Anda di halaman 1dari 31

Laporan Jaga

Selasa, 16 Juni 2015

Koas jaga Bangsal :

Astrid Feliasari, S.Ked Maria Sinde, S.Ked

Koas jaga Perinatologi :

Rhia Mayasari, S. Ked Rabiul Priyantono, S. Ked

Konsulen Jaga Ruangan:

Dr. Stevie A., Sp.A

1

By. Ny. Susanti / Pr / 3300gram / 5 hari / Perawatan hari ke 5

SC a/i gagal induksi

NCB/SMK Asfiksia neonatorum dalam perbaikan

Awal Jaga:

HR :100 kali per menit RR : 48 kali per menit Suhu : 36,5˚ C Saturasi oksigen : 100% Downes score awal : 0

Respirasi 0

Retraksi 0

Sianosis 0

Air entry 0 Grunting 0

On CPAP PEEP 7 FiO2 30% Flow 8 Lpm

Akhir Jaga:

HR : 98

kali per menit

RR :

44 kali per menit 36,5˚ C

Suhu :

Saturasi oksigen : 99% – Downes score akhir : 0

• Respirasi • Retraksi

0

0

• Sianosis 0 •

Air entry 0 • Grunting 0

  • - On CPAP

  • - PEEP 7

  • - FiO2 30%

  • - Flow 8 Lpm

2

By. Ny. Dayang

Suhana / Pr / 2150gram / 1 hari / Perawatan hari ke

1

SC a/i Oligohidramnion

NKB/BBLR/SMK

TTN (transient tachypnea of newborn) dd pneumonia kongenital

Awal Jaga:

HR :121 kali per menit RR : 36 kali per menit Suhu : 36, 1˚ C Saturasi oksigen : 96% Downes score awal : 0

Respirasi 0

Retraksi 0

Sianosis 0

Air entry 0 Grunting 0

On CPAP PEEP 6 FiO2 21% Flow 6 Lpm

Akhir Jaga:

HR :

123 kali per

menit

RR :

53 kali per menit 36,8˚ C

Suhu :

Saturasi oksigen :

98%

Downes score akhir : 0

• Respirasi • Retraksi

0

0

• Sianosis 0 • Air entry 0 • Grunting 0

  • - On Nasal Canul

LAPORAN JAGA BANGSAL 16 Juni 2015

Konsulen :

dr. Sumardi Fransiskus Simanjuntak Sp.A

Coass:

Astrid Feliasari S.Ked Maria Supriati Sinde, S.Ked

6

IDENTITAS

Nama Umur Jenis Kelamin Anak ke Alamat

: An. M : 1bulan 14 hari : Laki-laki : 6 dari 6 bersaudara : jl dusun berabas baru 1

Monterado Tangga masuk: 16 Juni 2015, 21.00 WIB

7

IDENTITAS

Identitas

Ayah

Ibu

Nama

Tn. S

Ny. M

Umur

45 th

36 th

Pendidikan

SD

SD

Pekerjaan

Petani

Petani

8

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Minggu, 14-6- 2015 Bayi rewel , demam (-), muntah makanan dan lendir 2x

Minggu, 14-6-

2015

Bayi rewel , demam (-), muntah makanan dan lendir 2x (+), batuk (-), pilek(-), BAB &BAK normal, riwayat trauma (-)

Senin, 15-6-2015 Pukul 04.00 kejang selama + 5-10 menit, sebanyak 4x kejang dirumah, badan bergetar seluruh
Senin, 15-6-2015
Pukul 04.00
kejang selama +
5-10 menit,
sebanyak 4x
kejang dirumah,
badan bergetar
seluruh tubuh,
mata keatas,
tubuh kaku,
antara kejang 1
dan 2 bayi sadar
(menangis)

Senin, 15-6-2015 Pukul 15.00

Dibawa ke RS Vincent, kejang 2x diperjalanan, penurunan kesadaran (-),

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Senin, 15-6-2015 Pada malam hari, diberikan obat anti kejang(ibu pasien tidak mengetahui nama

Senin, 15-6-2015

Pada malam hari, diberikan obat anti kejang(ibu pasien tidak mengetahui nama obat yang diberikan), setelah itu pasien mengelami penurunan kesadaran,

Selasa, 16-6-2015 Pukul 20.00

Pasien dirujuk ke RSAA, dengan penurunan kesadaran, apneu(+), sianosis (+), kejang (-), demam (-), muntah (-), diberikan ventilasi tekanan positif, tapi dapat bernapas spontan

Rabu, 17-6-2015 Pukul 03.00

Pasien apneu, dan dinyatakan meninggal pada pukul 04.00 oleh dokter jaga

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat trauma (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keponakan dari ibu pasien menderita epilepsi

14

RIWAYAT KEHAMILAN

Pasien anak ke-6 dari 1 bersaudara Ibu pasien tidak pernah memeriksakan kehamilan setiap bulan ke bidan. Riwayat konsumsi jamu-jamuan, obat- obatan (-) Riwayat keputihan (-) Riwayat darah tinggi saat hamil (-) Riwayat dirawat dirumah sakit (-)

15

RIWAYAT

PERSALINAN

Pasien

lahir

spontan,

cukup

bulan,

ditolong dukun kampung, presentasi kepala, langsung menangis, BBL : tidak diketahui, PB : tidak diketahui,

Tidak

pernah

sejak lahir

mendapatkan imunisasi

Kesimpulan : imunisasi tidak lengkap

16

RIWAYAT PEMBERIAN MAKAN

Pasien tidak mendapat ASI eksklusif

Pasien

mulai

diberi

MPASI

berupa

bubur SUN pada usia belasan hari Pasien juga diberi air putih

17

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah pasien bekerja sebagai petani dan Ibu pasien bekerja sebagai petani.

Pengobatan menggunaan BPJS kelas III

Sumber air minum, mandi dan cuci : air hujan

18

GENOGRAM

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : koma Tanda vital :

Nadi : 46x/menit, reguler, lemah

RR

:

15

torakal T : 36.5 C

x/menit,

tipe

abdominal

21

ANTROPOMETRI

PB : 56,5 cm

BB : 4,5 kg

LK : 40 cm

BB/U = >0 s/d <2 sd

TB/U = >0 s/d <2 sd

TB = 0 > -1 s/d <0 sd

Kesimpulan : gizi baik

STATUS GENERALIS

Kulit : sianosis (+), ikterik (-), ruam (-), turgor kulit baik, pucat (+), lembab (+)

Kepala : mesocephali

Mata

:

mata

cekung

(-),

sklera

ikterik (-),

konjungtiva anemis (+/+), edem palpebral (-), pupil anisokor (1,5mm/5mm), refleks cahaya (+/-), refleks kornea (+/+)

Mulut : sianosis (+), tifoid tongue (-), mukosa bibir tidak kering.

Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), nafas cuping hidung (+)

23

STATUS GENERALIS

Teggorokan detritus (-)

:

faring

hiperemis

Leher : limfadenopati (-)

Paru :

(-),

tonsil

T1-T1,

Inspeksi retraksi

: bentuk dada statis simetris,dinamis, dinding dada (+)

Palpasi

: tidak teraba massa, nyeri tekan (-), FT

tidak diperiksa

Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi :suara

napas

bronkovesikuler

(+/+),

rhonki (-/-) wheezing (-/-), krepitasi (-/-)

24

STATUS GENERALIS

Jantung :

Bunyi jantung S1 /S2 split tak konstan reguler, murmur (-), gallop (-)

25

STATUS GENERALIS

Abdomen :

Inspeksi jaringan cembung

:

warna

kulit

sama

dengan

sekitar, supel (-), tampak

Auskultasi : bising usus (+) N

Perkusi shifting Palpasi

:timpani di seluruh kuadran, dullness (-)

:NT (-), hepar tidak teraba, lien

tidak teraba, NT (-)

Ektremitas : sianiosis (+), akral dingin (+)

pitting

edema (-), CRT > 2”

26

DIAGNOSIS

Susp. Perdarahan Intrakranial

TERAPI

Medikamentosa :

O 2 nassal kanul 1-2 lpm

IVFD D5 1/4

NS 15 tpm

Inj. Ceftriaxon 2x200gr Inj. Ranitidin 3x4,5mg Inj. Piracetam 3x50mg

TERAPI

Non Medikamentosa :

Kebutuhan cairan : 562 cc/hari Kebutuhan kalori : 441 kkal/hari Kebutuhan protein : 6,75 g/hari

KIE

:

menjelaskan penyakit dan kondisi

pasien saat ini .

29

RENCANA LANJUTAN

Darah

rutin

(Hb,

Trombosit,

Leukosit) Hitung jenis leukosit

Ht,

30

TERIMA KASIH