Laporan Kasus

SEORANG ANAK LAKI-LAKI DENGAN DIARE AKUT TANPA

DEHIDRASI DAN ANEMIA MIKROSTIK HIPOKROMIK

Oleh :
Anindita Ratna Gayatri G99141032
Nova Sari Nur Salamah G99141033

Pembimbing :
Noor Alifah, dr, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD PANDAN ARANG
BOYOLALI
2015

BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. AR

Umur

: 1 tahun 5 bulan

Tanggal Lahir

: 31 Oktober 2013

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Nama Ayah

: Tn. S

Pekerjaan Ayah

: Swasta

Nama Ibu

: Ny. M

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Nogosari, Boyolali

Berat Badan

: 8,8 kg

Tinggi Badan

: 78 cm

Tanggal masuk

: 3 April 2015

Tanggal Pemeriksaan : 5 April 2015

No. RM

: 14464998

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari ibu pasien pada tanggal 5 April 2015
1. Keluhan Utama
Buang air besar (BAB) cair (Pasien rujukan dari dokter umum)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan pasien BAB cair sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. BAB cair seperti air kental dan berwarna kuning tua seperti
kuning telur tanpa disertai ampas, tidak ada lendir maupun darah.
Frekuensi BAB sekitar 4 kali sehari, sebanyak masing-masing sekitar
setengah gelas Aqua. Pasien rewel dan sering menangis. Pasien tidak
mau makan, namun masih mau menetek dan selalu ingin minum. Buang
air kecil (BAK) hanya kurang lebih 2 kali sehari, masing-masing sekitar

seperempat gelas Aqua. Hari saat pasien masuk rumah sakit, pasien BAB
cair 3 kali sehari, sebanyak masing-masing setengah gelas Aqua. Warna
BAB kuning tua, tanpa disertai ampas. Tidak ada lendir maupun darah
dalam feses. Pasien tetap tidak mau makan, namun masih mau menetek
dan selalu ingin minum. BAK kurang lebih 3 kali sehari, masing-masing
sekitar seperempat gelas Aqua. Selama ini pasien hanya mendapat ASI,
tidak diberi susu formula. Ibu pasien tidak mengganti makanan yang
dikonsumsi pasien. Kemudian pasien dibawa berobat ke dokter umum di
dekat rumah, dan dikatakan pasien butuh rawat inap karena dehidrasi,
selanjutnya pasien dirujuk ke RSUD Pandanarang.
Keluhan lain yang dialami pasien adalah muntah. Pasien muntah
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit sekitar 10 kali perhari masingmasing sekitar seperempat gelas Aqua. Pasien muntah setiap setelah
diberi makan. Muntah berisi ASI dan makanan yang sebelumnya
diberikan. Hari saat pasien mulai muntah-muntah, ibu pasien
memberikan memberikan susu formula. Sebelumnya pasien tidak
mendapat susu formula, hanya minum ASI. Ibu pasien kemudian
menghentikan susu formula. Pasien tidak mengalami demam, batuk
pilek, maupun keluar cairan dari telinga.
Di IGD RSUD Pandananarang, pasien rewel, mata cekung, air mata
berkurang, turgor kulit kembali agak lambat, ADP agak lemah, akral
hangat. Pasien didiagnosis dengan diare akut dehidrasi ringan-sedang,
kemudian diberi terapi rehidrasi parenteral dengan infus RL 175
ml/kgBB/hari, pada pasien diberikan 1540 ml/hari, setara dengan 64
ml/jam. Pasien juga diberi oralit 75cc/kgBB (pasien diberi 660 cc) dalam
3 jam. Setelah dehidrasi teratasi, pasien dimondokkan di bangsal anak,
dan diberi injeksi metamizol 90 mg/8 jam, injeksi ondansetron 0,9 mg/8
jam, zinc syrup 1 dd 20 mg, probiotik 2 dd 1 sachet, dan oralit 100 ml
tiap diare dan 50 ml tiap muntah.
Saat pasien dalam perawat hari pertama, pasien sudah tidak diare
dan tidak muntah. Tanda dehidrasi sudah tidak ditemukan. Pasien

didiagnosis dengan diare akut tanpa dehidrasi. Pasien diberi infus

maintenance D5 NS 100 ml/kgBB/hari, pada pasien yaitu 880 ml/hari
setara dengan sekitar 37 ml/jam. Pasien juga diberi injeksi metamizol 90
mg/8 jam, injeksi ondansetron 0,9 mg/8 jam, zinc syrup 1 dd 20 mg,
probiotik 2 dd 1 sachet, dan oralit 100 ml tiap diare dan 50 ml tiap
muntah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa

: (-)

Riwayat alergi obat/makanan

: (-)

Riwayat batuk pilek

: (+) sering

Kejang demam

: (+)

Tujuh hari sebelum masuk rumah sakit, pasien pernah dirawat di RS

Banyudono selama 5 hari karena kejang demam dan ISPA. Ibu pasien
mengatakan ada pasien lain sekamar dengan pasien yang menderita
diare. Pasien sering meninjam mainan dari penderita diare tersebut.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa

: (-)

Riwayat alergi obat/makanan

: (-)

5. Riwayat Lingkungan dan Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Rumah pasien cukup
mendapat cahaya matahari dan ventilasinya baik. Sumber air di rumah
pasien adalah air sumur. Sumber air tidak dekat dengan jamban atau
tempat pembuangan sampah. Toilet di rumah pasien ada di lama rumah.
Jarak septic tank dengan sumur sekitar 10 meter. Balita dan anak di
sekitar tampat tinggal pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti
pasien. Pasien berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS.
6. Riwayat Kehamilan
Ibu pasien mengatakan tidak merasakan keluhan apapun saat hamil.
Pemeriksaan kehamilan dilakukan secara rutin setiap bulan di bidan. Ibu
pasien mengaku mendapatkan suplemen dari bidan, namun tidak
mengetaui kandungannya. Ibu pasien tidak mengonsumsi jamu atau

obat selain yang diberikan oleh bidan. Riwayat trauma saat hamil (-),
riwayat pijat perut saat hamil (-), riwayat sakit saat hamil (-).
7. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir ditolong oleh bidan saat usia kehamilan 40+1 minggu,
spontan, pervaginam dengan berat lahir 3100 gram, menangis (+),
sianosis (-), kuning (-), kejang (-).
8. Riwayat Postnatal
Ibu pasien rutin membawa pasien ke puskesmas setiap bulan untuk
timbang badan dan melakukan imunisasi sesuai jadwal.
9. Status Imunisasi
Pasien sudah mendapat imunisasi:
BCG

: 1 bulan

Hepatitis B : saat lahir, 2, 4 bulan

Polio

: 0, 2, 3, 4 bulan

DPT

: 3, 4, 5 bulan

Campak

: 9 bulan

Kesan

: imunisasi dasar sesuai jadwal Depkes

10. Riwayat Perkembangan

Mulai senyum

: 2 bulan

Mulai miring

: 4 bulan

Mulai tengkurap

: 4 bulan

Mulai duduk dibantu

: 6 bulan

Mulai berjalan dan menucapkan 1 kata

: 1 tahun

Saat ini pasien berusia 1 tahun 5 bulan

Kesan : perkembangan anak sesuai usia
11. Riwayat Nutrisi
Usia 0 4 bulan

: diberi ASI 8 kali perhari

Usia 4 12 bulan

: ASI + makanan pendamping ASI

Usia 1 1 tahun 5 bulan

: ASI + makanan keluarga rutin setiap hari

Kesan : kualitas dan kuantitas asupan gizi cukup

12. Pohon Keluarga

I

II

III

An. AL (1 tahun 5 bulan)

C. PEMERIKSAAN FISIS (5 April 2015)
1. KeadaanUmum
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Derajat kesadaran

: kompos mentis

Derajat gizi

: kesan gizi baik

2. Tanda vital
BB

: 8,8 kg

TB

: 78 cm

SiO2

: 99%

Nadi

: 109 x/menit, kuat

Pernafasan : 38 x/menit
Suhu

: 37,2C

3. Penilaian Status Gizi

a) Secara klinis
Nafsu makan

: baik

Kepala

: rambut jagung (-), susah dicabut (+)

Mata

: edema palpebra(-/-),CA(-/-),cekung (-/-)

Mulut

: Mukosa basah (+), pecah-pecah (-)

Ekstremitas

: edema -

- akral dingin

Status gizi secara klinis : baik

b) Secara Antropometris
Umur : 2 tahun 4 bulan, BB : 12 kg, TB : 86 cm
: (8,8/10,8) x 100% = 81,48%

-2 SD < Z-score < 0 SD

(normoweight)
: (78,8/81) x 100% = 97,28%

-2 SD < Z-score < 0 SD

(normoheight)
: (8,8/10) x 100% = 88,00% -2 SD < Z-score < 0 SD
(gizi baik)
Status gizi secara antropometri : gizi baik, normoweight,
normoheight
4. Kepala
Mesosefal, lingkar kepala (LK): 48 cm (0SD < LK < +2SD) (Nellhaus),
wajah dismorfik (-), UUB menutup
5. Mata
Mata cekung (-/-), air mata (+/+), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), palpebra edema (+/+), pupil isokor(+ 3 mm/ + 3mm).
6. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), daah (-/-)
7. Mulut
Mukosa basah (+), bibir sianosis (-) , lidah kotor dan hiperemis (-)
8. Telinga
Serumen (-/-)
9. Tenggorok

Uvula di tengah, tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-),

pseudomembran (-)
10. Leher
Bentuk

: normocolli

Trakea

: di tengah

Kelenjar tiroid

: tidak membesar

Tekanan venosa

: tidak meningkat

11. Limphonodi
Retroaurikuler

: tidak membesar

Submandibuler

: tidak membesar

12. Toraks
Bentuk : normochest, retraksi (-)
Pulmo :

Cor :

Inspeksi

: pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi

: fremitus raba sde

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: suara dasar: vesikuler, ST (-/-)

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan sde

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular,

bising (-)

13. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, asites (-), pekak alih (-),

undulasi (-), turgor kulit kembali cepat

14. Urogenital : BAK (+)
15. Anorektal :dalam batas normal
16. Ekstremitas

Akral dingin -

ADP kuat
CRT < 2 detik
17. Status Neurologis
Refleks Fisiologis
R. Biceps

: +2/+2

R. Triceps

: +2/+2

R. Patella

: +2/+2

R. Achilles

: +2/+2

Refleks Patologis
R. Babinski

: (-/-)

R. Chaddock

: (-/-)

R. Gordon

: (-/-)

R. Oppeiheim

: (-/-)

R. Schaefer

: (-/-)

Meningeal Sign
Kaku kuduk

: (-)

Brudzinski I

: (-)

Brudzinski II

: (-)

Kernig

: (-)

Motorik
5555
5555

5555
5555

edema

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah Tanggal 4 April 2015
Pemeriksaan
Hb
Hct
AE
AT
AL
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Netrofil
MCV
MCH
MCHC

E.

Hasil
8,6
26,1
4,1
472
13
24,8
6,9
1
0
68,3
63,7
21
33

Satuan
g/dL
%
.106/uL
.103/uL
.103/uL
%
%
%
%
%
fL
Pg
%

Rujukan
11,5 13,5
34 40
3,9 5,3
150 - 450
6 17,0
20 - 40
2-8
12
0 1,5
50 70
80 100
27 32
33 36

RESUME
Pasien datang dengan keluhan BAB cair 4 kali sehari sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Lendir darah (-). Pasien rewel, intake sulit. BAK
(+) 2 kali masing-masing seperempat gelas Aqua. Hari saat pasien masuk
rumah sakit, BAB cair 3 kali sehari, sebanyak masing-masing setengah gelas
Aqua. Lendir darah (-). Pasien rewel, intake tetap sulit BAK kurang lebih 3
kali sehari, masing-masing sekitar seperempat gelas Aqua. Selama ini pasien
hanya mendapat ASI, tidak diberi susu formula. Ibu pasien tidak mengganti
makanan yang dikonsumsi pasien. Keluhan lain yaitu muntah 10 kali perhari
sejak 1 hari sebelum pasien masuk rumah sakit. Demam(-), batuk pilek (-),
keluar cairan dari telinga (-). Di IGD RSUD Pandananarang, pasien
didiagnosis dengan diare akut dehidrasi ringan-sedang, kemudian dilakukan
resusitasi cairan. Kemudian pasien dimondokkan di bangsal anak, dan diberi
terapi lanjutan. Saat pasien dalam perawat hari pertama, pasien sudah tidak
diare dan tidak muntah. Tanda dehidrasi tidak ditemukan. Pasien didiagnosis
dengan diare akut tanpa dehidrasi. Pasien diberi infus maintenance dan terapi
dilanjutkan.

Riwayat kontak dengan penderita diare (+). Pasien tidak memiliki

riwayat alergi makan minuman atau obat. Sumber air yang digunakan di
rumah bersih. Pasien tidak mengkonsumsi susu formula, tidak mengganti
makanan. Riwayat kehamilan, kelahiran, postnatal, dan perkembangan baik.
Imunisasi lengkap sesuai jadwal Depkes RI. Riwayat nutrisi secara kuantitas
dan kualitas cukup.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien compos mentis, status gizi
baik, vital sign dalam batas normal, ubun-ubun besar menutup, mata tidak
cekung, air mata cukup, mukosa bibir basah, turgor kulit abdomen kembali
cepat, akral hangat, ADP kuat, CRT < 2 detik. Pada pemeriksan
laboratororium darah didapatkan Hb, MCV, dan MCH turun.
F. DAFTAR MASALAH
1.

Diare

2.

Vomitus

3.

Tanda dehidrasi :
a. Ubun-ubun besar menutup
b. Mata tidak cekung
c. Air mata cukup
d. Mukosa bibir basah
e. Turgor kulit abdomen kembali cepat
f. Akral hangat,
g. ADP kuat
h. CRT < 2 detik
i. BAK (+) normal

4.

Anemia mikrosirtik hipokromik

G. DIAGNOSIS BANDING
1. Diare akut tanpa dehidrasi et causa Rotavirus
E. coli

Intoleransi makanan
2. Anemia mikrositik hipokromik et causa infeksi
defisiensi besi
H. DIAGNOSIS KERJA
1.
2.
3.
4.

Diare akut tanpa dehidrasi + vomitus

Anemia mikrositik hipokromik
Gizi baik (klinis, antropometris)
Riwayat dehidrasi ringan-sedang

I. PENATALAKSANAAN
1.

Diet ASI/ASB

2.

IVFD D5 NS 100 ml/kgBB/hari 880 ml/hari ~ 37 ml/jam

3.

Injeksi metamizol 90 mg/8 jam

4.

Injeksi ondansetron 0,9 mg/8 jam

5.

Zinc syrup 1 dd 20 mg

6.

Probiotik 2 dd 1 sachet

7.

Oralit 100 ml tiap diare dan 50 ml tiap muntah

J. MONITORING
1. Keadaan umum dan tanda vital tiap 8 jam
2. Balans cairan dan diuresis tiap 8 jam
3. Status hidrasi tiap 8 jam
K. PLAN
Cek feses rutin

L. EDUKASI
1.
2.
3.
4.

ASI tetap diberikan

Kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan
Kebersihan lingkungan
Penyediaan air minum yang bersih

M. PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam