ASESMEN GERIATRI

SEORANG WANITA 76 TAHUN DENGAN NYERI LUTUT

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat

Disusun Oleh:
Andravina Pranathania Suryono
030.09.015

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN

MASYARAKAT
PERIODE 16 MARET 2015 23 MEI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2015

ASESMEN GERIATRI
Identitas Pasien
Nama

: Ny. Asunah

Gender

:P

Tanggal lahir / umur

: 12 September 1938 (76 tahun)

Alamat

: Jl. Tebet Utara I no. 15 rt 006/10

Riwayat Pekerjaan

: Penjahit

Nama Orang terdekat

: Tn. Suherman (anak)

Jumlah Anak

: Delapan (8) orang

Jumlah Cucu

: Sembilan (9) orang

Jumlah Cicit

: Nol (0) orang

Pembiayaan Kesehatan

: Jaminan

Jenis

: BPJS

Pendidikan

: SD

Kepemilikan rumah

: Sendiri

Care giver

: Tn. Suherman (anak)

Sumber pendapatan

: Tn. Suherman dan kedua anak laki-laki

Total income

: <3 juta/bulan

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

Dilakukan anamnesis tanggal 16 April 2015
A. Riwayat Medis
1. Keluhan utama:
Pasien mengeluh nyeri lutut sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini
hilang timbul, namun sudah 2 hari keluhan ini muncul kembali.
Keluhan ini sudah sering dirasakan hampir sejak lebih dari 5 tahun
terakhir. Nyeri pada lutut ini mengganggu aktifitas sehari-hari.
Nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat. Nyeri kepala
kepala juga kadang dirasakan oleh pasien. Nyeri kepala tidak
berputar tetapi seluruh kepala terasa kencang. Biasanya nyeri
kepala hilang dengan minum obat yang dibeli di warung. Pasien

tidak mau memeriksakan keluhannya ke dokter. BAB lancar 1 kali

sehari, BAK lancar dalam batas normal. Pasien mengatakan
mempunyai riwayat darah tinggi saat diperiksa di puskesmas
diberikan captopril sekitar 10 tahun yang lalu. Tetapi pasien tidak
memeriksakan kesehatannya lagi setelah obat habis.
2. Riwayat pembedahan
Tanggal / tahun
-

Jenis Operasi
-

3. Riwayat opname Rumah Sakit

Tanggal / tahun
-

Rumah Sakit
-

Diagnosis / Penyakit
-

4. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Pemeriksaan gigi / gigi palsu:
Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu
Lain lain: 5. Riwayat alergi: 6. Kebiasaan
Merokok
Apakah anda merokok? Tidak
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok? Tidak
Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak
Olahraga
Apakah anda melakukan olah raga? Tidak
Minum kopi? Tidak
7. Obat obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter
-

Dosis dan pemakaian

-

8. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling

dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu?
Setiap
waktu

Sering
sekali

Kadang
kadang

Jarang
sekali

Tidak
pernah

a. Berapa seringkah bulan yang lalu

masalah

kesehatan

anda

menghalangi kegiatan anda, (mis.

pergi mengunjungi teman, aktivitas
sosial)
b. Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa gugup?
c. Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa tenang dan damai?
d. Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa sedih sekali?
e. Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa bahagia?
f. Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa begitu sedih sampai serasa

tak ada sesuatupun yang mungkin

menghiburnya?
g. Selama bulan

lalu,

berapa

seringnya perasaan depresi anda

mengganggu kerja anda sehari

hari?
h. Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak ada lagi sesuatu

yang anda harapkan lagi?

i. Selama bulan lalu, berapa sering
anda

merasa

tak

diperhatikan

keluarga?
j. Berapa sering selama bulan lalu
anda merasa ingin menangis apa

saja?
k. Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa bahwa hidup ini sudah

tak ada gunanya lagi?

Penjelasan: Pasien sering merasa kegiatannya dihalangi oleh

masalah kesehatan, sering merasa tenang dan damai serta bahagia.
Pasien jarang merasa sedih dan depresi yang dapat mengganggu
kerja sehari-hari. Pasien tidak pernah merasa gugup dan sedih.
Pasien tidak pernah merasa tidak diperhatikan oleh keluarga, tidak
pernah merasa hidup ini tidak ada gunanya lagi.
9. Status fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri
sepenuhnya
Mandi

Berpakaian

Berdandan

BAB / BAK

Makan

Perlu

Tergantung

bantuan
seseorang

orang
Lain sepenuhnya

Sediakan makan

Atur keuangan

Atur minum obat obatan

Ber telepon

Penjelasan: Untuk mengatur keuangan pasien tergantung orang

lain. Untuk menyediakan makan dan minum obat perlu bantuan
orang lain. Sedangkan mandi, berpakaian, berdandan, BAB/BAK,
makan dan bertelpon bisa sendiri sepenuhnya.
b. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi
kegiatan anda berikut ini?
>3 bulan

<3 bulan

Tak
terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat

barang, lari)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser
meja / almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa

dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (sehari hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC

Penjelasan: Kegiatan pasien yang terbatasi lebih dari 3 bulan

yaitu angkat barang berlari, menggeser meja, naik tangga,
membungkuk, berlutut dan sujud. Sedangkan pekerjaan ringan
dirumah, mengerjakan pekerjaan sehari-hari, berjalan 100 meter,
makan, mandi, berpakaian dan ke WC dapat dilakukan sendiri
tidak terbatasi.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi / menit
Laju respirasi / menit
Berat badan
Tinggi badan
BMI

Baring
180/80
68
18
2 bulan yl
43 kg
140 cm
21.93

Duduk
180/80
72
18
1 bulan yl
43 kg
140 cm
21.93

Berdiri
180/80
72
20
Saat ini
43 kg
140 cm
21.93

Penjelasan: Tekanan darah tinggi, nadi normal, laju respirasi normal,

dan BMI normal.
2.

Keadaan kulit
Bercak kemerahan
Lesi kulit lain
Dekubitus
Lokasi
-

: Kering sekali / biasa / basah

: ada / tidak
: ada / tidak
: ada / tidak
Ukuran (cm)
-

Derajat (I IV)
-

Penjelasan: Keadaan kulit baik, tidak ada bercak, lesi kulit dan
dekubitus.
3.

Pendengaran

Dengar suara normal

Pakai alat bantu dengar

Ya

Tidak

Cerumen impaksi

Penjelasan: Pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu dengar

dan tidak ada serumen.
4.

Penglihatan
Ya

Dapat membaca huruf surat kabar

- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata
- Terdapat katarak / tidak
- Kanan
- Kiri

Tidak

Penjelasan: Dapat membaca menggunakan kacamata dan tidak

terdapat katarak.
Dapatan Funduskopi:
Kanan
Kiri

5.

Normal
Abnormal
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

Tak terlihat

Mulut
Buruk

Baik

Higiene mulut

Tidak

Tidak
-

Ada
Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)

Baik
-

Penjelasan: Hygine baik, tidak menggunakan gigi palsu.

6.

Leher

Derajat gerak
Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid

Masa lain
Kelenjar limfe
7.

Normal

Abnormal (jelaskan)

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak membesar

Paru paru
Kiri

Perkusi
Auskultasi:
- suara dasar

Kanan

Sonor

Sonor

SN vesikuler

SN vesikuler

- suara tambahan

Rh (-) / wh (-)

Rh (-) / wh (-)

Penjelasan: Tidak didapatkan kelainan pada paru dari pemeriksaan

perkusi dan auskultasi.
8.

Kardiovaskuler

a. Jantung
- Irama
- Bising

regular

ada

- Gallop

ada

Lain lain (jelaskan)

b. Bising
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis : kiri
Kanan
c. Denyut nadi perifer
- A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri
Kanan

9.

tidak

tidak

ada

tidak

tidak

ada

Tak ada

d. Edema
- Pedal
- Tibial
- Sakral

ireguler

+1

+2

+3

+4

Penjelasan: Tidak didapatkan kelainan pada jantung.

Abdomen
Hati
: Tidak membesar
Massa abdomen : Tidak ada
Bising / bruit
: Tidak ada
Nyeri tekan
: Tidak ada
Cairan asites
: Tidak ada
Limpa
: Tidak membesar

10. Rektum/anus
Tonus sphincter ani
Massa di rectum
Impaksi fekal

Ada
Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak

11. Genital/pelvis : Tidak dilakukan pemeriksaan

12. Muskuloskeletal
Tak
Deformitas
Gerak
terbatas
Nyeri
Benjolan/

Tl.blkg

Bahu

Siku

Tangan

Pinggul

Lutut

Kaki

ada

peradangan

Penjelasan: Pasien merasa nyeri di daerah lutut sehingga gerak

terbatas. Nyeri dirasakan hilang timbul, saat istirahat, nyeri berkurang.
13. Neurologik / Psikologik
a. Status mentalis:
Baik
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stlh 5 menit segera
(mengulang)

Terganggu

Penjelasan: Pada pasien didapatkan gangguan daya ingat sangat

lampau. Orientasi orang, waktu, tempat, situasi dan daya ingat yang
baru terjadi dan 5 menit segera baik.
Kuisioner pendek / portable ttg Status Mental :
Tanggal berapakah hari ini?
Hari apakah hari ini?
Apakah nama tempat ini?
Berapakah nomor telpon rumah anda?
Berapakah usia anda?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn)?
Siapa nama gubernur sekarang?

Betul

Salah

Tidak punya

Nama gubernur sebelum ini?

Nama ibumu sebelum menikah?
20 dikurangi 3 dan seterusnya

Jumlah kesalahan
0-2
kesalahan : baik
3-4
kesalahan : gangguan intelek ringan
5-7
kesalahan : gangguan intelek sedang
7-10 kesalahan : gangguan intelek berat
Penjelasan: Pasien lupa akan tahun kelahiran dan nama gubernur
sebelum ini. Kesalahan yang dilakukan ada 2 sehingga status
mental pasien masih tergolong baik.
b. Perasaan hati / afeksi
Baik / labil / depresif / agitatif / cemas
c. Umum
Normal

Syaraf otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik: - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

Abnormal (jelaskan)

Penjelasan: Tidak ditemukan kelainan pada saraf otak, motorik,

sensorik, refleks, serebral dan gerak langkah.
d. Tanda tanda lain
Ya
Tremor saat istirahat
Rigiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

Tidak

Bila Ya, jelaskan

Penjelasan: Tidak ditemukan kelainan.

C. DATA LABORATORIK (Tidak diperiksa)
Tanggal

Jenis Tes

Hasil

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN:

(EKG, sinar tembus, USG, dll) : Tidak diperiksa
E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN
Tanggal
16 April 2015

Problem / diagnostic
Osteoarthtritis

Rencana

Memotivasi

agar

memeriksakan

pasien
penyakitnya

dengan pemeriksaan penunjang di

dokter

tentang

nyeri

pada

sendinya
Edukasi terhadap latihan fisik
untuk mengurangi nyeri dan kaku
sendi

dengan

melakukan

peregangan atau senam ringan.

Menjelaskan tentang terapi fisik
dan rehabilitasi dengan fisioterapi
modalitas

panas,

dingin,

dan

ultrasound yang dilakukan di RS

agar

tidak

penyakit
Hipertensi

menambah

dan

menurangi

berat
rasa

nyerinya
Memberikan penyuluhan tentang
hipertensi dan komplikasi yang

ditimbulkan bila tidak terkontrol

Memotivasi pasien agar mau
berobat dan rutin kontrol ke

dokter
Memotivasi

agar

pasien

mau

meminum obat anti hipertensi

secara teratur
Edukasi mengurangi

makanan

yang tinggi garam karena dapat

menaikkan tekanan darah

F. LAPORAN LANJUTAN

10

Ny. Asunah usia 76 tahun mengeluh nyeri lutut sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri kepala kepala juga kadang dirasakan oleh pasien. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 180/80mmHg dengan BMI 21.93. Saat dilakukan
kunjungan kedua keadaan pasien lebih baik daripada kunjungan pertama, Pasien
sudah konsumsi obat yang diberikan dari puskesmas. Klinis pasien sudah
membaik. Nyeri lutut dan nyeri kepala sudah berkurang.
Pada status fungsional pasien masih bisa dikatakan mandiri dalam
aktivitas sehari-hari. Dari status mental pasien, pasien digolongkan masih baik.
Edukasi terhadap pola makan gizi seimbang dengan mengurangi konsumsi garam.
Aktivitas ringan seperti peregangan dan senam ringan. Serta memotivasi untuk
berobat dan mengkonsumsi obat antihipertensi secara teratur.
Plan of action
Tanggal
16 April 2015

Masalah
Osteoarthtritis
Hipertensi

Kegiatan

pemeriksaan Kediaman

Anamnesis,
fisik,

Tempat

dan

identifikasi

pasien

masalah yang ada pada

pasien
Edukasi

mengenai

penyakitnya

akibat

yang ditimbulkan
Edukasi untuk berolahraga
senam

dan

ringan

peregangan
Edukasi

dan

mengurangi

makanan bergaram tinggi,

berlemak,
pedas

makanan

maupun

Edukasi

dan

asam

untuk

makan

berserat dan buah buahan.

Memotivasi pasien agar
mau berobat ke puskesmas,
melakukan
secara

rutin

pemeriksaan
dan

mau

minum obat teratur.

11

28 April 2015

Osteoarthtritis
HIpertensi

Follow up pasien apa saja

Kediaman

yang sudah diterapkan dari

pasien

penjelasan kemarin
Memotivasi agar pasien
rutin

minum

antihipertensi
Memberikan
mengenai

PHBS

obat
edukasi
salah

satunya makan buah dan

sayur setiap hari, aktivitas

fisik rutin
Evaluasi

Follow Up
Subyek lansia (wanita 77 tahun) mempunyai beberapa resiko yaitu:
Wanita usia 77 tahun
Aktivitas berkurang
Pada pemeriksaan fisik (summary)
Pada pemeriksaan fisik TD penderita saat berdiri 180/80 mmHg, duduk 180/80,
dan berbaring 180/80, nadi 72x/menit, pernapasan 20x/menit, BMI normal, dan
gerak terbatas pada lutut karena nyeri.
Pada asesmen geriatric (summary)
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien menderita
osteoartritis dan hipertensi. Penyakit ini mengakibatkan sering mengalami nyeri
lutut dan kepala. Meskipun begitu, pasien masih dapat melakukan aktivitas seharihari yang tidak berat. Pada status fungsional pasien masih mandiri dalam aktivitas
sehari-hari. Pada status mental, pasien masih digolongkan masih baik.
Rencana Perawatan Terpadu/Comprehensive Care
Lingkungan rumah dikondisikan selalu dijaga kebersihannya
Istirahat yang cukup
Makan teratur gizi seimbang, terdiri dari karbohidrat, protein hewani,

protein nabati, sayur, dan bauh serta kurangi konsumsi garam

Olahraga teratur sesuai kemampuan fisik
Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara
rutin.

12

13