DEMAM BERDARAH DENGUE

Sarah Nabila, Muhammad Ikhsan N.

PENDAHULUAN
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue hemorrhagic
fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan
manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam,
limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi pembesaran
plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan
cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah
demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok. 1
EPIDEMIOLOGI
Demam berdarah dengue tersebar di Wilayah Asia Tenggara, Pasifik barat dan
Karibia.

Indonesia merupakan wilayah endemis DBD. Data sejak tahun 1968 2006

menunjukkan adanya kecenderungan insiden DBD yang terus meningkat. Pada tahun
1985 Indonesia melaporkan terdapat sekitar 13.600 kasus infeksi virus dengue, namun
angka ini terus meningkat dan mencapai sekitar 106.000 kasus di tahun 2006. bahkan
sejak tahun 2004 Indonesia merupakan negara yang melaporkan jumlah kasus infeksi
virus Dengue terbanyak di antara seluruh negara-negara Asia Tenggara. Di lain pihak
mortalitas DBD di Indonesia cenderung menurun dari 3,4% di tahun 1985 hingga
mencapai sekitar 1% pada tahun 2006. 2
Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes
(terutama A. aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan
dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina
yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat pennampungan
air lainnya). 1
Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue
yaitu: 1) vektor: perkembang baikan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di
lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain, 2) pnejamu: terdapatnya
penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan
jenis kelamin; 3) lingkungan: curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk. 1

ETIOLOGI
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang
termasuk dalam genus Flavivirus, keluargaFlaviviridae. Flavivirus merupakan virus
dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul
4x106. 1
Virus Dengue yang merupakan anggota dari genus Flavivirus terdiri dari 4
serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Di antara keempat serotipe tersebut,
DEN-3 merupakan serotipe yang paling banyak ditemukan. 2 Terdapat reaksi silang
antara serotipe dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow Fever, Japanese
encephalitits dan West Nile virus. 1
PATOGENESIS
Virus dengue dibawa oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus sebagai
vektor ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Infeksi yang pertama kali
dapat memberi gejala sebagai Demam dengue. Apabila oorang itu mendapat infeksi
berulang oleh tipe virus dengue yang berlainan akan menimbulkan reaksi yang berbeda.
DBD dapat terjadi apabila seorang yang telah terinfeksi dengue pertama kali mendapat
infeksi berulang virus dengue lainnya. 3
Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesus DBD adalah: a) respon
humoral berupa pembentukan antibodi yangh berperan dalam proses netralisasi virus,
sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi
terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau
makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (ADE); b) limfosit T
baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap
virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2
dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10; c) monosit dan
makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun proses
fagositosis ini menyebabkab peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh
makrofag; d) selain itu, aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan
terbentukknya C3a dan C5a. 1 Tubuh akan membentuk kompleks virus-antibodi dalam
sirkulasi darah sehingga akan mengaktivasi sistem komplemen yang berakibat
diepaskannya nanafilatoksin C3a dan C5a sehingga permeabilitas dinding pembuluh

darah meningkat. 3 Peningkatan C3a dan C5a yang terjadi melalui aktivasi oleh
kompleks virus-antibodi juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma. 2
Pada tahun 1973 Halstead mengajukan hipotesis secondary heterologous infection
yang menyatakan bahawa DBD terjadi apabila seseorang terinfeksi ulang oleh virus
Dengue yang berbeda serotipe. Re-infeksi ini dikatakan menyebabkan reaksi anamnestik
antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi. Selanjutnya
pada tahun 1994Kurane dan Ennis menyatakan bahawa infeksi virus dengue
menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi nonnetralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Infeksi makrofag oleh virus dengue
inin mengaktivasi sel T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan
interferon gamma. Interferon gamma kemudian akan mengaktivasi monosit sehingga
diekskresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-a, IL-1, PAF, IL-6 dan histamin yang
menyebabkan terjadinya disfungsi endotel dan akhirnya terjadi kebocoran plasma. 2
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme: 1) supresi
sumsum tulang dan 2) destruksi dan pemendekkan masa hidup trombosit. Gambaran
sumsum tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan keadaan hiposeluler dan
supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses
hematopoiesistermasuk megakariopoeisis. Kadar trombopoietin dalam darah pada saat
terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya
stimulasi

trombopoiesis

sebagai

mekanisme

kompensasi

terhadap

keadaan

trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g,

terdapatnya antibodi VD, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi
di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan
ADP, peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi
trombosit.1
Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang
menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati
konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi koagulasi pada
demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor pathway).
Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi faktor Xia namun tidak melalui kontak
(kalikrein C1-inhibitor complex). 1

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat
berupa demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom
syok dengue (SSD). 1 Gambaran klinis amat bervariasi, dari yang ringan, sedang seperti
DD, sampai ke DBD denagn manifestasi demam akut, perdarahan serta kecenderungan
terjadi rejantan uang dapat berakibat fatal. Masa inkubasi dengue antara 3 15 hari, ratarata 5 8 hari. 3
Pada DD terdapat peningkatan suhu secara tiba-tiba, disertai sakit kepala, nyeri
yang hebat pada otot dan tulang, mual, kadang muntaj dan batuk ringan. Sakit kepala
dapat menyekuruh atau berpusat pada supraaorbital dan retroorbital. Nyeri di bagian otot
terutama dirasakan bila tendon dan otot perut ditekan. Pada mata dapat ditemukan
pembengkakan, injeksi konjungtiva, lakrimasi dan fotofobia. Otot-otot sekitar mata terasa
pegal. Eksantem dapat muncul pada awal demam yang terlihat jelas di muka dan dada,
berlangsung beberapa jam lalu akan muncul kembali pada hari ke 3 6 berupa bercak
peteki di lengan dan kaki lalu ke seluruh tubuh. Pada saat suhu turun ke normal. Ruam
berkurang dan cepat menghilang, bekas-bekasnya kadang terasa gatal. Pada sebagian
pasien dapat ditemukan kurva suh u yang bifasik. Dalam pemeriksaan fisik pasien DD
hampir tidak ditemukan kelainan. Nadi pasien mula-nula cepat kemudian menjadi normal
atau lebih lambat pada hari ke-4 dan ke-5. Bradikardi dapat menetap beberapa hari
dalam masa penyembuhan. 3
Demam berdarah dengue berdasakan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD
ditegakkan bila semua kriteria terpenuhi; demam atau riwayat demam akut, antara 2-7
hari, biasanya bifasik, terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: uji
bendung positif, peteki, ekimosis atau purpura, perdarahan mukosa (tersering epistaksis
atau perdarahan gsi) atau perdarahan tempat lain, trombositopenia (jumlah trombosit <
100.000/ml), terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma sebagai tanda berikut:
penigngkatan hematokrit >20% dibandingkan estndar sesuai dengan umur dan jenis
kelamin, penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan
dengan nilai hematokrit sebelumnya, tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura,asites,
hipoproteinemia, atau hiponatremia. 2

Sindrom renjatan dengue ditandai dengan seluruh kriteri DBD diatas disertai
kegagalan sirkulasi yang bermanifestasi sebgaia: nadi yang cepat dan lemah, tekanan
darah turun (>20 mmHg), hipotensi dibandingkan estndar sesuai umur dan kulit yang
dingin dan lembab serta gelisah. 2
DIAGNOSIS
Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitae 4 6 hari (rentang 3 14 hari), timbul
gejala prodromal yang tidak khas seperti: nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan
perasaan lelah.
Demam Dengue (DD). Merupakan penyakit demam akut selama 2 7 hari, ditandai
dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:

Nyeri kepala

Nyeri retro-orbital

Mialgia/artralgia

Ruam kulit

Manifestasi perdarahan (peteki atau uji bendung positif)

Leukopenia
Dan pemeriksaan serologi dengue positif; atau ditemukan pasien DD/DBD yang
sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama

Demam Berdarah Dengue (DBD). Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD
ditegakkan bila semua hal di bawah ini terpenuhi:

Demam atau riwayat demam akut, antara 2 7 hari, biasanya bifasik

Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut:

o Uji bendung positif
o Peteki, ekimosis atau purpura
o Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi) atau
perdarahan dari tempat lain
o Hematemesis atau melena

Tromositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul)

Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai

berikut:
5

o Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan estndar sesuai dengan umur

dan jenis kelmain
o Penurunan

hematokrit

>

20%

setelah

mendapat

terapi

cairan,

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya

o Tanda kebocoran plasma sepert: efusi pleura, asites atau hoipoproteinemia
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam
dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan
hapusan drah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit
plasma biru.
Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun
deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (reverse transcriptase
polymerase Chain Reaction) namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologis
yang mendeteksi adanya antiobdi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, IgM
maupun IgG.
Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain:

Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemi limfositosis
relatif (> 45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) >
15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat

Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3 8.

Hematokrit: kebocoran plasma dibuktikan denagn ditemukannya peningkatan

hematokrit > 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam

Hemostasis: dilakukan pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen, D-Dimer, atau FDP

pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.

Protein/albumin: dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma

SGOT/GPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat

Ureum, kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal

Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan

Golongan darah dan cross match (uji cocok serasi): bila akan diberikan transfusi
datrah atau komponen darah

Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue

o IgM: terdeteksi mulai hari ke 3 5, meningkat sampai minggu ke 3
menghilang setelah 60-90 hari
o igG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14 pada
infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2

uji HI: dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari
perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi
apabila terjadi pembesaran plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua
hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus
kanan (pasien tidur sisi badan sebelha kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi
dengan pemeriksaan USG.
DIAGNOSIS BANDING
Adanya demam pada awal penyakit dapat dibandingkan dengan infeksi bakteri
maupun virus, seperti bronkopneumonia, kolesistitis, pielonefritis, demam tifoid, malaria
dan sebagainya. Adanya ruam yang akut seperti pada morbili perlu dibedakan dengan
demam berdarah dengue. Adanya pembesaran hati perlu dibedakan dengan hepatitis akut
dan leptospirosis. Pada meningitis meningokok dan sepsis terdapat perdarahan di kulit.
PENATALAKSANAAN
Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi
suortif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga
kurang 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling
penting dalam penanganan kasus demam berdarah dengue. Asupan cairan pasien harus
tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien harus tetap dijaga,
terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka
dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan
hemokonsentrasi secara bermakna. 1
Pada demam dengue derajat III pasien perlu diinfus dengan cairan Ringer Lactate
dengan kecepatan 20 ml/kgBB/jam. Setelah renjatan teratasi, tekanan sistolik > 80
mmHg, nadi jelas teraba, amplitudo nadi cukup besar maka kecepatan dirubah menjadi
7

10 ml/kgBB/jam selama 4 6 jam. Bila keadaan umum tetap baik, jumlah cairan yang
diberikan sesuai dengan keadaan klinis, vital dan hematokrit yaitu 5 7 ml/kgBB/jam
dengan cairan Ringer Lactate: Dextrosa 5% = 1:1. IVFD dipertahankan 48 jam setelah
renjatan teratasi.
Pada demam dengue derajat IV, pasien diinfus cairan Ringer Lactate/Ringer
Asetate diguyur atau dapat dibolus 100 200 ml sampai nadi teraba dan tensi mulai
terukur 15 30 menit.
Pada penderita renjatan berat yang tidak berespon dengan pemberian Ringer
Lactate/Ringer Asetate 20 cc selama 1 jam dapat diberikan cairan plasma (plasma
expander/Dextran L) dengan kecepatan 10 20 ml/kg/jam maksimal 20 30 ml/kg/jam.
Jumlah urin 1 ml/kgBB/jam merupakan indikasi sirkulasi membaik. Oksigen 2 4
ml/menit diberi kepada paien DSS. Selain itu, koreksi asidosis metabolik dan elektrolit
pada DBD renjatan.
Indikasi pemberian darah adalah apabila terdapat perdarahan secara klinis atau
setelah pemberian kristaloid dan koloid, syok menetap dan hematokrit menurun mungkin
karena terjadinya perdarahan. Pemberian plasma segar beku dan suspensi trombosit bila
ada Disseminated Idiopathic Coagulation pada syok berat yang menimbulkan perdarahan
masif. 4

PENANGANAN DBD DERAJAT III DAN IV

DBD derajat III dan IV
O2 2 4 liter/menit
Nadi teraba dan tensi terukur
Derajat IV IVFD RL/RA guyur/bolus 100 200 ml
1 jam

Syok tidak teratasi

Syok teratasi
IVFD RL/RA 10 cc/kg/jam

IVFD RL/RA 10
cc/kgBB/jam + Dextran
10 20 cc/kgBB/jam
(maksimal 30
cc/kgBB/jam

IVFD RL/RA:Dextrosa
5% = 1:1 5 cc/kgBB/jam
IVFD
RL/RA:dextrose 5%
= 1:1 3 cc/kgBB/jam

Koreksi asidosis
Evaluasi 1 jam

IVFD stop

Syok tidak teratasi

Hematokrit menurun

Hematokrit tetap
atau meningkat

Syok teratasi
Transfuse darah
segar 10 cc/kgBB

Koloid 20 cc/kgBB

Catatan:
1. pemeriksaan darah rutin dilakukan setiap 6 jam, bila ada perdarahan nyata periksa
ulang darah rutin
2. setiap pasien dengan renjatan analisa AGD
3. bila

shock recurrent

dapat

dipertimbangkan

pemberian

obat inotropik

(dopamin/dobutamin 5 ug/kgBB/menit
4. jumlah urin 1 ml/kgBB/jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik

5. catat jumlah perdarahan dan jumlah cairan yang masuk

PROGNOSIS
Kematian karena demam dengue hampir tidak ada. Pada DBD/DSS mortalitasnya
cukup tinggi. Penelitian di Surabaya, Semarang dan Jakarta menunjukkan bahwa
prognosis dan perjalanan penyakit umumnya lebih berat pada anak-anak. 3

10

DAFTAR PUSTAKA
1. Suhendra, L. Nainggolan, K Chen, H> T. Pohan Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
p 1709 1713
2. IPD Compendium of Indonesian Medicine 1th Edition 2009 p 1 11
3. A. Mansjoer, K Triyanti, R. Savitri, A. I. Wardhani, W Setiowulan Kapita Selekta
Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1 p 428 433
4. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, Bagian Ilmu KEsehatan Anak FKUNHAS, SMF Anak RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo
5. http://www.infopenyakit.com/2008/03/penyakit-demam-berdarah-denguedbd.html
6. http://www.doktertomi.com/2008/04/08/demam-berdarah-dengue/
7. http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=53

11