Acute Pulmonary Edema

NEJM
December 2005
Presentation: R2

Clinical Case
Seorang pria 62 tahun datang dengan
riwayat sesak, batuk, dan demam ringan
selama 3 hari ini.
Riwayat CHF
TD 95/55 mmHg, Nadi 110 x/mnt, temp
37.9 C, and SpO2 86 %

Clinical Case
Auskultasi dada rhonchi bilateral
X-ray infiltrat dengan Odema paru dan
pembesaran jantung
Bagaimana seharusnya pasien ini dievaluasi
untuk menentukan penyebab edema paru
akut dan untuk menentukan terapi yang
tepat?

The Clinical Problem

Edema paru kardiogenik (juga disebut
hidrostatik atau hemodinamik edema)
Edema paru noncardiogenic (juga dikenal
sebagai peningkatan permeabilitas edema
paru, acute lung injury, atau sindrom
gangguan pernapasan akut)
Sulit untuk membedakan karena manifestasi
klinis hampir sama

The Clinical Problem

Edema paru kardiogenik
diuretik dan pengurangan afterload
revaskularisasi koroner

Edema paru noncardiogenic

Proteksi ventilasi paru
volume tidal rendah (6 ml per kilogram berat badan
diprediksi)
tekanan plateau nafas kurang dari 30 cm air

sepsis berat
protein diaktifkan C
Hidrokortison dosis rendah

Pertukaran Cairan
mikrovaskuler di Paru
Cairan dan zat terlarut yang disaring dari sirkulasi
ke dalam ruang interstitial alveolar
Tidak masuk ke alveoli karena epitel alveolar
tersusun atas persimpangan sangat rapat
Bergerak secara proksimal ke dalam ruang
peribronchovascular
Sistem limfatik menghilangkan sebagian besar
cairan yang disaring ini dari interstisial dan
mengembalikannya ke sirkulasi sistemik

Pertukaran Cairan
mikrovaskuler di Paru
Peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler
paru
tekanan vena pulmonal tinggi
Meningkatnya tekanan diastolik ventrikel kiri dan
tekanan atrium kiri

Peningkatan tekanan atrium kiri (> 25 mmHg)

Cairan odema menembus epitel paru
Membanjiri alveoli dengan cairan yang rendah
protein

Pertukaran Cairan
mikrovaskuler di Paru
Edema paru noncardiogenic
peningkatan permeabilitas pembuluh darah
paru-paru
mengakibatkan peningkatan aliran cairan dan
protein masuk ke interstitium paru-paru dan
ruang udara

History
Edema interstisial menyebabkan dyspnea
dan takipnea
Alveolar flooding menyebabkan hipoksemia
pada arteri
Batuk dan dahak cairan edema berbuih

History
Edema paru kardiogenik
iskemia dengan atau tanpa infark miokard
eksaserbasi sistolik kronis atau gagal jantung diastolik,
dan disfungsi mitral atau katup aorta
dyspnea nokturnal paroksismal atau ortopnea

Edema paru noncardiogenic

Pneumonia
sepsis
aspirasi isi lambung
trauma utama yang berhubungan dengan pemberian
beberapa transfusi darah

Pemeriksaan Fisik
Cardiogenic pulmonary edema
pallor,
akral dingin,
S3 gallop (menunjukkan gangguan fungsi ventrikel
kiri),
murmur (apabila ada gangguan katup), tanda gagal
jantung kongestif (peningkatan tekanan vena jugularis,
edema perifer, pembesaran hepar)

Noncardiogenic pulmonary edema

Akral hangat

Pemeriksaan Laboratorium
Electrocardiography
Kadar Troponin tinggi
Pengukuran electrolit, osmolaritas serum,
dan toxicology screen
Serum amylase and lipase

Laboratory Testing
BNP dan prekursornya pro BNP dapat digunakan
sebagai rapid test untuk menilai edem paru
kardiogenik pada kondisi gawat darurat.
Kadar BNP plasma berhubungan dengan
pulmonary artery occlusion pressure, left
ventricular end-diastolic pressure dan left
ventricular ejection fraction.

Laboratory Testing
Peningkatan Brain Natriuretic Peptide
(BNP) pada edema paru kardiogenik yang
disebabkan oleh gagal jantung kongestif
(diatas 500 pg)

Chest Radiography

Echocardiography
Langkah awal untuk menilai ventrikel kiri
dan fungsi katup pada pasien dengan
riwayat pemeriksaan, fisik dan laboratorium,
dan rontgen dada tidak menentukan
penyebab edema paru
Kurang sensitif dalam mengidentifikasi
disfungsi diastolik
Tidak menyingkirkan diagnosis edema paru
kardiogenik

Katerisasi Arteri Pulmonal

Menilai tekanan oklusi arteri pulmonal
Dianggap sebagai gold standard menentukan
penyebab edema paru akut
Monitoring tekanan jantung, cardiac output, dan
resistensi pembuluh sistemik
Komplikasi umum meliputi hematoma di lokasi
penyuntikan, pungsi arteri, perdarahan, aritmia,
dan infeksi aliran darah

Pengukuran tekanan vena sentral tidak

boleh dianggap sebagai pengganti yang
valid untuk kateterisasi arteri pulmonalis
Data yang tersedia menunjukkan bahwa sering
ada korelasi yang buruk antara keduanya
hipertensi arteri pulmonal akut maupun kronik
dan ventrikel kanan yang berlebihan
tidak adanya peningkatan tekanan atrium kiri

Stepwise Approach
Pendekatan non-invasif untuk diagnosis pasti
akan mengarah pada kesalahan
pengklasifikasian beberapa pasien
Diperlukan penilaian yang berulang dan
berkelanjutan
memerlukan diagnosis dan pengobatan secara
simultan

10 persen pasien dengan edema paru akut

memiliki beberapa penyebab edema

Guidelines
Saat ini tidak ada panduan yang diterbitkan
antara edema paru kardiogenik dan
noncardiogenic

Kesimpulan dan Rekomendasi

Pengobatan dapat diberikan sedangkan
langkah-langkah diagnostik yang diambil
dimulai dengan anamnesa dan pemeriksaan
fisik
elektrokardiogram
pengukuran plasma BNP
rontgen dada
ekokardiogram transthoracic
kateter arteri pulmonalis

Thanks for your attention