CEK LIST BERKAS PENDAFTARAN SIPENMARU JALUR UMUM

PRODI D-IV POLTEKKES KEMENKES JAMBI

TAHUN AJARAN 2015/ 2016

Di isi oleh calon Mahasiswa :

Nama Lengkap

: ................................................................................

Nomor Pendaftaran

: ................................................................................

Asal Sekolah

: ................................................................................

Jenjang Pendidikan

: ................................................................................

Tamat Tahun

: ................................................................................

Alamat Rumah

: ................................................................................
................................................................................
................................................................................

Telepon

: ................................................................................

Pilihan Jurusan

: 1. Jurusan ...............................................................
2. Jurusan ...............................................................

KELENGKAPAN BERKAS

Di isi oleh PANITIA

KELENGKAPAN
ADA
TIDAK

No

URAIAN

1
2

Formulir Pendaftaran PRODI D-IV

Kartu Peserta Ujian PRODI D-IV
Foto copy Ijazah/ Surat Keterangan Lulus Ujian Nasional
dari Sekolah (SKHUN) dan di legalisir oleh Kepala
Sekolah

3
4

Bukti (Slip) setoran biaya Pendaftaran dari Bank

Surat Pernyataan
Pas photo bewarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5
lembar dengan latar belakang biru/merah.

Catatan : Semua berkas yang terdapat dalam daftar ceklis ini di kirim kepada Panitia.

Jambi,............................2015

PANITIA PEMERIKSA