SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama

: ____________________________________

NIM

:________________________

Program Studi

:________________________

Tempat & Tgl Lahir :____________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa data tersebut di atas adalah benar, yang akan
ditulis dalam Ijazah dan Transkrip Akademik dan saya tidak akan menuntut
perubahan data jika Ijazah dan Transkrip Akademik yang dibuat,telah sesuai
dengan data di atas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Serang, ___________________________
Saya yang menyatakan

Materai Rp 6.000,00

_______________________________

NIM.
Catatan :
1. Penulisan Identitas disarankan sesuai dengan Ijazah terakhir atau SK CPNS.
Khusus bagi yang berstatus PNS.
2. Tulisan data di atas pergunakan huruf kapital.