LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Alamat
No RMK
Kamar Rawat
Dokter yang merawat

: Ny. D
: 47 tahun
: Jl. Galur Selatan No.32
: 00-89-97-xx
: Matahari Dua
: dr. Adriyansyah Sp.B

ANAMNESA
Keluhan Utama :
BAB disertai darah sejak 1 bulan sebelum masuk RS
Anamnesis Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak satu bulan yang lalu. Darah
yang keluar dari anus berupa darah segar. Darah keluar setiap kali sasudah BAB.
Setiap saat BAB tidak ada keluhan BAB keras, namun pasien mengeluhkan perasaan
nyeri setelah BAB dan keluarnya darah. Menurut pasien saat BAB ada benjolan yang
tidak bisa masuk spontan sehingga pasien harus memasukannya dengan tangan.
Benjolan tidak terlalu besar dan tidak begitu nyeri. Setiap kali BAB ibu mengaku
feses tidak keras. Namun BAB akhir-akhir ini sulit dan kadang pasien meminum
vegeta. BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama sejak melahirkan
anak pertama (26 tahun yang lalu). Awalnya hanya BAB berdarah disertai

dengan benjolan yang dapat masuk sendiri.

Riwayat Pembedahan disangkal
Riwayat penyakit Jantung disangkal
Riwayat penyakit Paru disangkal
Riwayat penyakit Genitalia disangkal

Riwayat Risiko Penyakit :

OS mengaku jarang makan buah-buahan atau sayur-sayuran dan sering makan-

makanan yang pedas .

Saat BAB os sering dengan posisi jongkok, BAB kadang-kadang keras hingga
saat BAB pasien selalu mengejan yang kuat .

 Os adalah Buruh cuci, dengan cara mencuci bajunya dalam posisi jongkok.
Riwayat Pengobatan :

Os mengaku pernah berobat ke RS yang sama 1 minggu yang lalu dan telah
diberikan pengobatan lewat dubur namun belum juga sembuh.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Os menyangkal adanya anggota keluarga yang mengeluh ataupun mempunyai
riwayat penyakit yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan Umum
: Sakit ringan
Tanda vital:
TD
: 120/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi
: 22 x/menit
Suhu
: 36,8 oC

Kepala : normochepal
Mata : konjungtiva : anemis (+/+), ikterik (-/-)
Hidung

: tidak ada deformitas, epitaksis (-/-)

Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

Thorax : Bentuk dan gerak simetris normal
Cor

: Iktus cordis tidak terlihat, Bunyi jantung

murni reguler,

Murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Bentuk dan gerak simetris normal, pada
kiri = kanan, ronkhi -/-,
Abdomen

Extremitas :

wheezing -/-.

: Cembung, lembut, hepar & lien tidak teraba,

normal, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas

perkusi Sonor, VBS

(-), distensi (-).

BU (+)

Ekstr. Atas : Akral hangat , RCT< 2 detik, edema

Ekstr. Bawah : Akral hangat , RCT< 2 detik,

(-), sianosis (-).

edema (-),

sianosis (-).
Status Lokalis
a/r anus dan perineum
-

Tidak tampak benjolan disekitar perineum dan anus. Nyeri tekan (+), kalor (-), pus (-),
darah (-), hiperemis (-).

RT :
- Tonus otot Spingter kuat
- Teraba benjolan di jam 12 dengan ukuran sekitar cm, konsistensi lunak, terfiksir, NT (+).
- Feses (+), Lendir (+), darah (-)

RESUME
Wanita 47 tahun datang dengan keluhan BAB berdarah sejak satu bulan yang lalu. Darah
yang keluar dari anus berupa darah segar yangkeluar setiap kali sasudah BAB. Setiap saat
BAB tidak ada keluhan BAB keras, namun pasien mengeluhkan perasaan nyeri setelah
BAB dan keluarnya darah. Saat BAB ada benjolan yang tidak bisa masuk, pasien harus
memasukannya dengan tangan. Benjolan tidak terlalu besar dan tidak begitu nyeri. Setiap
kali BAB ibu feses tidak keras. BAB akhir-akhir ini sulit dan kadang pasien meminum
vegeta. Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama sejak melahirkan anak
pertama (26 tahun yang lalu). Awalnya hanya BAB berdarah disertai dengan benjolan
yang dapat masuk sendiri. Pemfis :konjungtiva anemis (+/+) Tidak tampak benjolan
disekitar perineum dan anus. Nyeri tekan (+), kalor (-), pus (-), darah (-), hiperemis (-).

RT :Tonus otot Spingter kuat. Teraba benjolan di jam 12 dengan ukuran sekitar cm,
konsistensi lunak, terfiksir, NT(+). Feses (+),

Alasan Diagnosis Kerja

Perjalanan Penyakit pada Anamnesis
Awal mula timbul benjolan di dubur karena ada riwayat BAB keras, diet rendah serat,
suka makan-makanan yang pedas, dan sering duduk lama kemungkinan faktor
pencetus.
Posisi BAB jongkok meningkatkan tekanan vena dan pelebaran vena feses keras
sehingga saat melewati rektum dan anus feses menggesek pembuluh darah vena dan
darah ikut keluar bersama feses dengan menetes.
Pada satutus Generalis : Konjungtiva anemis
Pada status lokalis saat RT :
Inspekasi : tidak terlihat benjolan apapun disekitar perineum dan anus.
Palpasi: didalam anus teraba benjolan dengan diameter sekitar cm seperti kacang hijau,
benjolan ditutupi mukosa, konsistensi lunak, terfiksir HEMOROID INTERNA
benjolan keluar saat os mengejan dan dapat tereposisi dengan sendirinya HEMOROID
INTERNA grade II
Diagnosis kerja Hemoroid Interna grade II

PENATALAKSANAAN
Konsumsi serat (30 gram per hari) dan banyak minum air putih (6-8 gelas/hari).
Olahraga teratur: hindari duduk berlebihan.

 Tidak menahan buang air besar.

Jangan mengedan sewaktu buang air besar.
Jangan duduk di toilet selama lebih dari 1 menit. Kebiasaan membawa bahan bacaan atau
sejenisnya ke dalam toilet harus dihindarkan.
Sitz bath (berendam air hangat 10 menit/hari)
Jangan lupa untuk menjaga kebersihan/higiene di daerah anus.
Farmakologi : Anti hemoroid (supositoria) dan Analgetik
Skleroterapi

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam