

kotor, panjang.

III. Pola Kegiatan/Aktivitas

Klien beraktivitas seperti biasa.
IV.Pola Eliminasi
a) BAB
Pola BAB
Karakter feses
Riwayat Perdarahan
BAB terakhir
Diare
Penggunaan Laksatif

: 4 hari sekali
: keras, coklat,sedikit.
: tidak ada riwayat
perdarahan
:: Tidak ada
: Tidak ada

b) BAK
Pola BAK

: 2-5 kali sehari

Karakter urine

: kuning keruh, berbau

khas

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

: tidak ada

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

: tidak ada

Penggunaan diuretik
Upaya mengatasi masalah

: tidak ada
: tidak ada

2. ANALISA DATA

N
o
1.

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

DS: Ny.S
mengatakan,
tidak nafsu

Kurang pengetahuan

makan, bosan
dengan makanan

Makan 2 x atau 1 x

yang terus sama,

sehari

frekuensi makan
hanya 2x sehari

sehari.
DO: Ny.S tampak
kurus.
TB: 160 cm
BB: 40 kg
2.

DS: Ny. S BAB 4

kurang dari kebutuhan

tubuh

BB menurun

dan terkadang
hanya sekali

Gangguan nutrisi

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

hari sekali, sedikit

dan keras, tidak

Pola makan tidak

teratur

mengkonsumsi

Konstipasi

makanan

Makanan tidak

berserat.

berserat

DO : Peristaltik
11 x/i, Abdomen

BAB 4 hari sekali

terasa keras.
Konstipasi
7. DS : Ny. S

Personal hygene

mengatakan
mandi 1 x sehari,

Psikologi/ malas

berbagi toilet
dengan tetangga.

Mandi 1 x sehari

DO : Kulit

Personal Hyigene

tampak kusam,
mukosa mulut
berplak, gigi yang
kotot, kuku kaki
dan tangan kotor
dan panjang.