Infeksi Saluran

Pernafasan
Menentukan Tingkat Keparahan Pneumonia Yang
Didapat Dari Komunitas (Community Acquired
Pneumonia/ CAP) Pada Pasien Di Rumah Sakit:
Derivat Internasional Dan Penelitian Valid

Pembimbing : Dr. Luluk Adi

Pratikto, Sp.P
Presentan :
Julian (406117012)
Titi Nurhayati (406117013)
Clare Novialin (406117014)
Fakultas Kedokteran
Universitas Tarumanagara

Community
Acquired
Pneumonia

Sebuah
ar g Variable
Identifikasi
prognostic
t
La kan
Derajat
Menggunakan
la
e
b

M
et
od

Community
Acquired
Pneumonia
il
s
a
H 1068
diteliti

pasien

yang

telah

(umur rata-rata 64 tahun,

51,5%
laki-laki,
angka
kematian selama 30 hari 9%)
Usia 65 tahun (OR 3.5,
95% CI 1.6-8,0) dan albumin
< 30 g/dl (OR 4.7, 95% CI
2.5-8.7)

(CU

RB
-65

sc o

r e)

Community
Acquired
Pneumonia
Score
0,57%
1,
2,
3%
0,7%
3,2%
Score 5,
4,
3,
41,5%
17%
(CURB-65 score)

Community
Acquired
Pneumonia

Ke
si m
pu
lan

Suatu system scoring sederhana, 5

point yakni :
1. Confuse
2. Urea
3. Laju pernafasan
4. Tekanan darah
5. Umur
u/ menggolongkan pasien dengan
CAP kedalam manajemen
pengobatan yang berbeda

Penilaian

Penilaian tingkat keparahan resiko kematian

tinggi menurut British Thoracic Society (BTS)

Metode Penelitian
Kriteria eksklusi:
pneumonia yang:
bukan penyebab primer karena perawatan di RS
bukan diharapkan dari peristiwa terminal, atau
obstruksi distal sampai bronkial

pasien dengan tuberkulosis, bronkiektasis, organ

padat, dan keganasan hematologi atau infeksi HIV
pasien yang sudah berada di RS selama 14 hari ke
belakang, immunocompromised, atau sebelumnya
telah diikutsertakan dalam penelitian
penghuni rumah perawatan

 Penyakit komorbid:
penyakit paru kronik
penyakit jantung (penyakit jantung iskemik,
gagal jantung, hipertensi, atrial fibrilasi)
penyakit cerebrovaskular (termasuk
transient ischemic attack sebelumnya)
gangguan kognitif
diabetes mellitus
penyakit hati kronis
penyakit ginjal kronis
kelainan inflamasi rheumatoid kecuali
osteoarthritis)

 Pasien diawasi selama 24 jam sejak

masuk RS oleh investigator
penelitian dan kemudian secara
teratur di RS dan setelah sampai fitur
klinis dan radiologisnya telah
distabilkan.
Ukuran hasil utama adalah 30 hari
tingkat kematiannya.

Analisis Statistik
Derivasi cohort digunakan untuk
mengembangkan model penilaian
tingkat keparahan

Tabel 3. Anaslisis multivariat dengan menggunakan CURB dalam variable binary (2 atau lebih tampilan =
berat) yang diidentifikasi dengan faktor independent lain yang dikaitkan dengan angka kematian (n=637)

Tampilan klinis

OR

95%CI

P value

Albumin <30
g/dl

4.7

2.5 to 8.7

<0.001

Umur < 65
tahun

3.5

1.6 8.0

0.003

Suhu <37 C

1.9

1.01 3.6

0.047

CURB score >2

5.2

2.7 10.3

<0.001

 Untuk menghindari asosiasi palsu yang timbul

dari uji multiple statistik, 12 variabel yang dipilih
dari literatur yang saat ini diketahui paling
konsisten dalam memprediksi prognosis dari CAP
yang diperiksa.
Penetapan kematian.
Prediksi dari faktor independen atas nilai CURB
diidentifikasi dengan memasukkan skor CURB
sebagai variabel tunggal dan ditambah dari
setiap potensi lain yang dilakukan secara regresi.

 Skor CURB dikategorika <2 atan >2,

Skor >2 diamblik untuk
mengidentifikasi pasien dengan CAP
berat.
Kemudian dilakukan pengukuran
regresi untuk setiap variabel yang
dikeluarkan untuk dipastikan mereka
tidak memiliki efek pada hasii akhir.

 Prediksi klinis : skor CURB dan

indentifikasi dari faktor independen.
hasil pengecekan dengan analisa
kohort.
Hasilnya dinyatakan sebagai Odd
Ratio (OR) dan nilai p dengan interval
kepercayaan 95%(CI) dengan
menggunakan kurva ROC untuk
melihat sensitivitas dari masingmasing faktor spesifik.

Tabel 4. Hubungan antara angka core dan prognosis, umur >65 tahun, resiko dan kematian

Tampilan

No.
Present

CURB

0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
5

CURB -65

CRB - 65

0
1
2
3
4

Derivat Cohort (n=718) Validasi Cohort (n=214)

Total
Kematian
Total
Kematian
(%)
(%)
217
3 (1.4)
55
0
247
14 (5.4)
86
5 (5.8)
162
23 (14.2)
46
8 (17.4)
85
28 (32.9)
23
6 (26)
7
1 (14.3)
4
1 (25)
137
1 (0.7)
36
0
187
4 (2.1)
54
0
184
17 (9.2)
60
5 (8.3)
138
20 (14.5)
42
9 (21.4)
65
26 (40)
19
5 (26.3)
7
1 (14)
3
1 (33.3)

167
2 (1.2)
45
0
266
14 (5.3)
78
4 (5.1)
189
23 (12.2)
62
7 (11.3)
85
28 (32.9)
26
8 (30.8)
11
2 (18.2)
3
1 (33.3)

CURB = Confusion, Urea >7 mmol/l, Respiratory rate >30/min, low Blood pressure (systolic <90 mm Hg ordiastolic <60
mmHg).
CRB-65 tidak termasuk urea dan digunakan hanya untuk parameter klinilk

Tabel 5 tes karakteristik dengan menggunakan perbedaan prediksi

selama 30 hari dalam acuan angka kematian dimana divalidasi
berdasarkan pasien rumah sakit yang menderita CAP.

Derivat (n=718)
Aturan

Score

CURB

>0
>1
>2
>3
>4
>0
>1
>2
>3
>4
>5
>0
>1
>2
>3
>4

CURB -65

CRB - 65

Sensitivitas
(%)
100.0
95.7
75.4
42.0
1.4
100.0
98.6
92.8
68.1
39.1
1.4
100.0
97.1
76.8
43.5
2.9

Spesifik

PPV (%)

NPV (%)

0.0
33.0
68.9
90.3
99.1
0.0
21.0
49.2
74.9
93.1
99.1
0.0
21.0
64.3
89.8
98.6

9.6
13.2
20.5
31.5
14.3
9.6
11.7
16.2
22.4
37.5
14.3
9.6
12.2
18.6
31.3
18.2

NA
98.6
96.3
93.6
90.4
NA
99.3
98.5
95.7
93.5
90.4
NA
98.8
96.3
93.7
90.5

PPV = Positive predictive value; NPV = Negative

predictive value

Validasi set (N= 214)

Aturan

Score

CURB

>0
>1
>2
>3
>4
>0
>1
>2
>3
>4
>5
>0
>1
>2
>3
>4

CURB -65

CRB - 65

Sensitivitas
(%)
100.0
100.0
75.0
35.0
5.0
100.0
100.0
100.0
75.0
30.0
5.0
100.0
100.0
80.0
45.0
5.0

Spesifik

PPV (%)

NPV (%)

0.0
28.4
70.1
89.7
98.5
0.0
18.6
46.4
74.7
91.8
99.0
0.0
23,2
61.3
89.7
99.0

9.3
12.6
20.5
25.9
25.0
9.3
11.2
16.1
23.4
27.3
33.3
9.3
11.8
17.6
31.0
33.3

NA
100.0
96.5
93.0
91.0
NA
100.0
100.0
96.7
92.7
91.0
NA
100.0
96.7
94.1
91.0

Hasil
Seribu enam Puluh delapan pasien
550 (51.5%) laki-laki diteliti.
Mean 64.1
median 69
rentang usia 17-100
391 (37%) berusia 75 tahun keatas.

 Semua pasien diobati dengan antimikroba

empiris pedoman rumah sakit setempat.
lactamase dikombinasi dengan macrolide.

Pedoman ATS atau pengobatan diarahkan

berdasarkan hasil tes mikrobiologi
(pewarnaan gram atau anti gen deteksi).
920 pasien (86%) Pemasangan IV
55 (5%) ICU
44(4%) ventilasi mekanis.

Mortalitas selama 30 hari adalah 9%.

Hubungan Dengan 30 Hari

Mortalitas
Asosiasi dengan mortalitas 30 hari
821 pasien dalam kelompok derivat.
Dari 29 pasien dengan SBP <90 mm
hg, 28 (97%) memiliki DBP 60 mm hg
atau kurang.
Kedua hal ini dianalisa sebagai variabel
tunggal (BP rendah).

 Dari 11 fitur yang diperiksa untuk

asosiasi dengan kematian pada
analisis univariat (kecuali pada
pasien yang mengidap multilobar
pada radiografi dada dari denyut
nadi >125/menit ditemukan hasil
yang signifikan (tabel 2) yang
kemudian kelompok usia dikaitkan
dengan mortalitas.

 Serum albulmin <30 g/dl dan usia >65 tahun, keduanya

faktor independen yang terkait dengan kematian
selama 30 hari seteleah penyesuaian untuk skor CURB
(tabel 3).
Meskipun hubungan antara suhu <37c dan kematian
yang ditemukan pada hasil analisis multivariat ini
signifikan dengan hasil yang dicapai (OR 1,9, 95% CI
1,01-3,6, p <0,047) , memasukan variabel lain untuk
menjadi model tidak mengubah hasil.
Dalam kelompok derivat adalah 75% (95% CI 72-78)
dan 69% (95% CI 66-72) .
masing-masing nilai yang sesuai dalam validasi kohort
adalah 74% (95% CI 68-80) dan 73% (95% CI 67-79).

 Berdasarkan hasil mulitivariat, Usia >

65 tahun ditambahkan sebagai kriteria
lain dalam prognostik negatif terhadap
CURB skor dengan tampilan 6 point.
(CURB, rentan 0-5) yang memungkinkan
pasien untuk dikelompokkan
berdasarkan peningkatan risiko
kematian yang berkisar antara 0.7%
(skor 0) hingga 40% (skor 4,tabel 4).

 Angka kematian dengan skor 5

(tertinggi) adalah hasil terkecil, dari
tujuh pasien, hanya satu (14%) yang
meninggal.
Namun, 3 (43%) yang lainnya
diperlukan ventilasi mekanis selama
perawatan.

 Sebuah model lanjut yang didasarkan pada

gambaran klinis yang tersedia tanpa hasil
laboratorium (confusing, RR,TD, usia, CRB 65)
juga diuji dan ditemukan korelasi dengan risiko
kematian dan kebutuhan ventilasi mekanis.
Model ini sama bila diterapkan pada kelompok
kontrol (tabel 4). Sensitivitas, spesifik, dan nilai
prediksi dari aturan yang berbeda untuk
meprediksi mortalitas 30 hari ditampilkan pada
tabel 5, gambar 1.

DISKUSI
Ini @ Studi kohort terbesar yang mempelajari tingkat
keparahan CAP di luar AS. Kekuatan dari studi kohort ini
:
Jumlah sampel yang besar
Cara pengumpulan informasi klinis yang sistematis
Pemfokusan tes statistic yang mencari hub beberapa
manifestasi klinis berdasarkan data penelitian terbaru
Inklusi dari pasien dewasa dari segala umur
Selain itu studi kohort ini juga memasukkan pasien
yang berobat ke rumah sakit umum

DISKUSI

DISKUSI
Indikator utama pasien
CAP
Kebingungan
mental,
Tekanan darah
rendah
Berkaitan erat
Meningkatnya
dengan angka
laju pernafasan
kematian
Meningkatnya
kadar urea

DISKUSI

Score 0-1

DISKUSI

DISKUSI

sc
or
e
CU
R
B
-6
5

Apakah system
scoring CURB-65
bisa digunakan
diberbagai rumah
sakit???

Memerlukan penelitian
lebih lanjut

ACKNOWLEDGEMENTS

Penulis berterima kasih atas bantuan mereka

terhadap penelitian ini :
Profesor Stephen Chambers, dokter penyakit
menular
Dr Chris Frampton, biostatistician
Dr Rodger Jackson, Sp.Rad(k)
Dr David Murdoch, klinik mikrobiologi
Dr Lance Jennings, virologi
Dr Jenny McWha (semuanya bertempat tinggal di
Selandia Baru)
Semua dokter di rumah sakit kota Nottingham
yang mengizinkan pasien mereka untuk mengikuti
penelitian
Dr Don Rose, ahli Radiologi
Dan Melanie Caine, perawat