ASUHAN KEPERAWATAN

Pada An. A dengan DIFTERI

DI RUANG ANGGREK RS NGUDI WALUYO WLINGI
Departemen Anak

Oleh
ARISTA SUSANTY
125070209111016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : ARISTA SUSANTY
NIM : 125070209111016
I.

PENGKAJIAN DASAR
A. Identitas Klien
1. Nama Klien
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Suku
5. Agama
6. Pendidikan
7. Alamat
8. Tanggal MRS
9. Tanggal Pengkajian
10. Sumber Informasi
11. Hubungan dengan Klien
12. No. Register
13. Diagnosa Medis

: An. A
: 5 tahun
: Perempuan
: Jawa
: Islam
: TK
: Kesamben - Blitar
: 2 April 2015
: 20 April 2015
: Ny. K
: Orang Tua Klien (Ibu)
: 059347
: Difteri

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS
Ibu klien mengatakan klien panas sejak 2 hari, mual mual, batuk, tidak ada
muntah.
2. Keluhan Saat pengkajian
Ibu klien mengatakan ingin segera pulang, tidak ada keluhan secara fisik,
namun klien dan ibu klien sudah merasa bosan tinggal dirumah sakit, secara
keseharian ibu klien mengatakan anaknya susah makan dan lebih sering
minum susu.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit anaknya panas tinggi,
batuk, mual, setelah dibawa ke UGD RSUD Ngudi Waluyo Wlingi, klien
disarankan untuk MRS.

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal
Riwayat kehamilan tidak ada gangguan, kontrol kehamilan dilakukan
secara rutin sesuai jadwal ke dokter.
b. Natal
Riawayat persalinan dengan normal ditolong oleh dokter di Klinik dengan
usia kehamilan 37-38 minggu, BBL: 3000 gram, PBL: 55 cm, klien anak
terakhir dari dua bersaudara
c. Post Natal
ASI diberikan hingga 4 bulan dan dibantu PASI
5. Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap di Rumah Sakit, Posyandu
6. Riwayat Masa Lalu

Klien tidak memiliki penyakit keturunan dan menular, baru pertama kali sakit
seperti ini dan disertai demam tinggi, sebelumnya klien pernah batuk ringan
saja.
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang menurun maupun
menular
GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Serumah
8. Riwayat Lingkungan
a. Pola Asuh
Demokratis yang memprioritaskan kepentingan anak, akan tetapi tidak
ragu-ragu dalam mengendalikan mereka, anak diasuh secara penuh oleh
ibu dan ayah klien.
b. Hubungan dengan Klien
Klien jarang mau diajak bicara oleh orang lain yang belum dikenalnya
dengan baik.
c. Lingkungan Rumah
Ibu klien mengatakan lingkungan rumah nyaman, ventilasi cukup,
pencahayaan cukup, tempat tidur klien setiap hari dibersihkan klien dan
keluarga tinggal di perumahan yang bersih.
9. Kebutuhan Dasar
a. Cairan dan Nutrisi
SMRS : Nasi 3x/hari, minum air putih 3-4 gelas perhari didampingi susu
MRS : Bubur kasar, susu 3-4 kali selama di RS. Klien sering makan dari
luar.
b. Pola Tidur
SMRS :
Siang jam 13.00 15.00
Malam jam 21.00 05.00
MRS :
Siang jam 13.00 15.00
Malam jam 21.00 08.00 (sering tertidur sebentar saat sore hari)
c. Mandi/Kebersihan Diri

SMRS : Mandi 2 kali sehari

MRS : Seka 2 kali sehari
d. Aktivitas/Bermain
SMRS : Ibu klien mengatakan klien aktif sebelum disakit
MRS : Saat sakit klien hanya bisa bermain di atas tempat tidur dan
melakukan permainan yang ringan.
e. Eliminasi
SMRS : BAB 1 hari sekali
MRS : BAB 2 hari sekali
10. Pemeriksaan Fisik Saat Pengkajian
a. Keadaan Umum: Cukup
b. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,3 C
RR
: 28 kali/menit
Nadi : 96 kali/menit
c. Kepala dan Leher
Kepala: Simetris, rambut hitam tebal, penyebaran rambut merata,

tidak ada lesi dan tidak ada benjolan

Mata: Simetris, isokor
Hidung: bersih, secret -, simetris, pernafasn cuping hidung Mulut: bersih, gigi , tenggorakan warna normal, tidak ada lesi,

bullneck (-)
Telinga: Simetris, tidak ada serumen
Leher: Deviasi trakea -, JVD -,
d. Dada
Thorak
o Inspeksi : Tidak ada luka, pernafasan simetris, retraksi dada
o Palpasi: Tidak ada benjolan
o Perkusi: Sonor
o Auskultasi: Vesikuler
Cordis
o Inspeksi: Ictus cordis
o Palpasi: Ictus cordis di ICS 4 dan 5
o Perkusi: Pekak
o Auskultasi: Tidak ada suara tambahan, BJ 1 dan 2 tunggal
e. Abdomen
Inspeksi: Tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada benjolan
Perkusi; Thympani
Auskultasi: bising usus +, 8 x / mnt
f. Genetalia dan Rektal
Genetalia; Tidak ada luka, bersih, belum di khitan
Rektal: Bersih, luka -, hemoroid
g. Integumen
Tidak ada luka, anemis -, sianosis -, akral hangat, CRT < 2 detik
h. Ekstremitas

Ekstremitas Atas: Luka -, kekuatan otot 5|5, terpasang infuse D5Ns

500 cc/24 jam

Ekstremitas Bawah: Luka -, kekuatan otot 5|5

11. Pemeriksaan Tumbuh Kembang

Menurut ibu klien sudah mampu mengancingkan baju sendiri dll, sesuai kpsp.
12. Terapi
Infus
: D5 Ns 500cc/24 jam
Injeksi
:
Amphicillin 3 x 400 mg
Ranitidine 2 x 12 mg
Metamizole 3 x 150 mg
Ciprofloxacin 2 x 200 mg (21 April 2015)
13. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 8 April
Pemeriksaan Darah
o HB
: 12 gram%
o Leucosit : 26.700 /L
o Trombosit : 375.000
Pemeriksaan Laboratorium terakhir 15 April masih positif Difteri.

ANALISA DATA
NO.
1.

DATA

ETIOLOGI
Pemecahan KH,

Ketidakseimbangan

Ibu klien mengatakan anaknya

protein, lemak dan

nutrisi kurang dari

agak susah makan sejak di RS,

adanya penekanan

kebutuhan

Pagi tidak mau makan hanya

syaraf pusat lapar di

berhubungan dengan

DS:

minum susu

otak

Ibu klien mengatakan anaknya

tidak mau nasi dari RS akhirnya

Nafsu makan menurun

sering beli nasi diluar.

2.

DS:

penurunan

tubuh
intake

makanan.

DO:

MASALAH

Asupan Kurang
BB masuk 18 kg
BB saat pengkajian 17,2
kg (20 April 2015)
Makan 2x sehari
Susu 3x sehari
Mual (-) Muntah (-)
Nyeri telan (-)
Turgor Kulit elastis

BB turun

Ketidakseimbangan
Nutrisi

Perubahan status

Ibu klien mengatakan takut dan

kesehatan pada anak

cemas kenapa anaknya tidak

sembuh

sembuh.

Klien

Kecemasan

Kurang pengetahuan

mengatakan sudah 19 hari di RS

dan ada anaknya dirumah yang

kecemasan

perlu dirawat.
DO:

Ibu klien tampak cemas

Ibu klien sering bertanya
Ibu klien bingung kenapa
anaknya

tidak

kunjung

sembuh.
II. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan intake makanan.
2. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan pada anak

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO
1.

DIAGNOSA

NOC

NIC

Ketidakseimbangan NOC
Setelah diberikan askep selama 3x24 jam
nutrisi kurang dari
diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
kebutuhan
tubuh
dengan criteria hasil :
berhubungan
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai tujuan.
dengan penurunan 2. Nafsu makan pasien meningkat.
3. Berat badan ideal sesuai tinggi badan.
intake makanan.
4. Tidak terjadi penurunan berat badan yang

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Berikan kalori sesuai kebutuhan nutrisi.

Kaji BB klien.
Monitor turgor kulit.
Monitor kalori dan intake nutrisi.
Monitor nafsu makan klien.
Monitor pertumbuhan dan perkembangan.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang diperlukan klien.

berarti.
5. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
makanan yang tepat
7. Turgor kulit elastic
2.

Kecemasan
berhubungan
dengan kurangnya
pengetahuan

NOC:
-

Kontrol kecemasan

Koping

NIC:
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

Setelah dilakukan asuhan selama 3 x 24 jam

pasien

kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:

Mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
gejala cemas
Mengidentifikasi,

mengungkapkan

dan

3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur
4. Temani pasien dan keluarga
keamanan dan mengurangi takut

untuk memberikan

menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Mengerti

tentang

penyakit

yang

5. Berikan

diderita

informasi

faktual

mengenai

diagnosis,

tindakan prognosis
6. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

anaknya

7. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik

relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi

IV. IMPLEMENTASI
TANGGAL

NO. DX.

JAM
21 April 2015

KEP.
1

(10.00 11.00

IMPLEMENTASI

1. Mengkaji BB klien.
2. Memonitor turgor kulit.
3. Memonitor kalori dan intake nutrisi.

EVALUASI
S:
Ibu klien mengatakan

TTD

WIB)

Akan saya coba untuk merutinkan anak saya

4. Memonitor nafsu makan klien.
5. Menyarankan untuk makan sedikit tapi sering makan 3x/hari mbak.
dan menyarankan untuk makan 3x sehari.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang diperlukan

klien.

O:

o
o
o
o
o
o
o

BB 17,2 kg
Makan pagi dimakan porsi
Susu di minum 1 gelas
Turgor kulit elastic
Mual (-) muntah (-)
Klien sudah terpasang plug
Klien terlihat jalan jalan di kamarnya dan
banyak bermain di tempat tidur

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi 1-6

21 April 2015

1.

(10.00 11.00
WIB)

Menggunakan

pendekatan

yang S:

menenangkan
2.

Menyatakan

Ibu klien mengatakan Saya senang ada mbak

dengan

jelas

harapan disini, ada yang di ajak bercerita

terhadap pelaku pasien

3.

Menjelaskan semua prosedur dan apa O:

yang dirasakan selama prosedur

4.

Menemani pasien dan keluarga untuk

memberikan keamanan dan mengurangi takut

o
o

Wajah ibu klien lebih rileks

Ibu klien merasa senang ada perawat yang
menemani

5.

Memberikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis

6.

Melibatkan keluarga untuk mendampingi

klien

7.

Menginstruksikan

pada

pasien

untuk

menggunakan tehnik relaksasi

o
o
o

Gelisah
Tegang
Ibu klien ingin segera pulang jika hasilnya
swab sudah keluar

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi 1-11

8.

Mendengarkan dengan penuh perhatian

9.

Mengidentifikasi tingkat kecemasan

10.

Membantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan

11.

Mendorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi

V. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL
21

S
Ibu klien

April

mengatakan

2015

anaknya
mau makan
pagi hari.

O
Suhu

36,8 C
RR : 32

A
:

Ketidakseimbangan 1. Berikan kalori sesuai

nutrisi kurang dari

kali/menit
Nadi
:

kebutuhan nutrisi.
2. Kaji BB klien.
kebutuhan
tubuh
3. Monitor turgor kulit.
berhubungan
4. Monitor kalori dan

100 kali/menit

dengan penurunan

intake nutrisi.
5. Monitor nafsu makan

E
S:

1. Mengkaji BB klien.
2. Memonitor turgor kulit. Ibu klien mengatakan
3. Memonitor kalori dan
Besok akan saya

intake nutrisi.
telateni dulang anak
4. Memonitor nafsu makan
klien.
5. Menyarankan

saya lagi mbak

untuk

Makan porsi
Mual (-)
Muntah (-)
Turgor kulit

intake makanan.

klien.
6. Monitor

makan
dan

perkembangan.
7. Kolaborasi dengan
ahli

gizi

untuk makan 3x sehari.

6. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan

untuk

jumlah kalori dan nutrisi

menentukan jumlah
kalori
yang

tapi O:

sering dan menyarankan

pertumbuhan

elastic

sedikit

dan

o
o
o

Mual (-)
Muntah (-)
Turgor kulit

o
o

elastic
IV plug
Klien minum
1400 cc/24 jam

yang diperlukan klien.

A: Masalah teratasi

nutrisi

sebagian

diperlukan

klien.
P: Lanjutkan
Intervensi 1-16
21

Ibu klien

April

mengatakan

2015

ingin
anaknya
pulang dan

Ibu klien
tampak bingung
Ibu klien sering
bertanya

Kecemasan

1.

berhubungan
dengan perubahan
status kesehatan

2.

pada anak

menanyakan
hasil swab
nya

Gunakan

Menggunakan

S:

pendekatan yang

pendekatan yang

Ibu klien mengatakan

menenangkan

menenangkan

Sekarang saya lebih

Nyatakan

2.

Menyatakan dengan

dengan jelas

jelas harapan terhadap

harapan terhadap

pelaku pasien

pelaku pasien
3.

1.

Jelaskan semua
prosedur dan apa
yang dirasakan

3.

Menjelaskan semua
prosedur dan apa yang

tenang mb kalau ada

yang diajak cerita
O:
o

Wajah ibu klien

lebih rileks
Ibu klien masih

dirasakan selama
prosedur

selama prosedur
4.

Temani pasien

untuk memberikan
keamanan dan

keamanan dan

mengurangi takut
5.

Berikan informasi

informasi faktual
mengenai diagnosis,

diagnosis, tindakan

tindakan prognosis
6.

Libatkan
mendampingi klien

klien
7.

Instruksikan

pada pasien untuk

menggunakan tehnik

menggunakan tehnik

relaksasi
8.

Dengarkan
perhatian

10.

perhatian
9.

Identifikasi
tingkat kecemasan
Bantu pasien
mengenal situasi

Mendengarkan
dengan penuh

dengan penuh
9.

Menginstruksikan

pada pasien untuk

relaksasi
8.

Melibatkan keluarga
untuk mendampingi

keluarga untuk
7.

Memberikan

faktual mengenai
prognosis
6.

Menemani pasien

untuk memberikan
mengurangi takut
5.

4.

Mengidentifikasi
tingkat kecemasan

10.

Membantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan

o
o

ingin pulang
Gelisah
Tegang

A: Masalah teratasi
sebagian
P: Pertahankan
Intervensi

yang menimbulkan
kecemasan
11.

Dorong pasien

kecemasan
11.

Mendorong pasien
untuk mengungkapkan

untuk

perasaan, ketakutan,

mengungkapkan

persepsi

perasaan, ketakutan,
22

Ibu klien

April

mengatakan

2015

Ingin
pulang.

Ibu ingin
pulang

Cemas

persepsi
1. Jelaskan prosedur
perawatan dirumah
2. Jelaskan waktu
kontrol
3. Jelaskan
pentingnya
monitoring makan
pada anak

1. Jelaskan prosedur

S:

perawatan dirumah
2. Jelaskan waktu kontrol
3. Jelaskan pentingnya

Ibu klien mengatakan

monitoring makan pada

anak

Dirumah saya akan

menjaga anak saya
dirumah, kontrol tepat
waktu dan rutin
memberikan makan
3x / hari
O:
o

Ibu memahami
apa yang
dijalaskan

o
o

perawat
Ibu kooperatif
Ibu terlihat
memberikan

makan pada
anaknya
A: Masalah teratasi
P: Perawatan
dilanjutkan keluarga
dirumah. Pasien APS