Adicipta Mustike FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA A. DATA PERGURUAN TINGGL NAMA PERGURUAN TINGGI PROGRAM si s| FAKULTAS JURUSAN NIM B. DATA MAHASISWA, 1. Nama Lengkap Pasfoto (4 X 6) peek Se a Scien eeree et ‘Tempat & tanggal lit Jens Ketan sige t wants] —] sans 2 yee] Menta —] Agama 6, Alamat saat ini Nomor Tekpon ea Handphone 7. Alamat tetap Nome Tekepon aoe Handphone : . DATA PENDIDIKAN 1, SLTASMU/Sederajat ‘Nama Sekolah Kota Turusan Tahun Kelulusan 2. Universitas/Akademi/Politeknik/Sekolah Tinggi + Diterima tahun ~ Jumilah Kredit = Saat ini semester ke : = Yang harus diambil + Indeks Prestasi Kumulatif = ~ Yang sudah diambil D. KEGIATAN MAHASISWA (ORGANISASVKEPANITIAAN) DI DALAM KAMPUS. No. Nama Kegiatan ‘Waktu Kegiatan i z 3. E. KEGIATAN MAHASISWA (ORGANISASI/KEPANITIAAN) DI LUAR KAMPUS. No. Nama Kegiatan ‘Waktu Kegiatan Jabatan dalam Kegiatan 3F, PRESTASUPENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH No. Jenis Penghargaan Tahun Wilayah/Tingkat G. DATA KELUARGA AYAH 1BU 1. Nama Lengkap 2. ‘Tempat dan tangga! lahir 3. Agama fa, Akumat Telp. (kode area, nomor telepon) Pekerjaan Tetap Penghasilan rata-rata dalam 3 bulan terakhi (6. Pekerjaan Sambilan Penghasilanrata-rata dalam 3 bulan terakhir Rp. 7. Savdara Kandng Nama Usia Alumat Kawiv Tidak Kawin ‘Sekolah’Bekerja (cnumkan nama skolh tempat ei) H, DATA BEASISWA YANG PERNAH DIAJ JUKAN DAN/ATAU DITERIMA, Jenis Beasiswa ‘Mengajukan Permohonan ‘Menerima Beasiswa 1 ail ail 8 kai ail b. kal all LAMPIRAN-LAMPIRAN Forma ini tars ditampirkan dengan fotokopi ‘Swat keterangan penghasilan orang tus dan/atau Surat keterangan dari Kelurahan Surat keterangan dari Perguruan Tinggi Organisasi mengenai kegiatan di dalam/har Kampus Surat Pengharyaan dari Perguruan Tingg/Lembaga yang memberikan Surat keterangan dari Pembantu Rektor/Direktur bidang kemahasiswaan yang menyatakan babwa tidak sedang menerima beasiswa dari YayasanPerusabaanLembaga/Instansi lain IPK dan SKS yang telah ditempuh yang dilegalsir oleh Pinpinan Fakulas. Saya menyatakan bahwa semua data/keterangan/lampiran tersebut saya buat dengan sebenarmya dan dapat dpertanggungjawabkan. Apabila di kemudian hari dketahui bahwa data/keterangan lampiran tersebut tidak benar ‘maka saya bersedia menerina sanksi penghentian beasiswa, Mengetabui, Pembantu Rektor/Direktur Bidang Kemahasiswaan 20. * penohon,