Anda di halaman 1dari 30

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN DENGAN STROKE


Dicky Budiman
Reny Pujiastuti
Ida Rosida
Poppy Satria Dewi
Fatriyani Dahnil

Pengertian
(Tarwoto,dkk, 2007, hal: 85)

Sindroma yang mempunyai karakteristik suatu serangan yang


mendadak, nonkonvulsif yang disebabkan karena gangguan
peredaran darah otak non traumatik.

( Widagdo,dkk, 2008, hal: 87)

Stroke atau cerebral vasculer accident (CVA) adalah gangguan


dalam sirkulasi intraserebral yang berkaitan dengan vascular
insuffiency, trombosis, emboli atau perdarahan.

(Bilotta, 2011, hal: 983)

Stroke dikenal juga sebagai cedera serebrovaskular atau brain


attack merupakan gangguan sirkulasi darah yang terjadi secara
tiba-tiba.

(wilson, 2005, hal: 1110)

Stroke adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat


pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai
arteri otak.

Klasifikasi
Stroke Iskemia

Iskemia terjadi akibat suplai darah ke jaringan otak


berkurang
Disebabkan karena obstruksi total atau sebagian pembuluh
darah otak.
Penyebab : karena trombosis, emboli dan hypoperfusi
global.

Stroke Haemoragik

Merupakan stroke yang terjadi karena perdarahan


subarachnoid
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak tertentu.
Biasanya terjadi pada saat pasien melakukan aktivitas atau
saat aktif, namun juga pada saat kondisi istirahat.

Berdasarkan perjalanan penyakitnya


1. Transient Iskemic Attack (TIA)

Merupakan gangguan neurologi fokal yang timbul secara tibatiba dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa
jam. Gejala yang muncul akan menghilang secara spontan
dalam waktu kurang dari 24 jam.

2. Progresif (Stroke in Evolution)

Perkembangan stroke terjadi perlahan-lahan sampai akut,


munculnya gejala makin memburuk. Proses progresif beberapa
jam sampai beberapa hari.

3. Stroke lengkap (Stroke Complete)

Gangguan neurologik yang timbul sudah menetap atau


permanen, maksimal sejak awal serangan dan sedikit
memperlihatkan perbaikan.

Untuk membedakan jenis stroke perlu dilakukan


pemeriksaan penunjang atau tes diagnostik
seperti CT scan dan MRI, namun jika tidak
tersedia tes diagnostik ada beberapa
perhitungan diantaranya dengan algoritma
Stroke Gajah Mada dan Score Stoke Siriraj
(SSS).

Etiologi
1.

Trombosis serebral

2.

Emboli serebral

3.

Aterosklerosis dalam arteri intrakranial dan ekstrakranial


Keadaan yang berkaitan dengan perdarahan intraserebral
Arteritis yang disebabkan oleh penyakit kolagen (autoimun) atau arteritis bakteri
Hiperkoagulasi seperti policythemia
Trombosis vena serebral

Kerusakan katup karena penyakit jantung rematik


Infark miokardial
Fibrilasi arteri
Endokarditis bakteri dan endokarditis nonbakteri menyebabkan bekuan pada endokardium.

Perdarahan serebral

Perdarahan intraserebral karena hipertensi


Perdarahan subaraknoid
Ruptur anurisma
Arteri venous malformation
Hipokoagulansi (pada klien dengan bloob dyscrasias)

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis stroke tergantung dari sisi
atau bagian mana yang terkena, rata-rata
serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi
kolateral.

Faktor Risiko
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Ras dan keturunan
4. Hipertensi
5. Penyakit jantung
6. Diabetes melitus
7. Polisitemia
8. Perokok
9. Alkohol
10. Peningkatan kolesterol
11. Obesitas

Komplikasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Hipertensi/hipotensi
Kejang
Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
Kontraktur
Tonus otot abnormal
Trombosis vena
Malnutrisi
Aspirasi
Inkontinensia urine, bowel
Infeksi
Kerusakan kulit
Emboli paru
Depresi
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Gangguan kemampuan sensorik
Penurunan tingkat kesadaran

Patofisiologi

Penatalaksanaan Umum
1.

Pada fase akut

Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen, penggunaan


ventilator
Monitor peningkatan tekanan intrakranial
Monitor fungsi pernapasan: Analisa Gas Darah
Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
Evaluasi status cairan dan elektrolit
Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan dan
cegah resiko injuri
Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung
dan pemberian makanan
Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran,
keadaan pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus kranial dan
refleks.

Lanjutan
2. Pada fase rehabilitasi
Pertahankan nutrisi yang adekuat
Program managemen bladder dan bowel
Mempertahankan keseimbangan tubuh dan
rentang gerak sendi (ROM)
Pertahankan integritas kulit
Pertahankan komunikasi yang efektif
Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Persiapan pasien pulang

Pemeriksaan Diagnostik

Computerized Tomografi Scaning (CT Scan)


Magnetik Resonance Imaging (MRI)
Elektro Encephalografi (EEG)
Angiografi Serebral
Sinar X tengkorak
Pungsi Lumbal

Konsep Asuhan Keperawatan Dengan Stroke


1.

Pengkajian
a. Pengumpulan data
Identitas klien
Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat psikososial
Pola-pola fungsi kesehatan

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat.


Pola nutrisi dan metabolisme
Pola eliminasi
Pola aktivitas dan latihan
Pola tidur dan istirahat
Pola hubungan dan peran
Pola persepsi dan konsep diri
Pola sensori dan kognitif
Pola reproduksi seksual
Pola penanggulangan stress
Pola tata nilai dan kepercayaan

b.Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran umum

Kesadaran : umumnya mengalami penurunan


kesadaran
Tingkat kesadaran : GCS

E ( Eye ) respon membuka mata


M ( Motorik ) Respon pergerakan
V ( Verbal ) Respon verbalisasi

Nilai :

<7
8 sd 10
11 sd 14
15

( Comatus )
( Soporus )
( Somnolent)
( Compos mentis)

Lanjutan
2.

Pemeriksaan integumen
Kulit
Kuku
Rambut

3.

Pemeriksaan kepala dan leher


Kepala
Muka
Leher

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Pemeriksaan dada
Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan nervus cranialis
Pemeriksaan motorik
Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan refleks

c.Pemeriksaan Diagnostik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Angiografi serebral
CT-Scan
EEG (Elektro Encephalogram)
Pungsi Lumbal
MRI
Ultrasonografi Dopler
Sinar X Tengkorak

d.Therapi
Terapi pengobatan tergantung dari jenis stoke
Stroke Iskemia
Pemberian trombolisis dengan rt-PA (recombinant
tissue plasminogen)
Pemberian obat obat jantung seperti digoksin pada
aritmia jantung atau alfa beta, kaptopril, antagonis
kalsium pada pasien hipertensi

Stroke Haemoragik
Antihipertensi : Kaptropil, anatgonis kalsium.
Diuretik
: Manitol 20 %, Furosemide.
Antikonvulsan : Fenitoin.

Tinjauan Kasus

Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Diagnosa medis
: Stroke Hemoragik
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Diagnosa medis
: Stroke Hemoragik
Tgl Masuk RS : 23 April 2015
Tgl Masuk ICU: 30 April 2015
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2015

Keluhan Utama
Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2
Riwayat Penyakit
Keluarga pasien mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa
bangun dan tidak bisa berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa
pasien ke rumah sakit, 7 hari pasien di rawat di bangsal
tetapi tidak ada kemajuan sehingga di pindah ke ICU.
Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarga 7 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dirumah sakit
ketika dilakukan pembedahan pada kaki kanannya akibat luka
yang ditimbulkan oleh penyakit Diabetes Melitus yang diderita Pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke,
akan tetapi keponakan pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien
menderita DM semasa hidupnya.

Tingkat kesadaran :sopor

GCS E:2 V:2 M :2

Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan

Klien tampak lemah

Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1 tahun yang lalu.

Pupil isokor, diameter kanan/kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.

Klien mengalami kelemahan pada ekstrimitas sebelah kanan

Klien

tidak

mampu

melakukan

perawatan

diri

mandi/hygiene,

berpakaian/berhias, makan dan eliminasi karena mengalami penurunan


kesadaran

Keluarga mengatakan Selama di Rumah sakit selama 8 hari sebelum masuk ICU
pasien minum susu dari rumah sakit melalui NGT

Klien mengalami penurunan kesadaran

Tingkat kesadaran : Sopor

Membran mukosa kering

Konjungtiva pucat

Terpasang NGT dengan residu berwarna kuning

Bising usus 8 x/menit

Klien mengalami kelemahan otot

LLA : 35 cm

Interprestasi LILA 122 (Obesitas)

Edema pada Ekstermitas atas dan ekstermitas bawah

Turgor kulit buruk

Pasien tidak mampu berkomunikasi


Disartria, Apasia
Kelemahan otot wajah
Kelemahan otot lidah
Tanda-tanda frustasi karena tidak mampu berkomunikasi
Adanya infark pada area bicara dari hasil CT Scan, MRI

- Klien tampak lemah


- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Tingkat kesadaran : sopor
- Vital Sign:
TD

:201/133 mmHg

MAP:137

HR:64 x/menit

RR: 24x/menit

SPO2:

99%

Analisa Data
No

Analisa data
Data Subyektif : -

Stroke hemorargik dan non


hemorargik

Data Obyektif :
-Tingkat kesadaran :sopor
-GCS E:2 V:2

Etiologi

M :2

Gangguan pembuluh darah


vena dan arteri

-Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak


sebelah kanan
-Klien tampak lemah

Proses metabolisme otak


Terganggu

-Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1 tahun yang lalu.


-Pupil isokor, diameter kanan/kiri 2mm/2mm, reaksi
cahaya +/+.

Penurunan suplai darah dan


O2 ke otak
Perfusi jaringan serebral
terganggu

Masalah
Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral

No

Analisa data

Etiologi
Peningkatan TIK

Data Subyektif : Data Obyektif :


-Klien mengalami kelemahan pada ekstrimitas sebelah
kanan
-Klien

tidak

mampu

melakukan

perawatan

diri

Arteri cerebri media


terganggu
Disfungsi N XI

mandi/hygiene, berpakaian/berhias, makan dan eliminasi


karena mengalami penurunan kesadaran

Kegagalan menggerakan
anggota tubuh
Defisit perawatan diri

Masalah
Defisit Perawatan Diri Total

No

Analisa data
Data Subyektif : -

Etiologi

Masalah

Interupsi aliran darah ke otak

Gangguan mobilitas fisik

Data Obyektif :
-Klien tampak lemah

Gangguan/kerusakan neuromuskuler

-Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak


sebelah kanan
-Klien mengalami penurunan kesadaran
-Tingkat kesadaran : sopor
-Vital Sign:
TD

: 201/133 mmHg

MAP : 137
HR

: 64 x/menit

RR

: 24 x/menit

SPO2 : 99%

Kelemahan/kelumpuhan sebagian
atau seluruh anggota badan

No

Analisa data
Data Subyektif :

Etiologi
Peningkatan TIK

-Keluarga mengatakan Selama di Rumah sakit selama 8


hari sebelum masuk ICU pasien minum susu dari rumah
sakit melalui NGT
Data Obyektif :
-Klien mengalami penurunan kesadaran

terganggu
Penurunan Fungsi N X dan
N IX
Refluks

-Konjungtiva pucat
-Terpasang NGT dengan residu berwarna kuning
-Bising usus 8 x/menit
-Klien mengalami kelemahan otot

Disfagia
Kesulitan menelan dan
mengunyah

-LLA : 35 cm
-Interprestasi LILA 122 (Obesitas)
-Edema pada Ekstermitas atas dan ekstermitas bawah
-Turgor kulit buruk

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

Arteri vertebra Basilaris

-Tingkat kesadaran : Sopor


-Membran mukosa kering

Masalah

Gangguan kebutuhan Nutrisi

No

Analisa data
DS: -

Etiologi
Emboli vaskuler serebri

-Disartria, Apasia
-Kelemahan otot wajah

Kerusakan traktus kortikospinalis

Gangguan fungsi nervus VII dan


nervus vagus

-Kelemahan otot lidah


-Tanda-tanda frustasi karena tidak mampu berkomunikasi
-Adanya infark pada area bicara dari hasil CT Scan, MRI

Gangguan komunikasi
verbal

DO:
-Pasien tidak mampu berkomunikasi

Masalah

Afasia

Diagnosa Keperawatan
1.

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena

2.

Gangguan mobilitas fisik Keterbatasan dalam kemandirian atau pergerakan tubuh,


keterbatasan satu atau lebih pergerakan ekstermitas berhubungan dengan kerusakan
neuromuscular/ otot-otot saraf, Intoleran aktivitas atau penurunan kekuatan dan daya tahan

3.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :


Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi

4.

Ganguan komunikasi verbal ( penurunan keterlambatan atau ketidakmampuan untuk


menerima, memproses, transmisi dan menggunakan simbol-simbol) berhubungan dengan
penurunan sirkulasi ke otak

5.

Defisit perawatan diri : mandi/ hygiene, berpakaian, makan, toileting secara mandiri
berhubungan dengan kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan
neuromuscular/ otot-otot saraf