EFUSI PLEURA

I.

Defenisi
Rongga pleural merupakan rongga di antara paru dan dinding paru dan normalnya

terdiri atas lapisan cairan yang sangat tipis. Efusi pleura merupakan keadaan dimana
kuantitas atau jumlah carian pada rongga pleura berlebihan.
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural
mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang
memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

II.

Etiologi
Cairan pleura berakumulasi sewaktu formasi carian pleura tidak dapat diabsorpsi

seluruhnya karena kelebihan cairan. Pada kondisi normal, cairan masuk ke dalam rongga
pleura dari kapiler-kapiler pada pleura parietalis dan diabsorpsi melalui kelenjar limfa yang
terdapat pada pleura parietalis. Cairan dapat juga masuk ke rongga pleura dari rongga
interstisial dari paru melalui pleura viseralis atau dari kavitas peritoneal melalui lubang kecil
pada diafragma. Kelenjar limfa mempunyai kapasitas mengabsorpsi 20 kali lebih banyak
cairan. Karena itu, maka efusi pleura mungkin timbul dimana terjadi cairan pleural yang
berlebihan (dari rongga intersisial paru, pleura parietalis, atau pada kavitas peritoneal) atau
terjadi penurunan fungsi diabsorpsi cairan dari kelenjar limfa
III.

Patofisiologis
Ada lima proses patofisiologis yang terjadi pada efusi pleural yaitu :
1. Peningkatan produksi cairan pada pada kapiler normal yang berkaitan dengan
peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan tekanan onkotik (transudat).
2. Peningkatan produksi cairan terkait dengan permiabilitas kapiler yang abnormal
(eksudat)
3. Penurunan klirens kelenjar limfe terhadap cairan pada rongga pleura (eksudat)
4. Infeksi rongga pleura (empiema)
5. Pendarahan pada rongga pleura (hemotoraks)

Pada saat pasien dengan efusi pleura, langkah pertama yang harus dilakukan yaitu
menentukan jenis efusi transudatif atau eksudatif. Efusi pleura transudatif terjadi pada saat
faktor sistemik mempengaruhi dan mengubah formasi dan absorpsi dari cairan pleura. Kasus
yang terbanyak di Amerika Serikat untuk efusi pleura transudatif yaitu gagal ventrikel dan
sirrosis. Pada efusi pleura eksudat terjadi karena faktor local yang mempengaruhi formasi dan
absorpsi cairan pleura. Kasus terbanyak yang terjadi pada

efusi pleura eksudatif yaitu

pneumonia bakteri, malignansi, infeksi virus, dan emboli pulmonal. Tujuan membedakan
jenis efusi yaitu untuk menentukan langkah diagnostik yang diindikasikan dengan efusi
eksudatif dan menentukan penyebab dari faktor lokal.
Efusi pleura transudatif dan eksudatif dapat dibedakan dengan mengukur lactate
dehydrogenase (LDH) dan level protein dari cairan pleura. Efusi pleura eksudatif dapat
dipastikan dengan salah satu kriteria di bawah ini, sedangkan efusi plura transudatif tidak
menemukan salah satu criteria di bawah ini:
1.
2.
3.
4.

Tes Rivalta (+)

Protein cairan pleura/serum protein >0,5
Protein cairan LDH/serum LDH >0,6
Protein cairan LDH diatas 2/3 nilai normal dari serum

Pada pasien dengan efusi pleura eksudatif, tes yang dapat dilakukan pada cairan pleura dapat
meliputi: tes level glukosa, hitung sel diferensial, studi mikrobiologi, dan sitologi.
Efusi Kaitan Dengan Gagal Jantung
Penyebab tersering terjadinya efusi pleura yaitu gagal ventrikel kiri, Efusi terjadi
karena peningkatan jumlah cairan dalam rongga intersisial paru keluar sebagian melalui
pleura visceral. Kelebihan cairan ini akan menambah beban kelenjar limfa pada pleura
parietal untuk mengabsorpsi cairan. Efusi pleura pada bagian kanan lebih sering dibanding
efusi pleura kiri. Untuk mendiagnosisnya diperlukan torakosintesis jika efusi tidak bilateral
dan dapat diperkirakan ukurannya, pada pasien yang febris, atau pada pasien dengan nyeri
dada, untuk memeriksa apakah pasien mempunyai efusi transudatif. Jika tidak, pasien
diberikan pengobatan diuretrik. Jika efusi tetap ada meskipun diterapi dengan terapi diuretic,
diagnosis dengan torakosintesis harus dilakukan. Cairan pleura N-terminal pro-brain
natriuretic peptide (NT-proBNP) >1500 pg/mL merupakan diagnostik dari efusi sekunder
sampai gagal jantung kongestif.

Hidrotoraks Hepatik
Efusi pleura terjadi pada 5% pasien dengan sirosis dan asites. Mekanisme yang
predominan yaitu perpindahan langsung cairan peritoneal melalui lubang yang kecil pada
diafragma ke rongga pleura. Efusi biasanya terjadi pada sisi kanan dan biasanya
menimbulkan dispnea yang berat.

Efusi parapneumonic
Amerika Serikat, Efusi parapneumonik berhubungan dengan pneumonia,abses paru,
atau bronkiektasis, dan kemungkinan besar disebabkan oleh efusi pleura eksudatif Empyema
berhubungan dengan efusi pleura.
Pasien dengan pneumonia bakterial aerobik dan efusi pleura disertai sakit febris akut
terdiri dari nyeri dada, produksi sputum, dan leukositosis. Pasien dengan infeksi anaerobik
menunjukkan gejala penurunan berat badan, leukositosis, anemia, dan riwayat beberapa
faktor predisposisi.
Kemungkinan untuk efusi parapneumoni harus di pertimbangkan pada pasien dengan
pneumonia bakteri. Adanya efusi pleura dapat ditunjukkan dengan radiografi lateral
dekubitus, CT scan thoraks, atau ultrasound. Jika cairan pleura memisahkan paru-paru
dengan dinding thoraks maka dapat dilakukan torakosintesis. Tindakan invasif dapat
dilakuakan apabila :
1. Cairan pleura dapat dilokalisasi
2. pH cairan pleural <7.20
3. Glukosa cairan pleura <3.3 mmol/L (<60 mg/dL)
4. Terdapat bakteri gram positif pada cairan pleura
5. Terdapat pus pada rongga pleura

Jika cairan kembali bertambah setelah torakosintesis dan jika karekteristik di atas
timbul, torekosintesis ulang dapat dilakukan. Jika cairan tidak dapat dikeluarkan semua
dengan torakosintesis dapat pertimbangkan pemberian fibrinolitik (streptokinase) atau dapat
dilakukan torakoskopi. Dekortikasi harus dipertimbangkan sewaktu semua terapi di atas
inefektif.

Efusi pleura sekunder malignan

Efusi pleura sekunder yang malignan sampai penyakit yang metastase merupakan tipe
dari efusi pleura eksudatif. Tiga tumor yang 75% dari seluruh efusi plura malignan yaitu
karsinoma paru, mesotelioma, limfoma. Pasien dengan keluhan dispnea seirng timbul dan
dapat menggambarkan ukuran dari efusi. Cairan pleura merupakan eksudat, glukosa level
mungkin menurun jika tumor menempati sebagian besar rongga pleura.
Diagnosis biasanya dibuat dari sitologi cairan pleural. Jika pemeriksaan sitologi negatif,
maka torakoskopi merupakan prosedur terbaik jika mencurigai efusi pleura malignan. Ketika
torakoskopi, maka prosedur seperti luka pada pleural untuk menghasilkan pleurodesis
(penyatuan pleura visceral dan parietal). Jika torakoskopi tidak dapat dilakukan, maka biopsi
pada pleura dapat dilakukan.
Pasien dengan efusi pleura malignan diobati secara simptomatis, semenjak timbulnya efusi
mengindikasikan penyakit yang metastase dan kebanyakan malignansi ada kaitannya dengan
efusi pleura tidak dapat diobati dengan kemoterapi. Salah satu gejala yang dapat
menunjukkan adanya efusi pleura yaitu dispnea.

Mesotelioma
Mesotelioma malignan merupakan tumor primer yang tumbuh dari sel mesotelial yang
terdapat pada kavitas pleura. Biasanya ada hubungannya dengan eksposur asbes. Pasien
dengan mesotelioma menunjukkan sakit dada, dan nafas yang pendek. Radiografi thoraks
menunjukkan pleural efusi, penebalan pada pleura, hemothoraks yang berkurang.

Torakoskopi atau biopsy pleural biasanya dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Sakit
pada dapat diatasi dengan opiate sedangkan pernapasan yang pendek dapat diberikan oksigen.

Efusi Sekunder Pada Embolisasi Pulmonal

Diagnosis terkadang terabaikan pada diferensial diagnosis pasien dengan efusi pleura yang
tidak diketahui penyebabnya. Dispnea merupakan salah satu gejala yang timbul. Cairan
pleural tipe eksudat. Diagnosis ditegakkan dengan spiral CT scan atau angiografi pulmonal.
Terapi pasien dengan efusi pleura sekunder yang disebabkan emboli pulmonal sama dengan
pasien emboli pulmonal. Jika terjadi peningkatan efusi pleura setelah pemberian
antikoagulasi, maka mungkin ada emboli berulang atau komplikasi yang lain seperti
hemotoraks atau infeksi pleural.

Tuberkulosis Pleuritis
Diseluruh dunia, penyebab efusi pleura eksudatif yaitu tuberculosis. Efusi pleura
tuberkulisis biasanya ada hubungannya dengan TB primer dan pikirkan kaitannya dengan
reaksi hipersensitifitas pada protein tuberculosis pada tongga pleura. Pasien dengan pleuritis
tuberkulosa menunjukkan gejala demam, penurunan berat badan, dispnea, atau nyeri dada.
Cairan pleuran tipe eksudat dan terdapat limfosit. Diagnosis ditegakkan dengan adanya
positif TB marker pada cairan pleural (adenosine deaminase > 40U/L, interferon >140
pg/mL, atau positif pada Polymerase Chain Reaction (PCR) pada DNA tuberculosis). Dapat
juga dilakukan pemeriksaan kultur pada cairan pleura, needle biopsy dari pleura atau
torakoskopi, Pengobatan pada TB pleural dan TB pulmonal sama.

Kilotoraks
Kilotoraks terjadi pada saat duktus torasis terganggu dan terjadi akumulasi kilus pada
rongga pleura. Penyebab utama terjadinya kilotoraks yaitu trauma, tapi dapat juga disebabkan
tumor mediastinum. Pasien dengan kilotoraks terdapat dispnea, dan efusi pleura yang luas

dan terlihat pada rontgen paru. Torakosintensis memperlihatkan cairan putih seperti susu, dan
analisis biokimia menunjukkan level trigliserida meningkat sekitar 1,2 mmol/L (110mg/dL).
Pasien dengan kilotoraks dan tidak ada tampak trauma harus dilakukan limfogram dan CT
scan mediastinal untuk mengetahui adanya nodus limfa pada mediastinum.

Hemotoraks
Sewaktu dilakukan torakosintesis menunjukkan adanya cairan seperti darah pada
cairan pleura, hematokrit pada cairan harus dilakukan. Jika hematokrit lebih dari setengah
dibanding pada darah perifer, maka harus dipertimbangkan adanya hemotoraks. Penyebab
paling sering terjadinya hemotoraks yaitu trauma. Selain itu, rupture dari pembuluh darah
atau

tumor.

Pengobatan

hemotoraks

biasanya

menggunakan

tube

thoracostomy.

Pertimbangkan torakoskopi atau torakotomi.

Beragam Penyebab Efusi Pleura

Banyak penyebab terjadinya pleura efusi. Beberapa pola pikir untuk mendiagnosa
suatu penyakit penyebab efusi pleura: jika terdapat peningkatan level amylase pada cairan
pleura, maka dapat dipikirkan ruptur esofagial atau penyakit pankreas. Jika pasien febris,
punya sel PMN predominan pada cairan pleura, dan tidak mempunyai kelainan pada
parenkim paru, maka abses intraabdominal dapat dipikirkan. Tumor ovarium jinak dapat
memproduksi asites dan efusi pleura (Meigs Syndrome). Beberapa obat dapat juga
menyebabkan efusi pleura, biasannya ditandai dengan eusinofilia. Efusi pleura bisa juga
terjadi karena CABG (Coronary Artery Bypass Surgery).

Diferen diagnosis untuk transudat dan eksudat:

Transudat

Eksudat

Congestive heart failure

Neoplastic diseases

Cirrhosis

Infectious diseases

Pulmonary embolization

Pulmonary embolization

Nephrotic syndrome

Gastrointestinal disease

Superior vena cava obstruction

Collagen-vascular diseases

Myxedema

Post-coronary artery bypass surgery

Peritoneal dialysis

Asbestos exposure
Sarcoidosis
Meigs' syndrome
Drug-induced pleural disease
Hemothorax
Pericardial disease
Chylothorax

IV.
Tanda dan Gejala
Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan

cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas.
Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada
pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat,

batuk, banyak riak.

Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan

pleural yang signifikan.

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan
berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus
melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk

permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).

Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas
garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan

mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler
melemah dengan ronki.

V.

Pemeriksaan Penunjang

Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut:

Rontgen dada : Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk
mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

Gambar 1. Efusi pleura bilateral

Tampak terlihat hilangnya sudut kostofrenikus

Gambar 2. Efusi pleura sebelah kiri

Akibat elevasi hemidiafragma

CT scan dada: CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa

menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor

USG dada: USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang

jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

Torakosentesis: Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis
(pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam

rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).

Biopsi : Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan
biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh,
penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

Analisa cairan pleura

Bronkoskopi : Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber
cairan yang terkumpul.

VI.
Penatalaksanaan medis
Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah
penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu.
Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (contoh: gagal jantung kongestif,

pneumonia, sirosis).
Torakosentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan spesimen guna

keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.

Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari atau
minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan
kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang
dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan

untuk mengevaluasi ruang pleura dan pengembangan paru.

Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah
plerektomi, dan terapi diuretik.

Daftar Pustaka

Chesnut M. Pulmonary Disorders In : McPhee SJ, Papadakins MA, Eds.Current Medical

Diagnosis and Treatment 48th Ed. Lange. New york, 2009;
Hage C. Disorders of the Pleura and Mediastinum In :

Fauci, Brandwald, Harrisons

Principles of Internal Medicine 17th Ed. Lange. New york, 2008;