Cara melakukan anamnesis

Dalam melakukan anamnesis ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter,
antara lain :
1. Tempat dan suasana
Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi
pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. Suasana
diciptakan agar pasien merasa santai, tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi.
2. Penampilan dokter
Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan
kepercayaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari
pada yang tampak lusuh dan kotor. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah, santai
akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak, ketus dan tegang.
3. Periksa kartu dan data pasien
Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan
cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi
kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data, misalkan pasien A tetapi kartu
datanya milik pasien B, atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis.
Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan, diagnosis dan terapi sebelumnya.
Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan
saat ini.
4. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya
Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan
leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya
sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus menerus memotong, tetapi arahkan bila melantur.
Pada saat pasien bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk
minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar jangan sampai
terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana.
5. Gunakan bahasa/istilah yang dapat dimengerti
Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti
pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit
dimengerti, berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut.
6. Buat catatan
Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter
melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang.
7. Perhatikan pasiennya
Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan gerak gerik pasien.
Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam posisi bebas atau
posisi letak paksa, apakah tampak santai atau menahan sakit, apakah tampak sesak, apakah
dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus, apakah tampak segar
atau lesu, pucat dan lain-lain.

8. Gunakan metode yang sistematis

Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang
baku. Dengan cara demikian maka diharapkan tidak ada informasi yang terlewat.
Hambatan dalam Anamnesis
1. Pasien yang tertutup
Anamnesis akan sulit dilakukan bila pasien membisu dan tidak mau menjawab pertanyaanpertanyaan dokternya. Keadaan ini dapat disebabkan pasien merasa cemas atau tertekan,
tidak leluasa menceritakan keluhannya atau dapat pula perilakunya yang demikian karena
gangguan depresi atau psikiatrik. Tergantung masalah dan situasinya kadang perlu orang lain
(keluarga atau orang-orang terdekat) untuk mendampingi dan menjawab pertanyaan dokter
(heteroanamnesis), tetapi kadang pula lebih baik tidak ada seorangpun kecuali pasien dan
dokternya. Bila pasien dirawat di rumah sakit maka anamnesis dapat dilanjutkan pada harihari berikutnya setelah pasien lebih tenang dan lebih terbuka.
2. Pasien yag terlalu banyak keluhan
Sebaliknya tidak jarang seorang pasien datang ke dokter dengan begitu banyak keluhan dari
ujung kepala sampai ujung kaki. Tugas seorang dokter untuk memilah-milah keluhan mana
yang merupakan keluhan utamanya dan mana yang hanya keluh kesah. Diperlukan kepekaan
dan latihan untuk membedakan mana yang merupakan keluhan yang sesungguhnya dan mana
yang merupakan keluhan mengada-ada. Apabila benar-benar pasien mempuyai banyak
keluhan harus dipertimbangkan apakah semua keluhan itu merujuk pada satu penyakit atau
kebetulan pada saat tersebut ada beberapa penyakit yang sekaligus dideritanya.
3. Hambatan bahasa dan atau intelektual
Seorang dokter mungkin saja ditempatkan atau bertugas disuatu daerah yang mayoritas
penduduknya menggunakan bahasa daerah yang belum kita kuasai. Keadaan semacam ini
dapat menyulitkan dalam pelaksanaan anamnesis. Seorang dokter harus segera belajar bahasa
daerah tersebut agar dapat memperlancar anamnesis, dan bila perlu dapat meminta bantuan
perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk mendampingi dan membantu menerjemahkan
selama anamnesis. Kesulitan yang sama dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena
intelektualnya yang rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya.
Seorang dokter dituntut untuk mampu melakukan anamnesis atau memberikan penjelasan
dengan bahasa yang sangat sederhana agar dapat dimengerti pasiennya.
4. Pasien dengan gangguan atau penyakit jiwa
Diperlukan satu tehnik anamnesis khusus bila seorang dokter berhadapan dengan penderita
gangguan atau penyakit jiwa. Mungkin saja anamnesis akan sangat kacau, setiap pertanyaan
tidak dijawab sebagaimana seharusnya. Justru di dalam jawaban-jawaban yang kacau tersebut
terdapat petunjuk-petunjuk untuk menegakkan diagnosis. Seorang dokter tidak boleh bingung
dan kehilangan kendali dalam melakukan anamnesis pada kasus-kasus ini.
5. Pasien yang cenderung marah dan menyalahkan
Tidak jarang dijumpai pasien-pasien yang datang ke dokter sudah dalam keadaan marah dan
cenderung menyalahkan. Selama anamnesis mereka menyalahkan semua dokter yang pernah
memeriksanya, menyalahkan keluarga atau orang lain atas masalah atau keluhan yang
dideritanya. Umumnya ini terjadi pada pasien-pasien yang tidak mau menerima kenyataan

diagnosis atau penyakit yang dideritanya. Sebagai seorang dokter kita tidak boleh ikut
terpancing dengan menyalahkan sejawat dokter lain karena hal tersebut sangat tidak etis.
Seorang dokter juga tidak boleh terpancing dengan gaya dan pembawaan pasiennya sehingga
terintimidasi dan menjadi takut untuk melakukan anamnesis dan membuat diagnosis yang
benar.

Jenis Teknik Anamnesa

Menurut Patricia A Potter tahun 2005, jenis teknik anamnesa meliputi :
1.

Teknik Mencari Masalah.

Anamnesa mencari masalah mengidentifikasi masalah potensial klien, dan
pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada masalah tersebut. Sebagai contoh,
perawat menanyakan pada klien tentang perubahan yang dialami dalam pecernaan,
seperti kurang nafsu makan, mual, muntah atau diare. Jika klien mengatakan bahwa
sebagian dari gejala ini dialaminya, perawat
melanjutkan dengan pertanyaan pemecahan masalah yang difokuskan pada perubahan
spesifik pada pencernaan.

2.

Teknik Pemecahan Masalah.

Teknik anamnesa pemecahan masalah difokuskanpada pengumpulan data yang
lebih mendalam pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau perawat
(lvey,1988). Sebagai contoh, jika klien melaporkan bahwa muntah telah dalam 2 hari,
perawat menanyakan apa pencetus muntah pertama kalinya, apakah klien mengalami
gejala lain, apakah terjadi setiap kali klien makan atau minum dan bagaimana
karasteritik muntah.Informasi tentang awitan, faktor pemberat, gejala yang berkaitan,
tindakan pereda yang telah klien coba, dan keefektifan tindakan ini pada akhirnya
memadu pemilihan perawat tentang interverensi keperawatan.

3.

Teknik Pertanyaan Langsung.

Anamnesa pertanyaan langsung adalah format strukstur yang membutuhkan
jawaban satu atau dua kata dan sering kali digunakan untuk mengklarifikasi informasi
sebelumnya atau memberikan informasi tambahan (lvey,1998). Sebagai contoh "apakah
anda mengalami nyeri ketika muntah?" adalah suatu pertanyaan langsung.Dengan
teknik ini pertanyaan tidak mendorong klien untuk secara suka rela memberikan
informasi lebih banyak dari yang ditanyakan langsung.Tipe pertanyaan seperti ini
sangat berguna dalam mengumpulkan data biografi dan informasi spesifik mengenai
masalah kesehatan seperti, gejala, faktor pencetus dan tindakan pereda.

4.

Teknik Pertanyaan Terbuka.

Anamnesa pertanyaan terbuka ditunjukan untuk mendapatkan respons lebih dari
satu kata atau dua kata. Teknik ini mengarah pada diskusi di mana klien secara aktif
menguraikan status kesehatan mereka. Metode ini menguatkan hubungan perawat klien
karena teknik ini menunjukkan bahwa perawat ingin meluangkan waktu untuk

mendengarkan pikiran klien. Contoh-contoh pertanyaan terbuka adalah sebagai

berikut :
a. "Perawat kesehatan apa yang anda butuhkan?"
b. "Bagaimana perasaan Anda?"
c. "Ceritakan pada saya apa makna kedatangan ke rumah sakit bagi Anda?"

Fase Fase Anamnesa

Menurut Patricia A Potter tahun 2005, fase-fase anamnesa adalah sebagai
berikut :
a.

Fase Orientasi
Perawat membuka wawancara dengan menjelaskan tujuan dari wawancara.
Perawat juga mendiskusikan tipe pertanyaan yang akan ditanyakan dan para klien
dalam proses wawancara. Kemudian perawat meluangkan waktu beberapa menit untuk
saling mengenal dengan klien.

b. Fase Kerja
Dengan berkembangnya wawancara, perawat mengajukan pertanyaan untuk
membentuk data dasar yang digunakan sebagai dasar untuk mengembangkan rencana
asuhan keperawatan.

c.

Fase Terminasi
Terminasi membutuhkan keterampilan dari pihak wawancara. Idealnya klien
harus diberi isyarat bahwa wawancara akan segera berakhir.

KOMPONEN ANAMNESIS
Menurut Helen Varney tahun 2007, komponen anamnesa adalah sebagai
berikut :
a. Mengidentifikasi informasi
1.

Nama
Sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias.

2.

Usia
Terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan
untukmenentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan
kemungkinanpenyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu.

3.

Ras/etik

Berhubungan dengan kebiasaan tertentu

berhubungandengan ras/suku bangsa tertetu.
4.

atau

penyakit-penyakit

yang

Alamat/telepon
Apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan
hanyaalamatsekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk
pertama kalinya.Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah,
penyakit endemis atauuntuk data epidemiologi penyakit.

5.

Agama
Keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh
(pantangan)seorang pasien menurut agamanya.

6.

Status pernikahan
Kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien.

7.

Pekerjaan
Bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien
denganpekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga
pekerjaan-pekerjaan sebelumnya.

8.

Jenis kelamin
Sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya.

b. Keluhan Utama (KU)

Alasan wanita tersebut mengunjungi anda di klinik, kantor, kamar gawat
darurat, pusat pelayanan persalinan, rumah sakit, atau rumahnya, seperti yang
diungkapkan dengan kata-katanya sendiri (dapat berhubungan dengan sistem tubuh).
c.

Riwayat Penyakit Saat ini (RPS)

Dari seluruh tahapan anamnesa bagian inilah yang paling penting untuk
menegakkan diagnosis. Seperti :

1.

Tanggal dan waktu awitan

2.

Bentuk awitan

3.

Faktor pencetus atau latar belakang, yang berhubungan dengan awitan

4.

Perjalanan penyakit sejak awitan, termasuk durasi dan kekambuhan

5.

Lokasi spesifik

6.

Jenis nyeri atau ketidaknyamanan dan keparahan atau intensitas

7.

Gejala lain yang berkaitan

8.

Hubungan dengan fungsi dan ativitas tubuh

9.

Gambaran kualitas (warna, konsentrasi) dan kuantitas (jumlah,isi,) jika ada (mis, ruam,
rabas, perdarahan)

10. Faktor yang mempengaruhi masalah, baik yang memperparah atau yang meredakan
11. Bantuan medis sebelumnya (dan dari siapa) untuk masalah ini, diagnosis dan perawatan
12. Keefektifan suatu terapi atau obat yang digunakan (dimulai atas inisiatif diri sendiri
atau yang diprogramkan dokter)

d. Riwayat Medis Terdahulu dan Perawatan Primer

Seorang dokter harus mampu mendapatkan informasi tentang riwayat penyakit
dahulu secara lengkap, karena seringkali keluhan atau penyakit yang sedang diderita
pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit-penyakit sebelumnya.
1.

Penyakit pada masa kanak-kanak/imunisasi seperti campak (tipe), gondongan, dan

cacar air

2.

Uji skrining laboratorium yang dilakukan baru-baru ini untuk penyakit infeksi
(hepatitis, campak, tuberkulosis, HIV) : tanggal, hasil

3.

Penyakit utama (pneumonia, hepatitis, demam reumatik, difteri, polio)

4.

Rawat inap ; tanggal, alasan

5.

Pembedahan ; tanggal, alasan

6.

Kecelakaan ; fraktur, cedera, tidak sadar

7.

Tranfusi darah ; tanggal, alasan, reaksi

8.

Alergi (makanan, demam Hay, lingkungan, debu, binatang ; asma)

9.

Alergi obat

10. Penyalahgunaan alkohol/alkoholisme; perawatan

11. Penyalahgunaan/ ketergantungan obat;zat, perawatan
12. Kebiasaan
a.

Merokok (jumlah,durasi)

b.

Alkohol (jumlah, durasi)

c.

Kafein (kopi, teh, soda, coklat)

d.

Obat "reaksi" (zat,jumlah;lama)

e.

Keamanan (sabuk pengaman,helm)

13. Pola tidur

Kantuk saat siang hari sering muncul terutama pada trimester pertama. Hal ini membuat
wanita hamil tidur siang cukup lama, tetapi pada malam hari, justru sulit tidur. Untuk

itu, saat kantuk muncul, lakukanlah kegiatan lain, agar Anda tidak tidur siang terlalu
lama.
14. Diet/malnutrisi
15. Olahraga/ aktivitas bersenang-senang
16. Bahaya ditempat kerja :posisi (berdiri,duduk) tegangan (mata,otot), ventlisasi, terpajan
zat kimia beracun
17. Bahayan lingkungan : udara, air, pembuangan limbah, jumlah jendela kurang, tempat
perapian yang tebuka, cat
18. Penganiayaan fisik/seksual pada masakanak-kanak
19. Kekreasan rumah tangga/ pemukulan/ pemerkosaan/ isolasi pada masa yang lalu, saat
ini keamanan
20. Uji skrining genetik, jika didapat lakukan (mis. Sel sabit,tay sachs, fibrosis kritis); hasil
21. Penyakit spesifik
a.

Diabetes

b.

Penyakit jantung (diagnosis, mis prolaps katup mitral) termasuk demam reumatik

c.

Tuberkulosis

d.

Asma

e.

Hepatitis

f.

Ginjal/infeksi saluran kemih

g.

Varises/ tromboflebitis

h.

Kelenjar/endokrin (diagnosis, seperti hipo/hipertiroid)

i.

Kanker

j.

Hipertensi

k.

HIV/AIDS

l.

Penyakit kejiwaan

22. Pengobatan
a.

Diprogramkan

b.

Tidak diprogramkan

e.

Riwayat Keluarga
Untuk mendapatkan riwayat penyakit keluarga ini seorang dokter terkadang
tidak cukup hanya menanyakan riwayat penyakit orang tuanya saja, tetapi juga riwayat
kakek/nenek, paman/bibi, saudara sepupu dan lain-lain. Untuk beberapa penyakit yang

langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga, sehingga dapat
terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk me
nderita penyakit yang
sama. Misalnya :
1. Ibu, ayah, saudara kandung
a. Usia
b. Status, misal, kehidupan dan kesejaheraanya? Jika telah meninggal, apa penyebab
kematiannya?
2. Retardasi metal
3. Kanker
4. Penyakit jantung
5. Hipertensi
6. Diabetes
7. Penyakitginjal
8. Penyakit mental
9. Kelainan kengenital
10. Kehamilan lebih dari satu
11. Tuberkulosis