Laporan Jaga

Selasa, 16 Juni 2015

Koas jaga Bangsal :
Astrid Feliasari, S.Ked
Maria Sinde, S.Ked

Koas jaga Perinatologi :

Rhia Mayasari, S. Ked
Rabiul Priyantono, S. Ked

Konsulen Jaga Ruangan:

Dr. Stevie A., Sp.A

1
By. Ny. Susanti /
Pr / 3300gram / 5
hari / Perawatan
hari ke 5
SC a/i gagal induksi

NCB/SMK
Asfiksia
neonatorum
dalam perbaikan

 Awal Jaga:

HR :100 kali per menit

RR : 48 kali per menit
Suhu : 36,5 C
Saturasi oksigen : 100%
Downes score awal : 0

Akhir Jaga:

Respirasi 0
Retraksi 0
Sianosis 0
Air entry 0
Grunting 0

On CPAP
PEEP 7
FiO2 30%
Flow 8 Lpm

HR : 98 kali per menit

RR : 44 kali per menit
Suhu : 36,5 C
Saturasi oksigen : 99%
Downes score akhir : 0

Respirasi 0
Retraksi 0
Sianosis 0
Air entry 0
Grunting 0

On CPAP
PEEP 7
FiO2 30%
Flow 8 Lpm

2
By. Ny. Dayang
Suhana / Pr /
2150gram / 1 hari /
Perawatan hari ke
1
SC a/i
Oligohidramnion

NKB/BBLR/SMK
TTN (transient
tachypnea of
newborn) dd
pneumonia
kongenital

 Awal Jaga:

HR :121 kali per menit

RR : 36 kali per menit
Suhu : 36, 1 C
Saturasi oksigen : 96%
Downes score awal : 0

Respirasi 0
Retraksi 0
Sianosis 0
Air entry 0
Grunting 0

On CPAP
PEEP 6
FiO2 21%
Flow 6 Lpm

Akhir Jaga:
HR : 123 kali per
menit
RR : 53 kali per menit
Suhu : 36,8 C
Saturasi oksigen :
98%
Downes score akhir : 0

Respirasi 0
Retraksi 0
Sianosis 0
Air entry 0
Grunting 0

- On Nasal Canul

LAPORAN JAGA BANGSAL

16 Juni 2015
Konsulen :
dr. Sumardi Fransiskus Simanjuntak
Sp.A
Coass:
Astrid Feliasari S.Ked
Maria Supriati Sinde, S.Ked
6

IDENTITAS
Nama
: An. M
Umur
: 1bulan 14 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke
: 6 dari 6 bersaudara
Alamat
: jl dusun berabas baru 1
Monterado
Tangga masuk: 16 Juni 2015, 21.00 WIB

IDENTITAS
Identitas

Ayah

Ibu

Nama

Tn. S

Ny. M

Umur

45 th

36 th

Pendidikan

SD

SD

Pekerjaan

Petani

Petani

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaran

10

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Minggu, 14-62015
Bayi rewel ,
demam (-),
muntah makanan
dan lendir 2x (+),
batuk (-), pilek(-),
BAB &BAK normal,
riwayat trauma (-)

Senin, 15-6-2015
Pukul 04.00
kejang selama +
5-10 menit,
sebanyak 4x
kejang dirumah,
badan bergetar
seluruh tubuh,
mata keatas,
tubuh kaku,
antara kejang 1
dan 2 bayi sadar
(menangis)

Senin, 15-6-2015
Pukul 15.00
Dibawa ke RS
Vincent, kejang 2x
diperjalanan,
penurunan
kesadaran (-),

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Senin, 15-6-2015
Pada malam hari,
diberikan obat anti
kejang(ibu pasien
tidak mengetahui
nama obat yang
diberikan), setelah
itu pasien
mengelami
penurunan
kesadaran,

Selasa, 16-6-2015
Pukul 20.00
Pasien dirujuk ke
RSAA, dengan
penurunan
kesadaran,
apneu(+), sianosis
(+), kejang (-),
demam (-), muntah
(-), diberikan
ventilasi tekanan
positif, tapi dapat
bernapas spontan

Rabu, 17-6-2015
Pukul 03.00
Pasien apneu, dan
dinyatakan
meninggal pada
pukul 04.00 oleh
dokter jaga

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat trauma (-)

13

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Keponakan dari ibu pasien menderita
epilepsi

14

RIWAYAT KEHAMILAN
Pasien anak ke-6 dari 1 bersaudara
Ibu pasien tidak pernah memeriksakan
kehamilan setiap bulan ke bidan.
Riwayat konsumsi jamu-jamuan, obatobatan (-)
Riwayat keputihan (-)
Riwayat darah tinggi saat hamil (-)
Riwayat dirawat dirumah sakit (-)

15

RIWAYAT
PERSALINAN

Pasien lahir spontan, cukup bulan,

ditolong dukun kampung, presentasi
kepala, langsung menangis, BBL : tidak
diketahui, PB : tidak diketahui,
Tidak pernah mendapatkan imunisasi
sejak lahir

Kesimpulan : imunisasi tidak lengkap

16

RIWAYAT PEMBERIAN
MAKAN
Pasien tidak mendapat ASI eksklusif
Pasien mulai diberi MPASI berupa
bubur SUN pada usia belasan hari
Pasien juga diberi air putih

17

RIWAYAT SOSIAL
EKONOMI
Ayah pasien bekerja sebagai petani dan
Ibu pasien bekerja sebagai petani.
Pengobatan menggunaan BPJS kelas III
Sumber air minum, mandi dan cuci : air
hujan

18

GENOGRAM

PEMERIKSAAN FISIK

20

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : koma
Tanda vital :
Nadi : 46x/menit, reguler, lemah
RR : 15 x/menit, tipe abdominal
torakal
T : 36.5 C

21

ANTROPOMETRI

PB : 56,5 cm
BB : 4,5 kg
LK : 40 cm
BB/U = >0 s/d <2 sd
TB/U = >0 s/d <2 sd
TB = 0 > -1 s/d <0 sd

Kesimpulan : gizi baik

22

STATUS GENERALIS
Kulit : sianosis (+), ikterik (-), ruam (-), turgor kulit
baik, pucat (+), lembab (+)
Kepala : mesocephali
Mata : mata cekung (-), sklera ikterik (-),
konjungtiva anemis (+/+), edem palpebral (-), pupil
anisokor (1,5mm/5mm), refleks cahaya (+/-),
refleks kornea (+/+)
Mulut : sianosis (+), tifoid tongue (-), mukosa bibir
tidak kering.
Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-),
nafas cuping hidung (+)
23

STATUS GENERALIS
Teggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1,
detritus (-)
Leher : limfadenopati (-)
Paru :
Inspeksi
: bentuk dada statis simetris,dinamis,
retraksi
dinding dada (+)
Palpasi
: tidak teraba massa, nyeri tekan (-), FT
tidak diperiksa
Perkusi
: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi :suara napas bronkovesikuler (+/+),
rhonki (-/-) wheezing (-/-), krepitasi (-/-)

24

STATUS GENERALIS
Jantung :
Bunyi jantung S1 /S2 split tak konstan reguler,
murmur (-), gallop (-)

25

STATUS GENERALIS
Abdomen :
Inspeksi
: warna kulit sama dengan
jaringan
sekitar, supel (-), tampak
cembung
Auskultasi : bising usus (+) N
Perkusi
:timpani di seluruh kuadran,
shifting
dullness (-)
Palpasi
:NT (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba, NT (-)
Ektremitas : sianiosis (+), akral dingin (+)
pitting
edema (-), CRT > 2

26

DIAGNOSIS
Susp. Perdarahan Intrakranial

27

TERAPI
Medikamentosa :
O2 nassal kanul 1-2 lpm
IVFD D5 1/4 NS 15 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x200gr
Inj. Ranitidin 3x4,5mg
Inj. Piracetam 3x50mg

28

TERAPI
Non Medikamentosa :
Kebutuhan cairan : 562 cc/hari
Kebutuhan kalori : 441 kkal/hari
Kebutuhan protein : 6,75 g/hari
KIE :
menjelaskan penyakit dan kondisi
pasien saat ini .

29

RENCANA LANJUTAN
Darah rutin
(Hb,
Leukosit)
Hitung jenis leukosit

Trombosit,

30

Ht,

TERIMA KASIH

31