Laporan Kasus

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE

CAMPURAN
Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian Jiwa
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
Tia Arianti
080610045
Pembimbing : dr. Subhan Rio,Sp.Kj

SMF ILMU KESEHATAN JIWA FK UNSYIAH

BANDA ACEH
2015
STATUS PASIEN PSIKIATRI
1

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nadia Ulfa

JenisKelamin

: Perempuan

Umur

: 18 tahun

Alamat

: Blang Krueng, A.Besar

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan Terakhir

: SMP

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

: 18 Febuari 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 14 April 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Rekam Medis

Autoanamnesis : 08 April 2015

A. Keluhan Utama:
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa oleh kelurganya karena mengamuk, memukul ibunya, dan
merusak barang, dan telanjang. Keluhan dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Pasien
mengaku mengamuk karena kerasukan jin. Pasien juga sering berbicara kacau,
tertawa dan menangis sendiri. Pasien juga mengaku mendengarkan suara bisikan
dari bayangan yang menyuruhnya untuk memukul. Tetapi sekarang ia tidak ada
pernah lagi mendengar suara bisikan dan melihat bayangan. Pasien sekarang
sering mengaku ibu perawat sebagai kakaknya, pasien lainnya sebagai ibunya dan
petugas pengantar sebagai ayah kandungnya. Pasien suka senam dan mengurus
diri dengan baik.
2

Pasien merupakan anak pertama dan tunggal, tetapi mempunyai kakak tiri.
Hubungan dengan orangtua dan saudaranya

baik, dan pasien mengaku

mempunyai banyak teman dan pergaulan yang bagus.

Pasien sebelumnya pernah dirawat disini 3 hari tetapi dibawa pulang untuk
berobat ke kampung oleh keluarga. Pasien juga meminum obat dengan teratur.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sudah pernah dirawat di RSJ selama 3 hari tetapi dibawa pulang.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Tidak ada riwayat penyakit kronis yang mempengaruhi kondisi sekarang
3. Riwayat Penggunaan Zat
Disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengaku paman pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa.
E. Riwayat Pengobatan
Pernah di rawat.
F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SMP
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien senang dan tiba-tiba sedih
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Tidak mempunyai data
2. Riwayat masa bayi
Tidak mempunyai data
3. Riwayat masak kanak-kanak
Tidak mempunyai data
4. Masa Remaja
Tidak mempunyai data
5. Masa Dewasa
Tidak mempunyai data

I. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:
: Perempuan

: pasien

: Laki-laki
III.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present

Penampakan umum

: Pasien terlihat kurang rapi,sesuai umur

Kesadaran

Tekanan Darah

: 100/80 mmHg

Frekuensi Nafas

: 22 x/i

Frekuensi Nadi

: 84x/i

Temperatur

: Compos mentis

: 36,7C

b. Kepala

: Dalam batas normal

c. Leher

: Dalam batas normal

d. Paru

: Dalam batas normal

e. Jantung

: Dalam batas normal

f. Abdomen

: Dalam batas normal

g. Ekstremitas

: Dalam batas normal

h. Genetalia

: Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS

: E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)
4

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial

: (-)

d. Mata

: Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm,

RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik

: Dalam batas normal

f. Sensibilitas

: Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur

: Dalam batas normal

h. Gangguan khusus

: (-)

IV.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

: Perempuan, penampilan sesuai usia

2. Kebersihan

: Kurang Bersih

3. Kerapian

: Kurang Rapi

4. Kesadaran

: Compos mentis

5. Perilaku dan psikomotor

: Normoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

B. Keadaan Emosi
1. Afek

: Labil

2. Mood

: Pergeseran mood (Mood yang labil)

3. Emosi
-

Arus

: Baik

Pengendalian

: Baik

Stabilitas

: Tidak Stabil

Empati

: Baik

C. Pembicaraan
- Arus
- Isi
- Kontinuitas
- Logorrhea

: Baik
: Kacau
: Baik
: (+)

D. Pikiran
1. Proses pikir
-

Koheren

: (-)

Neologisme

: (-)

Sirkum stansialitas

: (-)

Asosiasi longgar

: (+)

Flight of ideas

: (-)

Blocking

: (-)

2. Isi pikir
-

Cukup ide

: (+)

Kemiskinan ide

: (-)

Preokupasi

: (-)

Waham
1. Waham bizarre

: (-)

2. Waham somatik : (-)

3. Waham paranoid
-

Waham persekutorik

: (-)

Waham kebesaran

: (-)

Waham referensi

: (-)

Waham kejar

: (-)

4. Thought
- Thought withdrawal

: (-)

- Thought insertion

: (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Though t echo

: (-)

5. Delution
- Delution of control

: (-)

- Delution of influence

: (-)

- Delution of passivity

: (-)

- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
-

Halusinasi auditorik : (-)

Halusinasi visual

: (-)

Halusinasi taktil

: (-)

Halusinasi olfaktorik : (-)

2. Ilusi

: (+) menganggap ibu perawat sebagai kakaknya

Dan pasien lainnya sebagai ibunya.

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual

: Baik

2. Daya konsentrasi

: Baik

3. Orientasi
-

Diri

Tempat

Waktu

: Baik
: Baik
: Baik

4. Daya ingat
-

Seketika

: Baik

Jangka pendek

: Baik

Jangka panjang

: Baik

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Baik

G. RTA
1. Penilaian realitas

: RTA terganggu karena adanya ilusi.

H. Norma dan Daya Nilai

1. Norma sosial
: Baik
2. Uji daya nilai
: Baik
I. Tilikan (Insight)

T2 : Pasien agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tetapi
dalam waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya.
J. Judgement: kurang
V. RESUME
Pasien dibawa oleh kelurganya karena mengamuk, memukul ibunya, dan
merusak barang. Keluhan dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengaku
mengamuk karena kerasukan jin. Pasien juga sering berbicara kacau, tertawa dan
menangis sendiri. Tetapi sekarang ia tidak ada pernah lagi mendengar suara
bisikan dan melihat bayangan. Pasien sekarang sering mengaku ibu perawat
sebagai kakaknya, pasien lainnya sebagai ibunya dan petugas pengantar sebagai
ayah kandungnya. Pasien suka senam dan mengurus diri dengan baik.
Pasien mengaku anak pertama dan mempunyai kakak tiri. Hubungan
dengan orangtua dan saudaranya baik, dan pasien mengaku mempunyai banyak
teman dan pergaulan yang bagus.
Status mental pasien : Afek: Labil, Mood: Pergeseran Labil, Proses pikir:
asosiasi longgar , Ilusi: (+), Insight T2, Judgement (kurang).
VI.

DIAGNOSIS BANDING

a. F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran

b. F33.3 Episode Depresif berat dengan Gejala Psikotik
c. F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran
VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA

F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I

: F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran

Axis II

: Tidak ada diagnosis

8

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Tidak ada.

Axis V

: GAF Scale 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam sosial, secara umum baik.

VIII. TATALAKSANA
a. Terapi Psikofarmaka
-

Risperidon 2 mg 2 x 1

Clozapin 50 mg 2 x 1

Depakote ER 500 mg 1x1

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien

tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur
minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami

perbaikan

maka

boleh

untuk

dijemput

pulang

dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.

c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan
aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu
berusaha agar pasien tidak putus pengobatan antipsikotik.

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:
-

Support keluarga yang baik.

Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan

Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk

9

Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia

Gejala positif yang menonjol

Faktor pencetus yang jelas

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

-

Tidak ada faktor pencetus

Belum menikah

Gejala negatif yang menonjol

Tidak ada support keluarga

Ada riwayat keluarga skizofrenia

Onset muda

10