ASESMEN GERIATRI

SEORANG LAKI-LAKI USIA 75 TAHUN DENGAN HIPERTENSI DAN ISPA

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

Dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Periode 16 Maret 23 Mei 2015
Disusun oleh :
Syarfina Rosyadah
(030.10.262)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2015
1

ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien
Nama

:Tn. S

Gender: L

Tanggal lahir / umur : Jakarta, 7 Juni 1940

Alamat

: Jl. Jati Padang no. 47, RT 08/ RW04

Riwayat Pekerjaan

: Pensiunan tentara

Nama Orang terdekat :Ny. E

Jumlah Anak

:5

Jumlah Cucu

:4

Jumlah Cicit

:-

Pria

:4

Wanita: 2

Pembiayaan kesehatan: Jaminan

Sebutkan jenisnya

: ASKES (Saat ini BPJS)

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama:
Batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu
Keluhan tambahan :
Badan terasa pegal dan pusing
2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari lalu. Batuk
tersebut sudah sering dirasakan pasien. Batuk disertai demam yang tidak
begitu tinggi. Pasien juga merasakan adanya pegal pegal diseluruh badan.
Pasien menyangkal adanya keluhan sesak nafas, nyeri dada dan nyeri
menelan. Ia hanya merasa tenggorokannya sedikit gatal. Keluhan mual- mual
dan riwayat sakit maag dan berat badan turun disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat batuk
lama, tekanan darah tinggi, kencing manis, jantung, keganasan maupun sakit
kuning. Pasien memiliki kebiasaan gemar makan makanan yang asin, pedas
dan asam, dan juga pasien mengakui suka merokok 12 batang perhari. Selain
itu juga pasien menyukai goreng-gorengan dan memiliki riwayat kebiasaan
minum kopi sewaktu usia muda.

3. Riwayat pembedahan
Tidak pernah
4. Riwayat opname Rumah Sakit
Pasien belum pernah di rawat di RS sebelumnya
5. Riwayat kesehatan lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :
Dokter umum di Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu
Pemeriksaan gigi / gigi palsu :
Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu
Lain-lain :Tidak ada
6. Riwayat allergi

: Tidak ada

7. Kebiasaan Merokok
3

Apakah anda merokok ? Ya

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak
Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya? 12 Sigaret
Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap

rokok pertama setiap hari? Lebih dari 30 menit

Apakah anda berminat untuk berhenti merokok? Kadang- kadang
Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali
dalam 2 minggu ke depan seberapa besar keyakinan anda untuk
berhasil berhenti secara total? Sedikit yakin

Minum Alkohol

Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

Olah raga

Apakah anda melakukan olah raga ? Ya

Jenis olah raga yang biasa anda lakukan? Jalan pagi
Berapa kali dalam seminggu? Setiap hari
Minum kopi? Tidak

8. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter
Amlodipin
Paracetamol
Vitamin B1, B6, B12
Ambroxol

Dosis dan pemakaian

5 mg, 3x1
500 mg, 3x1
3X1
3x1

Tanpa resep dokter

Tidak ada

Dosis dan pemakaian

-

9. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
4

Setiap

Sering Kadang Jarang

Tidak

waktu

sekali

pernah

kadang

sekali

a.Berapa seringkah bulan yang

lalu masalah kesehatan anda
menghalangi

kegiatan

anda,

(mis.pergi mengunjungi teman,

aktivitas social)
b.Berapa seringkah bulan lalu

anda merasa gugup ?

c.Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa tenang dan damai ?
d.Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa sedih sekali ?
e.Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa bahagia ?
f.Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa begitu sedih sampai
serasa tak ada sesuatupun yang

mungkin menghiburnya ?
g.Selama bulan lalu, berapa
seringnya perasaan depresi anda
mengganggu kerja anda sehari-

hari ?
h.Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak ada lagi
sesuatu yang anda harapkan

lagi ?
i.Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak

diperhatikan keluarga ?
j. Berapa sering selama bulan

lalu anda merasa ingin menangis

5

apa saja
k.Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa bahwa hidup

ini sudah tak ada gunanya lagi ?

10. Status Fungsional

a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri

Perlu

Tergantung

sepenuhnya

bantuan

orang lain

seseorang

sepenuhnya

Mandi
Ambulansi
Tranfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Ber tilpun

b.Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi
kegiatan anda berikut ini?
Aktivitas
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /
almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)

>3

<3

Tak

bulan

bulan

Terbatasi

Naik bukit / naik tangga

Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital

Tekanan darah
Nadi / menit
Laju respirasi / menit
Berat badan
Tinggi badan
BMI

2.

3.

Keadaan Kulit
Bercak kemerahan
Lesi kulit lain
Curiga keganasan: tidak ada
Dekubitus

Baring
140/90
86 (irreguler)
18
2 bulan yl
65
156
26,70

Berdiri
140/100
89 (irreguler)
18
Saat ini
65
156
26,70

: biasa
:tidak ada
: tidak ada
:tidak ada

Pendengaran

Dengar suara normal

Pakai alat bantu dengar
Cerumen impaksi

4.

Duduk
140/90
88 (irreguler)
18
1 bulan yl
65
156
26,70

Ya

Tidak

Penglihatan
Ya
Dapat membaca huruf surat kabar
Tanpa kaca mata
Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak

Tidak

 Kanan
Kiri
Dapatan

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

funduskopi:
Kanan
Kiri

5. Mulut
Buruk

Baik

Tidak

Higiene mulut
Ada
Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Tonsil
Faring
Lesi yang lain (kalau ada

Hiperemis, T1-T2
Hiperemis

jelaskan)
6. Leher
Derajat gerak
Kel. Tiroid

Normal

Abnormal (jelaskan)

Bekas luka pada tiroid : tidak ada

Massa lain : tidak ada
Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada
7. Dada
Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan : tidak ada
Kelainan lain : tidak ada
8. Paru-paru

Perkusi
Auskultasi :
suara dasar
suara

Kiri
Sonor

Kanan
Sonor

+
-

+
-

tambahan

9.Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama

Regular

- Bising

Ya

- Gallop

Ireguler

Tidak

Tidak

Ada

Lain-lain (jelaskan)
b. Bising
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis: kiri
Kanan
c. Denyut nadi perifer
- A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri
Kanan

Ada

Ada

Tak ada
d. Edema
-Pedal
-Tibial
-Sakral

Tidak

Tidak

+1

+2

+3

+4

10. Abdomen
Hati membesar/tidak

: tidak

Massa abdomen lain

: tidak ada
9

Bising/bruit

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Cairan asites

: tidak ada

Limpa membesar/tidak

: tidak

11. Rektum/anus: tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis: tidak dilakukan pemeriksaan
13. Muskuloskeletal
Tak
Deformitas
Gerak
terbatas
Nyeri
Benjolan /

Tl. blkg

Bahu

Siku

Tangan

Pinggul

Lutut

Kaki

ada

peradangan
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :

Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Baik

Terganggu

Kuisioner pendek / portable ttg Status Mental :

10

Betul

Tanggal berapakah hari ini ?

Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya

Salah

Jumlah kesalahan
0-2

kesalahan : baik

3-4

kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7

kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10

kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)
b. Perasaan hati / afeksi: baik
c. Umum
Syaraf otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

Normal

Abnormal (jelaskan)

11

12

a. Tanda-tanda lain
Ya

Tidak

Tremor saat istirahat

Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis
C.

Bila Ya, jelaskan

DATA LABORATORIK

No

Pemeriksaan

Nilai

Nilai Normal

1.
2.
3.
4.
5.
6.

laboratorium
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
Laju Endap Darah

14,4 gr/dL
6.73x103
4.54x103
278x103
42.2%
12

13-18 gr/dL
4.00-10.00
4.00-5.50
150-400
40.0-54.0
8-10

Pemeriksaan Sewaktu Pagi Sewaktu (-/-/-)

D.

HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

(ekg, sinar tembus, usg, dll)
Tidak ada

E.

DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal

Problem/diagnostic

Rencana

13

15 April 2015 Hypertension grade I

Melakukan komunikasi, pemberian

informasi serta edukasi mengenai
tekanan darah tinggi yang dialami
oleh pasien dan apa saja yang dapat
menjadi penyebabnya. Pemberian
edukasi

ditujukan

agar

pasien

membatasi asupan garam dalam

makanan sehari-hari, menjaga pola
makan yang baik, olahraga dan
menganjurkan pasien rutin kontrol
15 April 2015 ISPA

tekanan darah di puskesmas

- Edukasi untuk rajin minum air
putih
- Edukasi untuk berhenti minumminuman yang dingin, makanmakanan yang berminyak, dan
makan- makanan yang manis
- Edukasi untuk membuang dahak
- Edukasi untuk makan- makanan
yang bergizi dan istirahat yang
cukup
-Motivasi untuk berhenti merokok
dan makan obat yang diberikan

15 April 2015 Myalgia

oleh dokter
Memberikan informasi mengenai
keluhan myalgia yang dialami
pasien dan memberikan edukasi
untuk beristirahat yang cukup.
Rencana pengobatan :

14

Vitamin B-complex 3 x 1

F. LAPORAN LANJUTAN
Tn. S berusia 75 tahun dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari lalu. Batuk
tersebut sudah sering dirasakan pasien. Batuk disertai demam yang tidak begitu
tinggi. Pasien juga merasakan adanya pegal pegal diseluruh badan. Pasien
menyangkal adanya keluhan sesak nafas, nyeri dada dan nyeri menelan. Ia hanya
merasa tenggorokannya sedikit gatal. Keluhan mual- mual dan riwayat sakit maag
dan berat badan turun disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat batuk lama,
tekanan darah tinggi, kencing manis, jantung, keganasan maupun sakit kuning. Pasien
memiliki kebiasaan gemar makan makanan yang asin, pedas dan asam, dan juga
pasien mengakui suka merokok 12 batang perhari. Selain itu juga pasien menyukai
goreng-gorengan dan memiliki riwayat kebiasaan minum kopi sewaktu usia muda.
Dari anamnesis dapat ditarik faktor risiko yang dimiliki oleh pasien untuk
menderita hipertensi dan infeksi saluran nafas atas, yaitu adanya riwayat kebiasaan
pasien yang gemar makanan asin, goreng-gorengan, merokok 12 batang per hari serta
makanan yang pedas dan asam. Namun tidak didapatkan adanya riwayat sakit darah
tinggi dan ispa pada keluarga pasien.
Pemeriksaan fisik didapat kan tonsil T1-T2 dan hiperemis pada kedua faring.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien memiliki
beberapa hipotesis masalah, yaitu:
Hipertension stage I
ISPA
Follow Up

15

Kunjungan kedua dilakukan pada hari Selasa, 19 April 2015. Saat kunjungan
didapatkan perbaikan keadaan pasien dimana keluhan batuk yang dirasakan pasien
sudah tidak dirasakan pasien. Keluhan badan pegal-pegal juga sudah mulai dirasakan
membaik. Pasien telah menurunkan jumlah konsumsi batang rokoknya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg (masih tergolong
hipertensi stage I) dan tidak terdapat hiperemis dan tonsil dan faring.
Plan of Action
Tanggal
15 April
2015

Masalah
Hypertensio

Kegiatan

Pemantauan keadaan

umum dan keluhan

Pemantauan tekanan darah
Anjuran untuk kontrol

rutin ke puskesmas
Edukasi mengenai gaya

n grade I
ISPA

Tempat
Kediaman
pasien

hidup sehat meliputi

makan- makanan yang
bergizi, stop merokok dan
makan- makanan
berminyak, banyak

mengkonsumsi air putih

Lingkungan rumah dalam

keadaan bersih
Edukasi untuk membuang
dahak setiap batuk dan
mulutnya ditutup

19 April
2015

Hypertensio

Pemantauan keadaan

umum dan keluhan

Pemantauan tekanan darah

n grade I

Kediaman
pasien

16

Anjuran untuk kontrol

rutin ke puskesmas
Edukasi mengenai gaya
hidup sehat meliputi
makan- makanan yang
bergizi, stop merokok dan
makan- makanan
berminyak, banyak

mengkonsumsi air putih

Lingkugan rumah dalam
keadaan bersih

Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu

Olaraga ringan secara rutin (jalan pagi) sekitar 30 menit perhari

Menginformasikan mengenai diet yang benar

memotivasi pasien untuk senantiasa berperilaku sehat untuk kesehatan

dirinya serta keluarga

Istirahat yang cukup

Lingkungan rumah dalam keadaan bersih

Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara

rutin

Minum obat anti hipertensi yang rutin

membatasi asupan garam dan lemak, menghindari makanan yang asam

dan pedas, serta mengkonsumsi cukup sayur dan buah setiap hari

17

LAMPIRAN

dr. Miranda (poli lansia puskesmas

kecamatan ps.minggu), Tn. Suparjo
(pasien) dan Syarfina (koass)

Ruang tamu

Rumah tampak dari luar

18

Dapur

Kamar mandi

19