BAB I

LAPORAN KASUS
1.1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. S

Umur

: 66 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat

: Kemplang P.Asri

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Tanggal MRS : 8 April 2014

1.2. Keluhan Utama : Sesak
1.3. Anamnesa ( Auto-anamnesa )
1.3.1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak 2 bulan
yang lalu, dan memberat 2 hari Sebelum masuk rumah sakit. Sesaknya
dirasakan kadang berbunyi ngik-ngik, kumat-kumatan terutama saat
batuk, dan tidak terpengaruh waktu, dan dirasakan memberat jika
digunakan berjalan dekat misal ke kamar mandi. Pasien juga mengeluhkan
tidak bisa tidur karena sesak. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak
bersamaan dengan sesaknya, batuk dirasakan berdahak berwarna kuning
kental dan agak susah dikeluarkan selama 2 bulan terakhir. Terkadang
pasien merasakan nyeri pada dada namun tidak menjalar dan jika sedang
sesak untuk mengurangi rasa sesaknya, pasien biasanya duduk. Pasien
juga mengeluhkan panas badan, panas dirasakan sumer-sumer sejak
kurang lebih 2 hari terakhir. Pasien juga mengeluh bengkak pada kaki
sejak 2 minggu yang lalu, dan pasien mengeluhkan badan terasa sakit
semuanya. Pasien tidak pernah mengeluarkan dahak yang bercampur
darah. Riwayat keringat dingin malam hari tidak pernah. Riwayat

penurunan berat badan tidak ada. Nafsu makan pasien juga tidak berubah.
Tidak ada perubahan pada BAK ataupun BAB.
Pasien juga memiliki riwayat merokok 2-3 pak per hari saat muda dan
berhenti saat pasien merasakan sesak pertama kali pada tahun 2005.
1.3.2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien post MRS di Rumah sakit Jombang dengan keluhan yang
sama, selama 5 hari dan karena dirasa tidak ada perubahan, pasien dibawa
ke RSUD Pare.
Kurang lebih 3 tahun yang lalu pasien pernah MRS di RSU
jombang dengan keluhan yang sama.
1.3.3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang
dikeluhkan keluarga pasien. Dan tidak keluarga yang menderita batuk
lama.
1.3.4. Riwayat pengobatan
Riwayat pengobatan selama 6 bulan atau OAT (-)
1.4. Pemeriksaan Fisik
Vital sign :

Tensi
Suhu
Nadi
RR

: 140/90 mmHg
: 38,5o C
: 108 x / menit
: 32 x / menit

Kepala :

a/i/c/d : -/-/-/+
Pernapasan cuping hidung (-)

PKGB : (-)
JVP
: +0 cm H2O
Otot bantu pernapasan : (+)
Deviasi Trachea
: (-)

Leher :

Thorax :

1. Pulmo
Inspeksi
Bentuk : normal

Palpasi
Nyeri tekan (-)

Retraksi fossa

Fremitus Raba :

jugularis (+)

Normal/Normal
Normal/Normal
Normal/Normal
Fremitus Vokal :

Gerakan dada :
simetris

Perkusi
Sonor / Sonor
Sonor / Sonor
Sonor / Sonor

Auskultasi
Suara nafas :
Vesikuler/Vesikuler
Vesikuler/Vesikuler
Vesikuler/Vesikuler
Rhonki :
+/+
+/+
+/+
Wheezing :
+/+
+/+
+/+

Normal/Normal
Normal/Normal
Normal/Normal

Intercostalis
Space : Melebar
2. Cor
Inspeksi
Ictus Cordis :
Invisible

Palpasi
Kuat angkat : (-)

Perkusi
Batas jantung :

Auskultasi
Suara jantung : s1

normal

s2 tunggal
Murmur : (-)
Gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi
Flat

Palpasi
Turgor : baik

Perkusi
Meteorismus (-)

Auskultasi
Bising usus : (+)
normal

Ekstremitas

:
Odem
+/+

1.5. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

Foto Thorax

Akral
Hangat

Motorik
5/5
5/5

Sensorik
5/5
5/5

Faal Paru

EKG

1.6. Problem list

a. Laki-laki usia 66 th
b. Sesak memberat 2 hari terakhir
c. Sesak kumat-kumatan dan kumat terutama saat batuk
d. Batuk berdahak kuning kental
e. Badan sumer 2 hari terakhir
f. Riwayat merokok (+) sebelum sesak
g. Kaki bengkak
h. Rhonki (+) pada semua lapang paru dextra et sinistra
i. Wheezing (+) pada semua lapang paru dextra et sinistra
j. Pitting odim (+) ekstremitas bawah
1.7. Diagnosa
1.7.1. Diagnosa Kerja

: Penyakit Paru Obsruktif Kronik

1.7.2. Diagnosa Banding :

-

Bronkitis Kronis
TBC
Asma

1.7.3. Diagnosa Akhir

: PPOK eksaserbasi akut

1.8. Planning
1.8.1. Planning Diagnosa
-

Foto Thorax PA

Darah Lengkap

LED

Sputum BTA

EKG

1.8.2. Planning Terapi

Non Medikamentosa
1. Edukasi pasien tentang penyakitnya.
2. Diet TKTP

3. Istirahat Cukup
Medikamentosa
O2 nasal 2 lpm
Maintenance cairan: Infus RL 14 tpm
Mencegah infeksi sekunder : Ceftriaxon 3x1
Aminophylin drip 1 ampul / flas/hari
Methylprednisolon 3 x 1gr
Nebul combifent 3x1